Asiakasvastaava/TTO Päijät-Häme

Luotu 28.05.2021
Asiakasvastaava/TTO Päijät-Häme

Alustava idea

Käytännön toiminta on on moniammatillista ja asiakkaiden palvelujen yhteensovittavaa toimintaa, jossa keskeisenä elementtinä on vastuutyöntekijä toiminta. Asiakasvastaavan rooli palvelupolulla on selkeä. Vastuutyöntekijä voi olla esim. sosiaalihuoltolain mukainen asiakkaan omatyöntekijä, työhönvalmentaja, terveydenhuollon edustaja tai muu ammattilainen, jonka asiantuntijuus on palvelujen toteutumisen ja asiakkaan tuen tarpeiden näkökulmasta keskeinen.

Kohderyhmä

Toimintamallin kuvaus

Ratkaistava ongelma tai haaste

Hanke on kehittämässä ja juurruttamassa Päijät-Hämeeseen työkyvyn tuen/työkyvyn arvioinnin monialaista, maakunnallista toimintamallia, johon liittyy keskeisesti vastuutyöntekijämalli ja sen kehittäminen. Toimintamallissa asiakkaan työkyvyn tuen palvelupolusta vastaa nimetty työntekijä tai työntekijäpari koko työkyvyn tuen palvelukokonaisuuden asiakkuuden päättymiseen asti. Asiakasvastaavana/vastuutyöntekijänä toimii henkilö, jonka asiantuntijuus on palvelujen toteutumisen ja asiakkaan tuen tarpeen kannalta keskeinen.  Eri organisaatioiden edustajat voivat toimia myös tiiminä yhdessä asiakkaan kanssa asioiden edistämiseksi (toiminta työparina tai vastuutyöntekijöiden verkosto). Palvelupolku rakennetaan yhdessä asiakkaan kanssa ja siinä kuvataan asiakasvastaavan rooli.

Päijät-Hämeessä on paljon sote-alan toimijoita ja ne ovat hajautuneet. Työkyvyn tukeen liittyvät palvelut ovat tällä hetkellä usein sattumanvaraisia ja henkilöityneitä (vrt. pienet paikkakunnat). Maakunnassa ei ole yhtenäistä työkyvyn tuen toimintamallia, eikä myöskään asiakasvastaavamallia tähän liittyen.

Alueellamme on vastuutyöntekijä -mallia eri sektoreilla. Sosiaalipalveluissa on omatyöntekijä, joka toimii asiakkaan työntekijänä koko sosiaalipalveluiden asiakkuuden ajan. Työllisyyden kuntakokeilussa on myös omavalmentaja -malli. Tulevaisuuden sotekeskus-hanke kehittää ja juurruttaa terveydenhuollon puolelle sote -keskuksiin vastuutyöntekijä -mallia: potilaalla olisi oma vastuutyöntekijä, etenkin jos kyseessä on monipalveluasiakas. Työkykyhanke tekeekin tiivistä yhteistyötä TulSoTe -hankkeen kanssa.

 

Kehittämistarve eri näkökulmista

Poliittiset päätökset ohjaavat yhteiskuntaa. Hallitus on sitoutunut työllisyyden nostoon. Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä on tulevan sote-rakenteen mukainen, lähes koko maakunnan sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäjä. Sen sisäisiä prosesseja ja osaamista työkykyä tukevien toimenpiteiden tarpeen tunnistamiseksi sekä tuen ja jatkopolkujen saumattomaksi järjestämiseksi yhdessä asiakkaiden ja muiden toimijoiden kanssa pitää kuitenkin vahvistaa. Epävarmassa työmarkkinatilanteessa työttömien ja osatyökykyisten työkyvyn tuki on erityisen tärkeää. Ihmisen työelämäosallisuutta pitää vahvistaa ja syrjäytymistä ehkäistä. Lisäksi tulee muistaa, että asiakaslähtöiset palvelut mahdollistavat laadukkaammat ja kustannustehokkaammat palvelut.

Työ- ja toimintakyvyn arviointi ja tukeminen on moniammatillista ja -alaista työtä. Asiakkaalla on monesti useita ongelmia tai haasteita. Moniammatillinen tiimi pystyy paremmin vastaamaan näihin haasteisiin ja löytämään niihin ratkaisut yhdessä asiakkaan kanssa. On tärkeää, että ammattilaisten vastuut, tehtävät ja roolit ovat selvillä ja vältetään päällekkäisen työn tekemiseltä. Tämä takaa asioiden sujumisen ja palvelun laadun. Se helpottaa työntekoa sekä säästää aikaa ja rahaa.

Työkyvyn tuen palvelun/tiimin palvelun löytäminen palvelujärjestelmästä sekä asiakkaaksi pääsemisen tulee olla helppoa. Asiakas voi ohjautua tiimiin eri tahojen kautta tai hänellä pitää voida olla mahdollisuus hakeutua siihen itse. Asiakkaan työ- ja toimintakyvyn arviointi on osa työkyvyn tukea sekä asiakkaan työllistymispolkua, jonka johdosta tarvitaankin vahvaa yhteistyötä katkeamattoman palvelupolun varmistamiseksi. On tärkeää, että asiakas pääsee tarvitsemaansa palveluun tai saa tarvittava tuen, jotta työllistyminen tulevaisuudessa voisi tulla mahdolliseksi.

Työkyvyn tuen toimintamallin sekä osaamisen (tunnistaminen, suunnittelu, toteutus ja arviointi) juurruttaminen peruspalveluihin on merkittävä muutos niin ammattilaisten kuin asiakkaankin näkökulmasta. Tulevaisuuden sote -keskukset ovat moniammatillisia, tiimiajatteluun perustuvia keskuksia, jossa työskentelevät ne ammattilaiset, jota ovat keskeisessä roolissa myös työkyvyn tuen mallin näkökulmasta. Näin ollen tarvittavat palvelut ovat saatavilla tulevaisuudessa juuri peruspalveluissa, sote -keskuksissa. Työllisyyttä hoitavat tahot, Kela ja muut keskeiset, ei sote -keskuksissa työskentelevät tahot, voidaan linkittää toimintamalliin ja työkyvyn tuen palvelukokonaisuuteen jo hanke aikana.

Peruspalveluissa, esim. terveydenhuollossa, tulee lisätä etuuksien ja lakien osaamista, mm.  niiden vaikutusta asiakkaan kokonaistilanteeseen ja palvelupolkuihin.

Asiakasvastaavamalli tulee kehittää osaksi työkyvyn tuen palvelua. Siinä asiakas saa itselleen vastuutyöntekijän, joka kulkee asiakkaan kanssa palvelupolkua, varmistaa asiakkaan tarvitsemien palveluiden saatavuuden ja toteutumisen. Vastuutyöntekijä voi olla esim. terveydenhuollon, sosiaalipalveluiden, Kuntakokeilun tai TE -palveluiden ammattilainen. Vastuutyöntekijä pyritään nimeämään asiakastarvelähtöisesti. Tavoitteena on, että vastuutyöntekijän tukena on moniammatillinen työkyvyn tuen/arvioinnin tiimi/työntekijät.

Organisaation näkökulmasta on kustannustehokkaampaa järjestää palvelut peruspalveluissa verrattuna erikoissairaanhoitoon. Ammattilaisten työkyvyn tukeen liittyvän osaamisen lisääntyminen, toimintamalliin perustuvan, moniammatillisen yhteistyön tiivistäminen sekä päällekkäisen työn vähentyminen ovat merkittäviä myös organisaation näkökulmasta.

Työttömän asiakkaan palveluun pääseminen helpottuu, kun ammattilaiset tunnistavat työkyvyn tuen tarpeen heti asiakkaan hakeutuessa peruspalveluiden piiriin. Ammattilaisilla on tiedossa asiakkaan tarpeet huomioiva, moniammatillinen työkyvyn tuen toimintamalli; tieto, miten toimia ja kenen kanssa. Pidemmällä aikavälillä asiakkaan työllistymisen mahdollisuudet parantuvat, koska asiakkaan työ- ja toimintakyvyn haasteet ja mahdollisuudet on kartoitettu kokonaisvaltaisesti ja moniammatillisesti. Lisäksi asiakas on saanut tarvitsevansa tuen ja ohjauksen koko asiakkuuden/prosessin ajan.

 

 

Tavoitellut muutokset ja vaikutukset

Yksinkertaisimmillaan tavoiteltu muutos on luoda työkyvyn tuen toimintamalli/palvelupolku Päijät-Hämeen alueelle, jossa asiakkaalla on selkeä asiakasvastaava. Malli/polku toimisi peruspalveluissa, osana sote-keskusta.

Asiakasvastaava malli on osa työkyvyn tuen palvelukokonaisuutta ja työkyvyn tuen tiimimallia. Asiakas saa oikea-aikaista ja asiantuntevaa apua ja tukea työkykynsä ylläpitämiseen ja/tai sen palauttamiseen sekä mahdollisuuksia osittaisen työkykynsä käyttämiseen ja työelämäosallisuuteen. Palvelu on asiakkaan tarpeista lähtevää ja hänen voimavaransa huomioivaa. Tavoitteena on, että asiakkaan oma rooli työ- ja toimintakykynsä asiantuntijana ja ylläpitäjänä vahvistuu.

Asiakkaan työkyvyn tuen prosessista vastaa ja sitä koordinoi asiakkaan kanssa nimetty työntekijä tai työntekijät.  Asiakasvastaava voi olla esimerkiksi sosiaalihuoltolain mukainen asiakkaan omatyöntekijä, työhönvalmentaja, terveydenhuollon edustaja tai muu ammattilainen, jonka asiantuntijuus on palvelujen toteutumisen ja asiakkaan tuen tarpeiden näkökulmasta keskeinen. Eri organisaatioiden edustajat voivat toimia myös tiiminä yhdessä asiakkaan kanssa asioiden edistämiseksi (toiminta työparina tai vastuutyöntekijöiden verkosto). Asiakasvastaavalla on tarvittaessa käytössään työkyvyn tuen tiimin tuki ja osaaminen.

 

 

 

Tavoitteiden saavuttaminen

Työkyvyn tuki ja arviointi muodostuvat monen eri palvelun kokonaisuudesta. Asiakkaan näkökulmasta niihin voi liittyä useamman palvelupolun kulkeminen. Näin ollen on ensisijaisen tärkeää, että asiakkaalle on tarjolla ohjausta, tukea ja neuvontaa asiakastarvelähtöisesti koko palvelukokonaisuuden ajan. Tavoitteena on hyödyntää ja mahdollisesti yhdistää jo olemassa olevia vastuutyöntekijöitä (esim. omatyöntekijä, omavalmentaja). Rakenteita on olemassa, ja tavoitteena on hyödyntää jo olemassa olevia. 

Padasjoen työkykytiimi- pilotissa on mietitty vastuutyöntekijä, joka kulkee asiakkaan kanssa koko työkyvyn arviointi -prosessin. Vastuutyöntekijänä toimii ns. lähettävä taho, eli se työntekijä, joka asiakkaan kanssa tekee päätöksen lähettää asiakkaan asia moniammatillisen työkyky-tiimin käsiteltäväksi. Prosessissa on huomioitu sosiaalipalveluiden asiakkuus ja omatyöntekijyys: jos asiakkaalla on asiakkuus ja omatyöntekijä sosiaalipalveluissa, omatyöntekijä osallistuu asiakkaan kanssa työkyky -tiimin tapaamiseen. Padasjoki ei kuulu Työllisyyden kuntakokeiluun, joten asiakkaalla ei ole omavalmentajaa. Asiakkaalla on kuitenkin TE-palveluiden asiantuntija ja palvelut käytettävissään.

Vastuutyöntekijän tukena on koko prosessin ajan työkyky -tiimi. Vastuutyöntekijällä on mahdollisuus konsultoida tiimiä. Tarvittaessa asiakkaan asia voidaan ottaa uudelleen käsittelyyn, jos esim. jatkosuunnitelma ei etene/toteudu.

Hollolan kuntakokeilun kanssa tehtävässä palvelupolkutyöskentelyssä vastuutyöntekijä on keskiössä. Valmiissa palvelukokonaisuudessa tulee olla selkeästi määritelty eri toimijoiden roolit ja vastuut, mm.  asiakasvastaava. Palvelupolkutyöskentelyssä tulee myös pohtia, milloin työkyvyn tuen asiakkuus alkaa ja päättyy.  

Viestintä on yksi osa toteuttamissuunnitelmaa. Sen avulla ammattilaisten tietoisuutta lisätään ja heitä saadaan mukaan. Hanke on laatinut viestintäsuunnitelman. Viestintään panostaminen nousi esiin LAB ammattikorkeakoulun ensimmäisessä kyselyssä, joka meni myös verkostoille.

Seuranta ja arviointi

Padasjoen pilotissa tehdään asiakaskysely, jossa kartoitetaan työkyky -tiimin asiakkaiden kokemuksia palvelusta: miten he kokivat palvelun, saivatko he tarvitsemansa avun jne. Pilotille on myös asiakasmäärätavoite, joka pystytään mittaamaan pilottiajan jälkeen. Padasjoen kunta osatoteuttajana on asettanut myös määrällisen tavoitteen liittyen työttömiin työhakijoihin, joista kunta joutuu maksamaan ns. sakkomaksua.

LAB - ammattikorkeakoulu tekee sisäistä hankearviointia, prosessiarviointia.  Sitä toteutetaan mm. hanketyöntekijöiden työpajoissa, erilaisin kyselyin hanketyöntekijöille sekä sidosryhmille.

THL tekee puolestaan rekisteritutkimusta, johon liittyy mm. Työkyky -tiimin asiakkaiden haastattelut/kyselyt. Lisäksi THL toteuttaa toimenpidekokonaisuuksien toimeenpanon ja tulosten arviointia, mm. työntekijöiden, asiakkaiden sekä yhteistyöverkostojen kyselyt ja haastattelut.

Kykyviisari on tarkoitus ottaa alueellisesti käyttöön huomioiden asiakastarve sekä -hyöty. Tällä hetkellä Padasjoen työpajalla käytetään Kykyviisaria asiakastyössä. Lisäksi kuntakokeilu käyttää Kykyviisaria.

Hanketyöntekijät toteuttavat itsearviointia. Tiimi käy jatkuvaa reflektointia toiminnan ja hankkeen tavoitteiden välillä. Säännöllinen hankeraportointi toimii myös hyvänä sisäisenä arvioinnin välineenä.

Hankkeiden välisissä tapaamisissa toteutuu vertaisarvioinnin elementtejä.

 

Ratkaisun keskeinen sisältö

Asiakasvastuumalli on hankkeen kehittämistyön pohjalta kuvattu niin, että:

- Asiakkaalla on vastuutyöntekijä asiakkuuden päättymiseen saakka. Vastuutyöntekijä voi vaihtua asiakkaan tilanteen/tarpeen muututtua sen mukaan, missä asiakkaan palveluiden pääpaino on. ​

-Sote-tiimi (Sote-keskus); omatyöntekijä (sosiaalihuolto); TE-asiantuntija (työ- ja elinkeinopalvelut) tai Kuntakokeilun omatyöntekijä​

-Vastuutyöntekijä on asiantuntija, joka vastaa asiakaskohtaisten palvelujen järjestämisestä ja seurannasta ja joka huolehtii siitä, että asetetut tavoitteet palvelussa saavutetaan ja asiakkaan palvelukokonaisuudet toteutuvat yhteensovitetusti. 

Työkykykoordinaattorin tehtävänä on puolestaan koordinoida työkyvyn tuen asiakaspolkua ja verkoston toimintaa, varmistaa kokonaisuuden eteneminen suunnitellusti ja  koota mm. asiakkaan tarpeista lähtevä moniammatillinen asiantuntijaryhmä prosessia ja verkostotyön sujuvuutta tukemaan. 

Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä (Phhyky/Päijät-Sote) tuottaa perustason sosiaali- ja terveyspalvelut maakunnan 10 kunnalle sekä erityistason palvelut 12 kunnalle. Heinola ja Sysmä tuottavat omat perustason sote-palvelunsa itse. Päijät-Soten Myrskylä ja Pukkila ovat osa Uudenmaan maakuntaa ja siten kuuluvat Uudenmaan Työ- ja elinkeinopalveluiden piiriin. Päijät-Hämeen väkiluku on 200 629 (2019) ja työttömien määrä on 13 690 (6/21).

Työikäisen väestön rakenteellinen työttömyys ja nuorisotyöttömyys ovat keskimääräistä korkeammalla tasolla. Tarkasteltaessa työttömien osuutta työvoimasta, Päijät-Häme sijoittuu maakuntien välisessä vertailussa kahden suurimman prosenttiosuuden joukkoon. Vaikka työttömyys on viime vuosina kääntynyt laskuun, vaatii Päijät-Hämeen tilanne yhä palvelujen kehittämistä ja toimialat ylittävää yhteistyötä työllistymisen edistämiseksi. Rakennetyöttömyyden aste, eli vaikeasti työllistyvien osuus, on Päijät-Hämeessä maakunnista toiseksi korkein. Vaikeasti työllistyvät ovat työikäisiä, joilla on vaikeuksia työllistyä avoimilla työmarkkinoilla, jonka seurauksena he liikkuvat työttömyyden, työvoimapoliittisten palveluiden ja lyhyiden työsuhteiden välillä.

Myös nuorisotyöttömyys sekä syrjäytymisriskissä olevien 18-24 vuotiaiden nuorten osuus on keskimääräistä korkeammalla tasolla. Ikä, osatyökykyisyys, terveydelliset ja psykososiaaliset ongelmat luovat haasteita työllistymiselle. Lisäksi elinkeinorakenteen muutos ja työelämän vaativuus ovat vaikeuttaneet osaamista vastaavien työpaikkojen löytymistä (alhainen koulutusaste ja mielenterveys- ja päihdeongelmat haasteita).

Lisäksi Päijät-Hämeen alueen väestö ikääntyy ja vähenee. Väestöllinen huoltosuhde onkin keskimääräistä korkeampi. On ennustettu, että 65-vuotiaiden osuus väestöstä tulee olemaan maan 6. suurin vuonna 2030, ja 0-17-vuotiaiden osuus pienempi kuin maassa keskimäärin.

Syksyn 2019 THL:n asiantuntija-arvion mukaan Päijät-Hämeen tunnusluvut kertovat alueen väestön suuresta palvelun tarpeesta ja antavat merkkejä ylisukupolvisesta huono-osaisuudesta. Alueen ennaltaehkäiseviä perustason palveluita on vahvistettava ja monialaisen varhaisen tuen toimia kehitettävä.

 

Asiakkaiden osallistuminen

Hankkeen ensisijainen kohderyhmä on sote-ammattilaiset. Hankkeen tavoitteena on osaamisen lisääminen ja vahvistaminen työ- ja toimintakykyyn liittyvissä asioissa.  Tätä varten heidän tietojaan on kartoitettu mm. aikaisempien hankkeiden tulosten pohjalta sekä kuultu kentän ajatuksia ja mielipiteitä.  Sote-ammattilaiset otetaan mukaan kehittämistyöhön, esim. pilotteja suunnitellaan, toteutetaan ja arvioidaan yhdessä ammattilaisten kanssa. Tämä on ensisijaisen tärkeää osallistamisen ja sitouttamisen näkökulmasta. Ilman asiakkaiden, sote-ammattilaisten osallisuutta, hankkeen tavoitteiden juurruttaminen on haastavaa, jopa mahdotonta.

Hanke on järjestänyt sote-ammattilaisten kanssa yhteisiä työpajoja, jossa palvelumuotoilun keinoin on haettu yhteistä ymmärrystä liittyen työkyvyn tukeen ja siihen liittyviin ydinkäsitteisiin. Yhteisen työskentelyn tuloksena on syntynyt työkyvyn tuen aurinko, joka kulkee kehittämistyössä mukana koko hankeajan. Työpajatyöskentely jatkuu edelleen.

Vallitsevasta koronatilanteesta johtuen (työn kuormittavuus) hankkeella on ollut haasteita saada perusterveydenhuollon henkilöstöä mukaan kehittämisyhteistyöhön. Elokuussa alkaneen terveydenhuollon henkilöstölle suunnatun KuumaLinjan avulla yhteistyöavauksia on saatu myös sinne. Hankkeen osa-aikainen lääkäri on keskeisessä roolissa yhteistyön kehittämisessä.

Hankkeen toissijainen kohderyhmä on työttömät työnhakijat, joiden työ- ja toimintakyky on alentunut. Asiakasosallisuuden näkökulmaa hankkeen kehittämiseen tuo kehittäjäasiakas ja palvelumuotoilija. Esimerkiksi työkykytiimi -pilotissa asiakkaan on itse mahdollista osallistua moniammatillisen tiimin tapaamiseen. Asiakasta myös motivoidaan osallistumaan. Työkyky- tiimin asiakkaille on tarkoitus tehdä asiakaskysely ja Kykyviisari.

Hanke on tavannut ja sopinut yhteistyöstä Päijät-Hämeen Hyvinvointiyhtymän työikäisten palveluiden asiakasraatien vetäjien kanssa. Raateja tullaan hyödyntämään hankkeen aikana, esim. pyytämällä kommentteja asiakkaan näkökulmasta. Yhteistyö tarkentuu hankkeen edetessä.

 

Kokeilun tulokset ja välittömät vaikutukset

Asiakkaan vastuuhenkilön nimeäminen ja käytännön toiminnan epäselvyydet puhuttivat hankkeen aikana toistuvasti, etenkin työkykykoordinaattorilta odotetun vastuunkannon osalta. Asiakasmäärät ja työntekijöiden resurssit haastavat usein vastuutyöntekijän asiakkaalle löytymistä olemassa olevista palveluista. Kuitenkin asiakasmäärät huomioiden työkykykoordinaattori -palvelupilotissa ei voitu vastata toiveeseen työkykykoordinaattorista työkyvyn tuen asiakasprosessien vastaavana. Asiakasvastaavan määrittymistä asiakaskohtaisesti, asiakkaan tarpeista lähteviksi, on hankkeessa pyritty tukemaan toimijoiden roolien kuvauksilla sekä palvelupolku- ja asiakascase-esimerkeillä.  Asiakasvastuumalli on hankkeen kehittämistyön pohjalta kuvattu niin, että:

- Asiakkaalla on vastuutyöntekijä asiakkuuden päättymiseen saakka. Vastuutyöntekijä voi vaihtua asiakkaan tilanteen/tarpeen muututtua sen mukaan, missä asiakkaan palveluiden pääpaino on. ​

-Sote-tiimi (Sote-keskus); omatyöntekijä (sosiaalihuolto); TE-asiantuntija (työ- ja elinkeinopalvelut) tai Kuntakokeilun omatyöntekijä​

-Vastuutyöntekijä on asiantuntija, joka vastaa asiakaskohtaisten palvelujen järjestämisestä ja seurannasta ja joka huolehtii siitä, että asetetut tavoitteet palvelussa saavutetaan ja asiakkaan palvelukokonaisuudet toteutuvat yhteensovitetusti. 

Työkykykoordinaattorin tehtävänä on puolestaan koordinoida työkyvyn tuen asiakaspolkua ja verkoston toimintaa, varmistaa kokonaisuuden eteneminen suunnitellusti ja  koota mm. asiakkaan tarpeista lähtevä moniammatillinen asiantuntijaryhmä prosessia ja verkostotyön sujuvuutta tukemaan. 

Taustatiedot

Toimintaympäristö
Päijät-Häme
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)