Palveluketjujen ja erikoissairaanhoidon yhdyspintojen kehittäminen Keusotessa

Luotu 28.09.2023
Palveluketjujen ja erikoissairaanhoidon yhdyspintojen kehittäminen Keusotessa
Palveluketjujen ja erikoissairaanhoidon yhdyspintojen kehittäminen Keusotessa

Tiivistelmä

Hyvinvointialueella tunnistettiin hankeaikana tarve järjestäjäosaamisen vahvistamiselle, jossa palveluketjut toimivat järjestäjäohjauksen työkaluna. Tätä varten luotiin nelitasoinen prosessiarkkitehtuuri, jonka ylätasolla ydinprosesseina ovat elinkaarimallin mukaiset palveluketjut: 1. lapset, nuoret ja perheet, 2. työikäiset, 3. ikääntyneet sekä 4. mielenterveys- ja päihdeasiakkaan palveluketju. Palveluketju ajatteluun sisällytettiin myös hyvinvointialueen ulkopuoliset toimijat kuten 3.sektori, järjestöt, erikoissairaanhoito ja kuntien palvelut. 

Palveluketjut segmentointiin suuntimamallin mukaisesti palvelutarpeen mukaisiin geneerisiin asiakasprosesseihin, joissa eri palvelut ja toimijat integroidaan yhteiseen asiakasprosessiin. Geneeriset prosessit kokoavat yhteen kaikki Keusoten alueella tarjottavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä hyvinvointia ja terveyttä edistävät palvelut. Asiakasprosesseille määriteltiin mm. Keusoten strategiaan pohjautuvat prosessitavoitteet ja mittarit. Palveluketjuille laadittiin segmentoidut palveluvalikot (ks. liite 1. lasten, nuorten ja perheiden palveluvalikko), joita täydentävät palvelukuvaukset. Segmentoinnin määrittelyä ja asiakasymmärrystä syvennettiin segmenttikohtaisilla asiakasprofiilikorteilla.

Osana palveluketjujen mallintamisen projektia testattiin kolmea asiakasvirta-analyysejä tuottavaa järjestelmää. Testauksissa hyödynnettiin Keusoten tietoaltaassa olevaa dataa. Testauksilla saatiin tietoa datan laadusta. Tällä hetkellä tietoaltaalta saatava data painottuu terveydenhuollon palvelujen käyttöön, ja mm. sosiaalipalvelujen osalta tieto on vajaata. Tähän haasteeseen saadaan ratkaisuja mm. RRP2 hankkeen kirjaamisen kehittämisen projektissa sekä  aiempaa rakenteisemman asiakas- ja potilastietojärjestelmän käyttöönoton edetessä.

Palveluketjujen toiminnallinen kehittäminen fokusoitiin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation kehittämiseen. Tavoitteena oli parantaa asiakkaiden hoidon saatavuutta ja oikea-aikaisuutta ohjaamalla asiakkaita heti ensi kontaktista alkaen tarkoituksenmukaisiin palveluihin. Lisäksi tavoitteena on asiakkaan hoidon jatkuvuuden parantuminen, yhteen toimivuus sekä sujuva ja tarkoituksenmukainen siirtyminen peruspalveluiden ja erikoissairaanhoidon välillä 

Sote-keskuksen toiminnallisen suunnittelun ja tilaohjelman tavoitteena oli aiemmin palvelut tuottaneilta kunnilta siirtyneen varsin hajanaisen ja erilaisista ratkaisuista koostuvan palvelujen verkoston kokoaminen aiempaa yhtenäisemmin asukkaita palvelevaksi kokonaisuudeksi Sote-keskukseen. Hankkeeseen sisältyvän toiminnallisen suunnittelun ja tilaohjelman tavoitteena oli lisätä monialaisuutta ja yhteen toimivuutta niin fyysisessä toimipisteessä kuin jalkautuvissa palveluissa

Kohderyhmä

Koko väestö

Arviointi

Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.

Toimintamallin kuvaus

Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa

Keski-Uudenmaan hyvinvointialueen Tulevaisuuden Sotekeskushakkeen ylätavoitteena on ollut kehittää Keski-Uudenmaan alueelle tulevaisuuden sote-keskus eli monialaisten sote-tiimien verkosto, jota johdetaan vaikuttavuusperusteisesti. 

Hankkeen alkaessa Hyvinvointialueella tunnistettiin tarvejärjestäjä osaamisen vahvistamiselle, jossa palveluketjut toimivat järjestäjän työkaluna. 

Palveluketjuihin (1. Lasten, nuorten ja perheiden palveluketju, 2) Työikäisten palveluketju 3) Ikääntyneiden palveluketju ja 4) mielenterveys- ja päihdeasiakkaan palveluketju) pohjautuvien segmentoitujen geneeristen asiakasprosessien mallintaminen luo kokonaiskuvaa hyvinvointialueen asiakasryhmäkohtaisesta palvelutarjonnasta ja sen kehittämistarpeista. Luomme pohjaa entistä asiakaslähtöisempien palvelukokonaisuuksien kehittämiselle ja uudenlaista työkalua muutosjohtamiselle. 

Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet

Väestörakenteen muutos ja kiristyvät talouden raamit edellyttävät yksikkö- ja palvelualuerajoja ylittävää matriisipohjaista johtamista. Jotta asukkaille pystytään tarjoamaan tarpeen mukaiset, oikea-aikaiset ja vaikuttavat palvelut tulee järjestäjän luoda rakenteet, joilla turvataan eheät ja sujuvat palveluketjut sekä hyvinvointialueen sisällä kuin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. 

Hyvinvointialueella on ollut tarve saada sekä järjestäjäohjaukseen ja muutosjohtamiseen että palvelutuotannon kehittämiseen työkaluja.

Projektityön tueksi on koottu asukas-, kumppani- ja henkilöstönäkökulmia kuuden kunnan alueelta Keusote-hyvinvointialue-kiertueella. Lisäksi on hyödynnetty Keusoten asiakaskokemusraportteja ja järjestetty työpajoja vanhus- ja vammaisneuvostolle sekä nuorisovaltuustolle. Kumppaneita ja henkilöstöä on osallistettu myös projektiryhmän työpajoissa ja virtuaalityöpajoissa. 

Laajalla osallistamisella on saatu ymmärrystä eri toimijoiden rooleista eri asiakassegmenteissä sekä lisätty asiakasymmärrystä palvelujen kehittämisessä. 

Toimintamallin keskeiset edellytykset

Projektissa tuotettiin Keusoten prosessiarkkitehtuuriin pohjautuva prosessien mallintamisen koulutus ja toimintaohjeet ohjaamaan yhdenmukaista prosessien mallintamista. Prosessien jatkuvan parantamisen toimintamallin toimeenpano käynnistettiin osana palvelualueiden yhteisiä johtotiimejä syksyllä 2023. Vakioitua jatkuvan parantamisen toimintamallia jatketaan erikseen suunniteltavan vuosikellon mukaisesti.

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelujen integraatiotyötä kehitettiin Keski-Uudellamaalla ennen kaikkea korkean prioriteetin kohteeksi tunnistetussa päivystystoiminnossa.

Toimintamallin ydinsisältö

Hyvinvointialueella tunnistettiin hankeaikana tarve järjestäjäosaamisen vahvistamiselle, jossa palveluketjut toimivat järjestäjäohjauksen työkaluna. Tätä varten luotiin nelitasoinen prosessiarkkitehtuuri, jonka ylätasolla ydinprosesseina ovat elinkaarimallin mukaiset palveluketjut: 1. lapset, nuoret ja perheet, 2. työikäiset, 3. ikääntyneet sekä 4. mielenterveys- ja päihdeasiakkaan palveluketju. Palveluketju ajatteluun sisällytettiin myös hyvinvointialueen ulkopuoliset toimijat kuten 3.sektori, järjestöt, erikoissairaanhoito ja kuntien palvelut. 

Palveluketjut segmentointiin suuntimamallin mukaisesti palvelutarpeen mukaisiin geneerisiin asiakasprosesseihin, joissa eri palvelut ja toimijat integroidaan yhteiseen asiakasprosessiin. Geneeriset prosessit kokoavat yhteen kaikki Keusoten alueella tarjottavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä hyvinvointia ja terveyttä edistävät palvelut. Asiakasprosesseille määriteltiin mm. Keusoten strategiaan pohjautuvat prosessitavoitteet ja mittarit. Palveluketjuille laadittiin segmentoidut palveluvalikot (ks. liite 1. lasten, nuorten ja perheiden palveluvalikko), joita täydentävät palvelukuvaukset. Segmentoinnin määrittelyä ja asiakasymmärrystä syvennettiin segmenttikohtaisilla asiakasprofiilikorteilla.

Osana palveluketjujen mallintamisen projektia testattiin kolmea asiakasvirta-analyysejä tuottavaa järjestelmää. Testauksissa hyödynnettiin Keusoten tietoaltaassa olevaa dataa. Testauksilla saatiin tietoa datan laadusta. Tällä hetkellä tietoaltaalta saatava data painottuu terveydenhuollon palvelujen käyttöön, ja mm. sosiaalipalvelujen osalta tieto on vajaata. Tähän haasteeseen saadaan ratkaisuja mm. RRP2 hankkeen kirjaamisen kehittämisen projektissa sekä  aiempaa rakenteisemman asiakas- ja potilastietojärjestelmän käyttöönoton edetessä.

Palveluketjujen toiminnallinen kehittäminen fokusoitiin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation kehittämiseen. Tavoitteena oli parantaa asiakkaiden hoidon saatavuutta ja oikea-aikaisuutta ohjaamalla asiakkaita heti ensi kontaktista alkaen tarkoituksenmukaisiin palveluihin. Lisäksi tavoitteena on asiakkaan hoidon jatkuvuuden parantuminen, yhteen toimivuus sekä sujuva ja tarkoituksenmukainen siirtyminen peruspalveluiden ja erikoissairaanhoidon välillä 

Sote-keskuksen toiminnallisen suunnittelun ja tilaohjelman tavoitteena oli aiemmin palvelut tuottaneilta kunnilta siirtyneen varsin hajanaisen ja erilaisista ratkaisuista koostuvan palvelujen verkoston kokoaminen aiempaa yhtenäisemmin asukkaita palvelevaksi kokonaisuudeksi Sote-keskukseen. Hankkeeseen sisältyvän toiminnallisen suunnittelun ja tilaohjelman tavoitteena oli lisätä monialaisuutta ja yhteen toimivuutta niin fyysisessä toimipisteessä kuin jalkautuvissa palveluissa

Esimerkki lasten, nuorten ja perheiden palveluvalikosta
Esimerkki lasten, nuorten ja perheiden palveluvalikosta
Esimerkki asiakasprofiilikortista
Esimerkki asiakasprofiilikortista: Lasten, nuorten ja perheiden omatoimiasiakkuus
Palvelukatalogin sisällysluettelo
Palvelukatalogin sisällysluettelo

Toimintamallin aikaansaama muutos

Palveluketjujen mallintaminen tuotti organisaatiolle lähtötilannetiedon palveluketjuihin liittyvistä asiakastarpeista ja niihin vastaavista palveluista. Arviointia on toteutettu palvelualueiden yhteisessä johtotiimissä syksystä 2023 alkaen ja arviointityö jatkuu 2024.

Palveluketjujen mallintamminen tuotti näkymän palveluverkon portaittaisesta tavoitteen asetannasta. Palvelujen järjestäjän tulee huolehtia seuraavista elementeistä: 

  • Asiakkaat löytävät tarpeenmukaisten palvelujen äärelle vaivattomasti ja saavat tarvitsemansa tuen oikea-aikaisesti ”yhdeltä luukulta”. Onnistumisen edellytyksenä: esteetön viestintä, toimivat digitaaliset palvelut ja itsehoidon menetelmät sekä varhaisen vaiheen HYTE-palvelut helposti saatavilla.
  • Asiakkaat saavat riittävät palvelut ja tuen voimavarojensa vahvistamiseksi. Asiakkaille tarjotaan kannattelevaa tukea palvelun päättymisen jälkeenkin. Onnistumisen edellytyksenä: asiakkaalle tarjotaan mahdollisuus henkilökohtaiseen kontaktiin, asiakkaan tuen tarpeet tunnistetaan varhain ja läheisverkosto otetaan mukaan asiakasprosessiin. Toiminta on asiakaslähtöistä ja mahdollistaa asiakkaan osallisuuden.
  • Useita yhtäaikaisia palveluita tarvitsevien asiakkaiden prosessissa varmistetaan monialaisesti hyvä hoito/palvelu sekä luodaan edellytykset asiakkaan toimintakyvyn paranemiselle ja kuntoutumiselle. Onnistumisen edellytyksenä: Hoidon/palvelun toteutus on osaaville ammattilaisille selkeää ja tiedonkulku on sujuvaa eri ammattilaisten kesken. Palvelukoordinaatiota tukevat selkeät vastuiden määrittelyt esim. omatyöntekijyys. Asiakas huomioidaan aktiivisena toimijana tai hänen toimijuuttaan vahvistetaan.

Kiireellisen ja päivystyksellisen hoidon toiminnallista integraatiota jatkettiin Keski-Uudenmaan ja erikoissairaanhoidon välillä. Asiakkaita, jotka tarvitsevat perustason palveluita, oli aiemmin ajautunut runsaasti yhteispäivystyksen asiakkaiksi. Lisäämällä perustason kiirevastaanottoja ja ohjaamalla asiakkaita aktiivisesti perustason palveluihin, saatiin yhteispäivystykseen kohdistuvaa painetta vähennettyä merkittävästi. Konkreettisena toimenpiteenä perustettiin vuonna 2022 Keski-Uudenmaan keskitetty virka-ajan ulkopuolinen kiirevastaanotto, joka palvelee kaikkia Keski-Uudenmaan asukkaita. Hankeaikana luotiin myös mm. seuraavat käytänteet Keski-Uudenmaan ja HUS Hyvinkään sairaalan välille: diabetes- ja haavaverkosto sekä dyspepsian, ärtyneen paksusuolen ja tulehduksellisten suolistosairauksien hoitoketjut. Lisäksi hankekaudella laadittiin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen kuntoutuksen tiekartta, jonka tarkoituksena on kuntoutuksen toimien kehittäminen ja läpinäkyväksi tekeminen koko palvelupolun laajuudessa. Tavoitteena on jatkossa HUSin ja Keski-Uudenmaan rajapinnoilla tapahtuva kuntoutuksen sujuvoittaminen ja kotiuttamisen nopeutuminen.

Käyttöönotossa ja levittämisessä huomioitavaa

Palveluketjujen mallintaminen edellyttää suunnitelmallista pohjatyötä, käsitteiden määrittelyä ja niiden systemaattista jalkauttamista organisaatiossa. Hankkeessa lähdettiin liikkeelle hyvinvointialuetasoisen prosessiarkkitehtuurin jäsentämisestä. Johdon sitoutuminen hyvinvointialuetasoisten ydinprosessien määrittelyyn on ensiarvoisen tärkeää osaamisen varmistamisen rinnalla.

Prosessiarkkitehtuurin kehittämisessä ja käyttöönotossa kannattaa lähteä liikkeelle prosessihierarkian ja sen eri tasojen käyttötarkoitusten konkreettisesta määrittelystä. Prosessihierarkian käyttöönotto kannattaa pilotoida ja sisällyttää pilottiin kaikki prosessitasot sekä prosessien kehittämisen koko toimintamalli (suunnittelu, toteutus, arviointi ja jatkokehitys). Pilotissa kannattaisi testata pariakin eri vaihtoehtoista toteutustapaa ja tehdä vertailevaa arviointia, jonka perusteella valita lopullinen organisaation prosessiarkkitehtuurirakenne. 

Prosessien mallintamiseen kannattaa ehdottomasti osallistaa toimijoita organisaation jokaiselta tasolta sekä myös kumppanit ja asiakkaat. Myös arviointi tulee toteuttaa moninäkökulmaisesti ja niillä ryhmillä, joille prosessikuvaukset on tarkoitettu esim. työnkulkukuvausten arviointia toteuttaa ensisijaisesti työntekijät tai asiakaspolkukuvausten arviointia asiakkaat.

Prosessiarkkitehtuurityötä aloitettaessa varmistakaa resurssit: Työssä tarvitaan vähintään tiivis ydintyöryhmä, joka vastaa kehittämistyön edistämisestä suunnitelmallisesti ja ohjaa prosessien mallintamisesta organisaatiossa sovitulla tavalla (koulutus ja tuki). Prosessin omistajien nimeäminen ja heidän roolien määrittelyllä varmistetaan, että prosessien mallintamisessa havaitut toiminnalliset kehittämistarpeet voidaan ratkaista. Tällä luodaan pohjaa prosessien jatkuvan parantamisen toimintamallille. 

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Keski-Uudenmaan hyvinvointialue
Kehittäjäorganisaatiot
Keski-Uudenmaan hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Keski-Uudenmana hyvinvointialue
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)