POSOTE20: MOTI-tiimi / Monialainen tiimityö sosiaali- ja terveyspalveluissa

Luotu 03.05.2021
POSOTE20: MOTI-tiimi / Monialainen tiimityö sosiaali- ja terveyspalveluissa
POSOTE20: MOTI-tiimi / Monialainen tiimityö sosiaali- ja terveyspalveluissa

Tiivistelmä

Monialainen tiimi (moti-tiimi) on verkostomainen asiantuntijajoukko, joka on koolle kutsuttavissa asiakkaan tarpeen mukaisesti. Moti- tiimiin nimettyinä asiantuntijoina toimii asiantuntijoita aikuissosiaalityöstä, ikääntyneiden asiakasohjausyksiköstä, kotihoidosta, mielenterveys- ja päihdetyöstä, terveyspalveluista sekä vammaispalveluista. Kaikilla moti- tiimin asiantuntijoilla on säännöllisin väliajoin kalenteroitu yhteinen tiimiaika.

Tiimin työskentely käynnistyy, kun työntekijä tunnistaa tarpeen monialaiselle yhteistyölle ja ottaa puheeksi asiakkaan kanssa moti- tiimin koolle kutsumisen mahdollisuuden. Asiakkaan suostumuksella moti- tiimin verkostomaisesta asiantuntijajoukosta voidaan kutsua asiakkaan tilanteen kannalta tarvittavaa osaamista tiimin kokoontumiseen. Asiakas allekirjoittaa kirjallisen suostumuksen, minkä jälkeen moti-tiimi voi kokoontua. Asiakkaan on tärkeää osallistua moti- tiimiin, jotta asiakas on osallinen oman tilanteensa arviointiin, palvelujensa ja hoitonsa suunnitteluun, toteutukseen ja seurantaan.  

Hoito ja palvelu toteutetaan yhteisymmärryksessä asiakkaan arvoja ja kulttuuritaustaa kunnioittaen. Monialaista työskentelyä voidaan hyödyntää yhteisen palvelutarpeen arvioinnin, hoito- ja palvelusuunnitelman tai asiakassuunnitelman laadinnassa. Yhteinen suunnitelma selkeyttää työnjakoa, suunnitelman seurantaa ja vastuuta.  

Moti-tiimin avulla edistetään asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaista ohjausta avun piiriin, tunnistetaan yhteistyön tarpeita sekä arvioidaan asiakkaan tilannetta yhteistyössä. Lisäksi määritellään ammattilaisten yhteistyönä asiakkaan tilanteeseen, sairauteen, ongelmaan tai muuhun asiakokonaisuuteen liittyvä organisaatiorajat ylittävä palveluprosessia.  

 

Moti- tiimille on määritelty 3 periaatetta 

1)Asiakkaan sujuva palvelupolku

2)Nimetty vastuutyöntekijä, jolla on olennainen tieto asiakkaan kokonaistilanteesta

3)Saumaton yhteistyö ammattilaisten välillä 

 

Kohderyhmä

Ammattilaiset
Paljon palveluita tarvitsevat

Arviointi

Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.

PoSoTe20: Monialainen tiimi - Verkostomainen asiantuntijajoukko tukenasi
MOTI tiimin asiakasesite

Toimintamallin kuvaus

Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa

Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ammattilaiset tekevät usein paljon päällekkäistä työtä monialaisia palveluja tarvitsevan asiakkaan asioissa ja asiakkaalle sote-palvelujen kenttä näyttäytyy hajanaisena ja vaikeasti hahmotettavana. Moti- tiimin toiminnan tavoitteena on tiivistää sosiaali- ja terveydenhuollon, työllisyyspalvelujen, Kelan, te-palvelujen ja kolmannen sektorin yhteistyötä, jotta monialaisia palveluja tarvitsevien asiakkaiden palvelut ovat paremmin yhteen sovitettuja kokonaisuuksia. 

Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet

Moti-tiimimallin yhteiskehittämisen prosessi on toteutettu Varkauden kaupungin Hyvinvointikeskus Aallossa vuoden 2021 aikana. Suurin osa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista toimii Hyvinvointikeskuksessa, joten Varkaudessa palvelut ovat asiakkaiden saatavilla yhdestä toimipisteestä. 

 

Joroisissa ja Leppävirralla moti-tiimin yhteiskehittäminen käynnistyi kevään ja syksyn 2022 aikana. 

 

Kevään ja kesän 2022 aikana moti-tiimin kehittämiseen ja toiminnan laajentamiseen kytkeytyi asiakaskoordinaattoreiden työskentely, ks. Innokylästä POSOTE 20: Asiakaskoordinaattori sosiaali- ja terveyspalveluissa. 

1.6.-31.12.2023 välisenä aikana kokeiltiin lisäksi sosiaaliohjausta hyvinvointikeskus Aallossa. Toimintamallikuvaus löytyy Innokylästä, ks. Sosiaaliohjaus terveysasemalla. POSOTE20: Sosiaaliohjaus terveysasemalla | Innokylä (innokyla.fi)

 

 

Kehitystyön lähtökohtana on asiakaslähtöisyys, sujuvien palvelukokonaisuuksien rakentaminen sekä  sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön tiivistäminen. Monialaisia palveluja tarvitseva asiakas on jäänyt usein yksin selviämään palveluverkostossa. Asiakkaalta on vaadittu aktiivisuutta ja jaksamista selvittää, mihin palveluihin hän voisi olla oikeutettu ja millaiset palvelut häntä auttaisivat eteenpäin. 

 

 

Kohderyhmänä on monialaisia palveluita tarvitsevat asiakkaat, joilla on useiden eri palvelujen tarvetta.

Yhteiskehittämisen prosessissa kokemusasiantuntijat sekä järjestöjen edustajat toivat vahvasti asiakkaan näkökulmaa esiin. Moti-tiimin kehittämisessä ollaan haettu asiakasymmärrystä, pysähdytty asiakkaan äänen äärelle sekä huomioitu asiakkaan näkökulmaa toimintamallin luomisessa. 

Asiakasta osallistetaan jo tiimiä koolle kutsuttaessa. Asiakkaan kanssa käydään yhdessä läpi, ketä asiantuntijoita hänen asiassaan on tärkeää kutsua koolle ja mitkä ovat ne haasteet, joita hän toivoo tiimissä ratkottavan. Tiimiprosessi halutaan pitää läpinäkyvänä asiakkaalle. Asiakasta tuetaan sitoutumaan ja olemaan aktiivisena toimijana tiimin toiminnan keskiössä.

monialainen-tiimi-esite.pdf (799.37 KB)
Toimintamallille asetetut tavoitteet

Asiakas tulee kuulluksi, kohdatuksi ja autetuksi monialaisessa tiimissä. Moti- tiimin toiminnan avulla asiakas saa tukea haastaviin elämäntilanteisiin jo yhdellä tiimitapaamisella, jossa työntekijät yhdessä asiakkaan kanssa keskustelevat tilanteesta ja yhdessä myös laaditaan jatkosuunnitelma. Suunnitelmaa lähdetään konkreettisesti toteuttamaan ja sen toteutumista seuraa asiakkaan tukena hänelle nimetty vastuutyöntekijä. Moti-tiimin työskentelyn myötä asiakas saa koordinoidun palvelukokonaisuuden ja vastuutyöntekijän, jolla on olennainen tieto asiakkaan tilanteesta. 

 

Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin

Moti- tiimin toiminnasta kerätään systemaattisesti asiakaspalautetta ja työntekijöiden kokemuksia. Kertynyttä palautetta hyödynnetään tiimin toiminnan jatkuvassa kehittämisessä. 

Toimintamallin keskeiset edellytykset

Monialaisen tiimityön on todettu olevan toimiva tapa yhteensovittaa toimialarajat ylittäviä palveluja. Moti-tiimi on helposti muokattavissa erilaisiin organisaatioihin, sillä sen toiminta perustuu verkostomaisuuteen. Asiakkaan ympärille kootaan asiakkaan tarpeita vastaava asiantuntijajoukko. Tiimin toiminta ei vaadi ylimääräisiä resursseja, vaan sen toiminta on helppoa sitoa osaksi tiimin nimettyjen asiantuntijoiden perustyötä. 

Tiimin juurruttamisessa on hyvä ottaa huomioon seuraavia seikkoja:

- Tiimin jatkuvuuden turvaaminen asiantuntijoiden vaihtuessa. Työyhteisöissä tulee sopia, kuinka monialaisen tiimityön perehdytys tullaan hoitamaan tiimiin kuuluvan asiantuntijan vaihtuessa. Lisäksi kaikkien uusien työntekijöiden perehdyttämisessä tulee huomioida, että monialainen tiimityö tunnistetaan yhtenä osana perustyötä. Esihenkilön vaihtuessa tulee varmistaa, että myös esihenkilöllä on riittävä tieto tiimin toiminnasta ja miten omassa työyhteisössä tiimin toimintaan osallistutaan. 

- Tiimin mahdollisesta toiminnan arvioinnista ja kehittämisestä jatkossa tehtävä suunnitelma. Tulee sopia pidetäänkö säännöllisesti kehittämispalavereita. Lisäksi tulee keskustella kerätäänkö palautetta tiimin toiminnasta ja jos kerätään, kuka on vastuussa palautteen keräämisestä, analysoimisesta ja palautteista saadun tiedon siirtämisestä tiimin käyttöön.

- Järjestelijäroolien jakaminen ja  järjestelijän tehtävien sopiminen. Järjestelijä on asiantuntijatiimin jäsen, joka ottaa hoitaakseen järjestelijän tehtävät esim. 6kk kerrallaan. Tämän jälkeen vuoro vaihtuu. Järjestelijän tehtäviin voi kuulua mm tiimin asiantuntijoiden yhteystietolistan päivittäminen tarvittaessa, aikataulujen koordinointi ja kehittämispalaverien kutsuminen koolle. 

- Tiimin itseohjautuvuus. Kun tiimin toiminta on käynnistynyt ja tullut tutuksi tiimin asiantuntijoille, kaikki tiimin toimijat osaavat kutsua tiimin koolle tarvittaessa. 

- Tietoa tiimin toiminnasta pyritään aktiivisesti levittämään kaikille toimijoille, jotka työssään kohtaavan monialaisen palvelun tarpeessa olevia asiakkaita tai potilaita. Näin pyritään saamaan hyöty tiimin toiminnasta asiakkaille myös niistä organisaatioista, joista ei ole asiantuntijaa nimetty tiimiin.  Tiimin koolle kutsumiseksi näistäkin organisaatioista voidaan tarvittaessa olla yhteydessä johonkuhun tiimiin kuuluvaan työntekijään. 

Toimintamallin ydinsisältö

Monialainen tiimi (moti-tiimi) on verkostomainen asiantuntijajoukko, joka on koolle kutsuttavissa asiakkaan tarpeen mukaisesti. Moti- tiimiin nimettyinä asiantuntijoina toimii asiantuntijoita aikuissosiaalityöstä, ikääntyneiden asiakasohjausyksiköstä, kotihoidosta, mielenterveys- ja päihdetyöstä, terveyspalveluista sekä vammaispalveluista. Kaikilla moti- tiimin asiantuntijoilla on säännöllisin väliajoin kalenteroitu yhteinen tiimiaika.

Tiimin työskentely käynnistyy, kun työntekijä tunnistaa tarpeen monialaiselle yhteistyölle ja ottaa puheeksi asiakkaan kanssa moti- tiimin koolle kutsumisen mahdollisuuden. Asiakkaan suostumuksella moti- tiimin verkostomaisesta asiantuntijajoukosta voidaan kutsua asiakkaan tilanteen kannalta tarvittavaa osaamista tiimin kokoontumiseen. Asiakas allekirjoittaa kirjallisen suostumuksen, minkä jälkeen moti-tiimi voi kokoontua. Asiakkaan on tärkeää osallistua moti- tiimiin, jotta asiakas on osallinen oman tilanteensa arviointiin, palvelujensa ja hoitonsa suunnitteluun, toteutukseen ja seurantaan.  

Hoito ja palvelu toteutetaan yhteisymmärryksessä asiakkaan arvoja ja kulttuuritaustaa kunnioittaen. Monialaista työskentelyä voidaan hyödyntää yhteisen palvelutarpeen arvioinnin, hoito- ja palvelusuunnitelman tai asiakassuunnitelman laadinnassa. Yhteinen suunnitelma selkeyttää työnjakoa, suunnitelman seurantaa ja vastuuta.  

Moti-tiimin avulla edistetään asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaista ohjausta avun piiriin, tunnistetaan yhteistyön tarpeita sekä arvioidaan asiakkaan tilannetta yhteistyössä. Lisäksi määritellään ammattilaisten yhteistyönä asiakkaan tilanteeseen, sairauteen, ongelmaan tai muuhun asiakokonaisuuteen liittyvä organisaatiorajat ylittävä palveluprosessia.  

 

Moti- tiimille on määritelty 3 periaatetta 

1)Asiakkaan sujuva palvelupolku

2)Nimetty vastuutyöntekijä, jolla on olennainen tieto asiakkaan kokonaistilanteesta

3)Saumaton yhteistyö ammattilaisten välillä 

 

MOTI tiimin prosessikuvaus.pdf (80.53 KB)
Monialaisen tuen tarpeen tunnistaminen

Toimintamallin aikaansaama muutos

Moti-tiimin asiakkailta sekä asiantuntijoilta kerätään systemaattisesti palautetta ja sitä arvioidaan mallin pilotoinnin aikana. Tiimin toimintaa on kehitetty saadun palautteen pohjalta.

Moti- tiimissä asiakkaat ovat kokeneet tulleensa kuulluiksi sekä osallisiksi päätöksentekoa ja tavoitteellisen suunnitelman laadintaa. Tiimissä työskennelleet työntekijät ovat kokeneet saaneensa hyötyä oman työn tekemiseen. Vaikka monialaista yhteistyötä onkin tehty aiemmin, on moti-tiimin toiminnan myötä yhteistyön tekemiseen on luotu selkeät rakenteet. 

Käytännön työn ja kehittämisen myötä tieto tiimin sujuvasta toiminnasta on levinnyt laajemmalle alueelle ja uusia toimijoita on oma-aloitteisesti liittynyt tiimiin mukaan esim. Rikosseuraamuslaitos ja suun terveydenhoito.

 

Käyttöönotossa ja levittämisessä huomioitavaa

Moti-tiimin toiminta ei vaadi ylimääräistä resurssia, vaan se on helppo linkittää osaksi perustyön prosessia. Sovellettaessa toimintamallia eri toimintaympäristöihin on tärkeää tunnistaa monialaisia palveluja tarvitseva asiakas. Lisäksi otettaessa toimintamallia käyttöön, on hyvä käydä keskustelua yleisistä monialaisen työn periaatteista ja kuinka saadaan systeemisen työskentelyn avulla vahvistettua tiimin toimintaa. 

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Joroinen
Varkaus
Leppävirta
Kehittäjäorganisaatiot
Lastensuojelun Keskusliitto ry
Toimintaympäristö
Toimintamallia kehitetään yhteiskehittämisen periaatteella Varkauden, Leppävirran ja Joroisten sosiaali- ja terveyspalveluissa. Kehittämistyöhön osallistuu Varkauden, Joroisten ja Leppävirran sote-henkilöstöä sekä muita yhteistyökumppaneita
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)