Pohjois-Karjalan terveys- ja sosiaalipalvelun eli Siun Soten vuosien 2021–2023 painopisteinä ovat kotona asumista edistävien palvelujen ja rakenteiden vahvistaminen.- Siun sotessa 75-vuotta täyttäneistä tällä hetkellä kotona asuu 91,8%. Kuntakohtainen vaihtelu on 89,2% -94,3%välillä. Väestön ikääntyminen lisää palvelujen tarvetta.
Siun Sotessa on kehitetty moniammatillista kotikuntoutusta ikäihmisten palvelujen ja kuntoutuksen yhteistyönä Siun Soten perustamisesta 2017 lähtien, jolloin kotikuntoutukseen palkattiin lisää terapeutteja kattamaan alueellista tarvetta. Kotikuntoutuksen terapeutit ovat terapiapalvelun (kuntoutuksen) työntekijöitä. Terapeutit muodostava alueellisia kotikuntoutuksen moniammatillisia tiimejä koko hyvinvointialueelle. Tiimit toteuttavat omalla alueellaan kaikkia kotikuntoutuksen toimintamalleja.
AVOT- hankkeen aikana (2017-2018) kehitettiin kotihoitoon Miun aktiivinen arki -toimintamalli, jossa lisättiin kotihoidon työntekijöiden asiakkaiden toimintakykyä tukevia toimia ja näin asiakkaiden itsenäistä pärjäämistä omassa kodissaan. Toiminnassa hyödynnettiin moniammatillista toimintatapaa, jossa terapeutit tarvittaessa antoivat ammatillista tukea kotihoidon työntekijöille. Samaan aikaan kotihoidossa otetiin käyttöön kotihoidon arviointijakso, jossa kotikuntoutuksen terapeutit olivat suunnitellusti mukana. Kotihoidon asiakkuuksien lisäksi kotikuntoutusta tarjotaan terapiapalvelujen kotikuntoutustiimien toimesta asiakkaille, jotka eivät ole säännöllisten palvelujen piirissä (monialainen kotikuntoutus).
Siun soten arvoja ovat alueellinen yhdenvertaisuus ja asiakaslähtöisyys. Kotikuntoutusta koskevassa nykytilan selvityksessä havaittiin alueellisia ja yksikkökohtaisia eroja kotikuntoutuksen toimintamallien toteutumisessa. Myöskään Siun soten palvelustrategiaan on kirjattu palvelulupaus: Oikea palvelu, oikeaan aikaan, oikeassa paikassa ei iäkkäiden kohdalla aina toteudu. Toiminnassa on huomattu, että toimintakyvyn muutoksiin reagoidaan liian myöhään ja kuntoutusta lähdetään suunnittelemaan vasta kun palvelujen tarve on jo ilmeinen. Ikäihmisten palveluissa syntyikin tarve säännöllisen kotihoidon asiakkaan intensiivisen kuntoutusjakson mallintamisesta.
Uudet toimintamallit ja henkilöstössä tapahtuvat jatkuvat vaihdokset haastavat toiminnan laadun säilymistä. Tarvittiin ja tarvitaan keinoa, jolla toimintamallien toteutumista ja laatua ja laadun säilymistä voidaan säännöllisesti pysähtyä arvioimaa niin työntekijöiden kun esimiesten taholta ja tarvittaessa tehdä muutoksia ja laatia kehittämisen tavoitteita yhteisen arvioinnin pohjalta.
Kuntoutuksen laatu ja vaikuttavuus lähtee kuntoutustarpeen oikea-aikaisesta tunnistamisesta. Tavoitteena säännöllisen kotihoidoin asiakkaalle suunnatussa Miun aktiivinen arki kuntoutusjaksossa oli tunnistaa paremmin asiakkaat, jotka hyötyisivät intensiivisemmästä kuntoutusinterventiosta kotona asumisen turvaamiseksi. Vuonna 2022 Siun Soten alueella otettiin kotihoidossa käyttöön RAI arviointimenetelmä. RAI haluttiin sisällyttää uuteen kotikuntoutusmalliin, koska tässä henkilöstöresurssi tilanteessa uuden arviointimenetelmän käyttöönottamisessa oli tärkeää, että työntekijät kokisivat arvioinnintekemisen merkitykselliseksi. RAI:ta pyrittiin hyödyntämään kuntoutustarpeen tunnistamisen lisäksi vaikuttavuuden arvioinnissa. RAI arviointimenetelmän hyödyntäminen asiakkaiden systemaattisen riittävän aikaisessa vaiheessa tapahtuvassa kuntoutustarpeen tunnistamisessa vaatii osaamista. Moniammatillisesti toteutettu arvioinnin ajateltiin vahvistavan osaamista ja yhteistä ymmärrystä.
Siun soten arvojen mukaisesti asiakasosallisuuden vahvistaminen oli tärkeässä roolissa uudessa kotikuntoutuksen toimintamallissa. Asiakas- ja hänen lähipiirinsä pyrittiin saamaan mukaan kuntoutuksen suunnitteluun ja tavoitteiden asetteluun, jotta kuntoutumiseen sitoutuminen olisi optimaalista.
Moniammatillinen yhteistyö hyödyttää eri ammattilaisten osaamista. Yhteistyön onnistuminen vaatii yhteistä ymmärrystä toiminnan sisällöstä ja tavoitteista sekä työntekijä että esimiestasolla. Toiminnan toteutuminen ja alueellinen laadun varmistaminen vaatii yhteen sovittavaa johtamisenmallia sekä mittareita ja välineitä, joilla toiminnanvaikuttavuutta ja laatua voidaan seurata.
Vaikka Siun sotessa on kotikuntoutusta toteutettu hyvässä yhteistyössä terapiapalvelun ja kotihoidon kanssa jo pitkään, yhteinen ymmärrys siitä, milloin asiakas tarvitsee tai hyötyy intensiivisestä kuntoutuksesta, on ollut kotikuntoutuksen terapeuteilta saadun viestin mukaan ajoittain haasteellista. Yleensä kuntoutusta on pyydetty liian myöhään ja asiakkaalta on puuttunut edellytykset aktiiviseen osallistumiseen. RAI arvioinnin toivottiin tuovan apua tunnistamiseen.
Toimintamallin kehittämiseen ja arviointiin osallistui neljä kotihoitoyksikköä ja sen alueen kotikuntoutustiimi, joissa siihen mennessä oli RAI arviointeja tehty eniten. Alustava toimintamalli ehdotus laadittiin jo muualta valtakunnasta saatujen kokemusten ja vaikuttavuus tietojen pohjalta. Pilotti yksiköt lähtivät toteuttamaan ehdotettua mallia syksyllä 2022. Pilotissa mukana olevien yksiköiden kanssa pidettiin 1x kuukaudessa yhteispalaveri etäyhteyksin, jossa yksiköt pystyivät jakamaan kokemuksia ja onnistumisia keskenään. Lopullinen toimintamalli koottiin näiden kokemusten pohjalta.
Kuntoutusjakson sisällön ja tavoitteen asettelussa asiakkaan ottaminen mukaan oli keskeisessä roolissa, jota tuki toimintamallissa asiakkaan luota löytyvä arjentoimintasuunnitelma. Jaksojen lopussa työntekijät kyselivät asiakkaiden kokemuksia jaksosta. Työntekijät kokivat, että kotoa löytyvä suunnitelma koettiin pilottien aikana hyväksi myös omaisiin suunnatussa viestinnässä.
Johtamisen tueksi kehitettyyn itsearviointilomakkeen pilotointiin osallistui muutama kotihoitoyksikkö ja erillisiä työntekijöitä. Näin syntynyttä lomaketta testattiin myöhemmin kaikissa kotihoitoyksiköissä syksyllä 2022. Lomakkeen toimivuudesta tehtiin kysely koko henkilöstölle. Itsearviointilomakkeessa on hyödynnetty Satu Niskasen Arkikuntoutuksen tarkistuslistaa(Niskanen Satu; Voimin oy, Arkikuntoutuksen toteutumisen tarkistuslista- lomake, 14.12.2020 (Profession etäkoulutus: Asiakaslähtöinen ja vaikuttava kotikuntoutus, 2.9.2021) ja täydennetty sitä terapiapalvelujen ja kotihoidon omien tavoitteiden ja toimien kohdilla.