Kanta-Hämeen hyvinvointialueen Diabeteskeskus (RRP, P4, I1)

Luotu 13.05.2024
Kanta-Hämeen hyvinvointialueen Diabeteskeskus (RRP, P4, I1)
Kanta-Hämeen hyvinvointialueen Diabeteskeskus (RRP, P4, I1)

Tiivistelmä

Tyypin 1 ja vaativaa tyypin 2 diabetesta sairastavien omahoidon tuki ja sairauden seuranta on laadukasta, vaikuttavaa, asiakaslähtöistä ja yhdenvertaista koko Oma Hämeen alueella. Diabeteskeskus on oma itsenäinen yksikkönsä, jonka palveluita tarjotaan kolmessa yksikössä Oma Hämeen suurimmilla paikkakunnilla. Diabeteskeskus yhdistää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ammattilaisten osaamisen. Ammattilaisilla on syvempi perehtyneisyys ja koulutus diabeteksen hoitoon.

Verkostoitumalla muiden toimijoiden, kuten terveydenhuollon tai esimerkiksi kolmannen sektorin ammattilaisten, kanssa luodaan toimivat yhteistyömallit potilaan tukemiseksi. 

Diabeteskeskus vastaa oman henkilökunnan koulutuksen lisäksi myös alueen diabeteskoulutuksesta sekä diabeteksen hoidon kehittämisestä. Lisäksi diabeteskeskus tukee asiantuntijaosaamisellaan perusterveydenhuollon  vastuulla olevaa tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisytyöltä sekä alkuvaiheen hoitoa.

Kohderyhmä

Ammattilaiset
Ikäihmiset
Nuoret
Työikäiset

Arviointi

Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.

Toimintamallin kuvaus

Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa

Diabetesta sairastavien hoitotasapaino on huolestuttava koko maassa.  THL:n vuoden 2024 diabeteslaaturekisterin mukaan Kanta-Hämeen tyypin 1 diabetesta sairastavista vain 23 % on Hba1c:n valossa hyvässä hoitotasapainossa (vrt. koko maassa 26 %) ja tyypin 2 diabetesta sairastavista 69 % (vrt. koko maassa 73 %). Hoitotulokset eivät vastaa nykyisin käytettävissä olevia hoitomahdollisuuksia​.

Diabetesliiton Diabetesbarometrissä vuosina  2021 ja 2023 tyypin 1 diabetesta sairastavat kertovat terveydenhuollon resurssitilanteen heikentyneen kahden viime vuoden aikana, hoidon resursseissa koetaan puutteita laajasti eri osa-alueilla. Tyypin 2 diabetesta sairastavien palvelujen toimivuudessa on isoja vaihteluja hyvinvointialueiden välillä. Osalla palvelut toimivat hyvin ja hoito on hyvin hallinnassa. Diabetesta sairastavalla on itsellään vastuu sairautensa päivittäisestä hoidosta. Tähän hän tarvitsee osaavan ammattihenkilöstön tukea. Erityisen haavoittuvassa asemassa ovat tyypin 1 diabetesta ja vaativahoitoista tyypin 2 diabetesta sairastavat.

Diabetesliiton Diabetes arjessa -selvityksessä vuonna 2024 todettiin, että tyypin 1 diabetesta sairastavilta vaaditaan valtavasti ennakointia ja suunnitelmallisuutta; spontaanius jää vähemmälle. Hoitoväsymys on yleistä ja diabetes koetaan välillä arkea rajoittavana. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla arkeen vaikuttavat monet muutkin sairaudet kuin diabetes, eikä aina ole selvää, mihin kaikkeen diabetes vaikuttaa ja mikä johtuu jostain muusta sairaudesta tai fyysisestä vaivasta. Moni kokee olevansa väsynyt, jaksamisessa on ongelmia.

Diabetesliiton asiantuntijaryhmä on jo vuonna 2014 suosittanut vaativan diabeteksen hoidon keskittämistä osaamiskeskuksiin ja verkostoihin. Keskittämällä taataan ammattilaisten ajantasainen tietotaito sekä valjastetaan moniammatillisuuden tuoma synergiaetu diabetesta sairastavien parhaaksi. Myös diabeteksen hoidon asiantuntijaorganisaationa toimiminen helpottuu.

Kanta-Hämeen hyvinvointialueen perustaminen loi tarpeen yhtenäistää yksiköiden erilaisia toiminta- ja työskentelytapoja. Diabeteksen hoito oli järjestetty entisen sairaanhoitopiirin kunnissa hyvin eri tavoilla. Joissain kunnissa diabeteksen hoito oli hyvinkin järjestäytynyttä ja osassa kunnista diabetesta sairastavat hoidettiin avovastaanotoilla, kuten muutkin asiakkaat. Oma Hämeen hoito- ja palveluanalyysin (NHG) tuloksissa tunnistettiin yleisestikin tarve toimintamallien kehittämiselle ja selkiyttämiselle. Lisäksi selvityksessä tunnistettiin perus- ja erityissairaanhoidon yhteistyön kehitystarve sekä tarve syntyneen hoitovelan purkamiselle.

Lähde; THL Diabetesrekisteri, Diabetesbarometri 2021 ja 2023, Diabetesliitto, Oma Häme NHG analyysi.

Kanta-Hämeen hyvinvointialueen strategian painopistealueita ovat:

  • Järjestämme vaikuttavat palvelut​
    Suunnittelemme ja järjestämme palvelumme niin, että ne vastaavat asiakasryhmien kokoa ja tarpeita. Vaikuttavuus saavutetaan oikein mitoitettujen palvelujen tehokkaalla tuottamisella ja systemaattisella kehittämisellä.​
  • Autamme sopivalle polulle ​
    Sopivan palvelupolun löytyminen vaatii asiakasymmärrystä ja näkemystä - syliä, johon voi tukeutua. ​
  • Osaamme ennakoida​
    Toimimme aidon ennakoivasti ja varaudumme ympäristön muutoksiin niin, että kaikki kantahämäläiset voivat paremmin. ​
  • Onnistumme toisiimme luottaen​
    Pyrimme johtamisessamme selkeyteen ja johdonmukaisuuteen. Hyvä johtaminen ja luottamus ovat avaimia työhyvinvointiin ja yhteiseen onnistumiseen. ​

Kehitetyssä toimintamallissa toteutuvat kaikki strategian painopistealueet.

Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet

Suomessa on lähes 500 000 diabetesta sairastavaa.  Oma Hämeessä vuonna 2024 diabetesta sairastavia oli noin 16 300. Diabeteksen esiintyvyys sekä ilmaantuvuus ovat hyvinvointialueellamme Suomen keskitasoa selvästi suuremmat. Diabetes on yksi nopeimmin yleistyviä sairauksia Suomessa sekä koko maailmassa. Tämä tekee diabeteksesta merkittävän kansansairauden. 

Diabetes voidaan karkeasti jakaa kahteen tyyppiin, tyypin 1 ja tyypin 2 diabetekseen. Tyypin 1 diabetesta ei voi ennaltaehkäistä, kun taas tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyyn panostaminen on ensiarvoisen tärkeää. Diabeteksen tyypistä riippumatta varhainen toteaminen, hyvä hoito ja komplikaatioiden estäminen ovat hoidon kulmakiviä. Tähän tarvitaan kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten panosta.

Diabeteksen hoito vaatii, diabetestyypistä huolimatta, sairastuneelta aktiivista omahoitoa. Diabetekseen sairastuminen saattaa vaikuttaa sairastuneen psykososiaaliseen ja sosioekonomiseen asemaan. Tämän vuoksi ammattitaitoinen ja moniammatillinen omahoidon- ja elämäntapaohjaus sekä jaksamisen tuki ovat ensiarvoisen tärkeitä. 

Diabeteksen hoito on kehittynyt huimaa vauhtia viime vuosina. Uusien lääkkeiden ja diabeteksen hoitoa helpottavien laitteiden kehittyminen ei kuitenkaan ole tähän mennessä parantanut diabeteksen hoitotasapainoa riittävästi. Näillä uusilla hoitomuodoilla on kuitenkin ollut vaikutusta diabetesta sairastavan elämänlaatuun.  Tällä hetkellä on sekä käytössä että kehitteillä diabeteslaitteita, joiden avulla glukoositasapaino paranee merkittävästi diabetesta sairastavan omahoidon intensiivisyydestä riippumatta. 

Uudet laitteet ja lääkkeet voivat aiheuttaa sekä diabetesta sairastavalle että yhteiskunnalle merkittäviä kustannuksia. Potilaan kannalta lääkkeet eivät aina ole lääkekorvattavuuden piirissä. Yhteiskunnalle taas kustannuksia aiheuttavat diabetesta sairastavalle korvauksetta jaettavat tarvikkeet sekä uudet ja kalliit lääkkeet. 

Diabetes aiheuttaa monia lisäsairauksia, joiden estäminen tai puhkeamisen viivästyttäminen tuovat lisää terveitä elinvuosia ja lisäävät toimintakykyä.  Siis diabetesta sairastavalle elämänlaatua ja yhteiskunnalle säästöä. Diabeteksen hoitokustannusten osuus Suomessa on noin 15 % terveydenhuollon kokonaismenoista. Vähintään kaksi kolmannesta menoista koostuu vältettävissä olevien, elämänlaatuun merkittävästi vaikuttavien komplikaatioiden hoidosta.  Uusien hoitomuotojen positiiviset vaikutukset, niin parempi terveys kuin rahalliset säästötkin, kuitenkin näkyvät yleensä vasta vuosien päästä. Tämä tekee talousekonomisesta ajattelusta haasteellista. 

Osaava, tutkittuun tietoon toimintansa perustava henkilöstö on ensiarvoisen tärkeä, jotta jokaiselle diabetesta sairastavalle saadaan yksilöllinen ja vaikuttava hoitomuoto sekä aktiivinen hoidon tuki. Vaativan diabeteksen hoidon keskittäminen tukee tätä. Kuitenkin myös perustason terveydenhuollon ammattilaisten rooli on tärkeä.

Lähde; THL Diabetesrekisteri, Käypä hoito, Sotkanet

Asiakas

  •  Yhteystiedot/yhteydenottokanavat ovat puutteellisia.
  • Toimintatavat ovat erilaisia ja potilaan kannalta eriarvoistavia.
  • Tuotetaan palveluita pohtimatta asiakkaan yksilöllisiä tarpeita
  • Asiakkaan toimintakykyä ei tunnisteta ja hyödynnetä tarpeeksi. 

Työntekijä

  • Ammattilaisilla ei ole ymmärrystä toisten osaamisesta ja vastuista.
  • Ammattilaisten työtehtävät eivät kaikin osin vastaa koulutusta.
  • Ammattilaiset tekevät "toissijaista" työtä

Organisaatio

  • Integraation tarvetta ei tunnisteta tai integraation tarpeet ovat ammattilaisen työtehtävästä riippuen erilaisia.
  • Yhtenäinen  kirjaaminen ja tilastointi puuttuu.
  • Tilastotietoa toiminnan kehittämiseksi ei saada kunnolla.
  • Ei mittareita toiminnan vaikuttavuuden arviointiin.
  • Palvelut ovat koordinoimattomia.
  • Ammattilaisten rekrytoinnissa haasteita.

Yhteiskunta

  • Kun työ ja muu elämä ei ole tasapainossa.  Vaikuttaa yksilön työssäjaksamiseen ja hyvinvointiin.
  • Diabetesta sairastavien huono hoitotasapino heikentää yhteiskunnan taloudellista kestävyyttä ja kansalaisten hyvinvointia.

Muutosta tarvitaan, jotta asiakkaat saavat laadukkaita palveluita, ammattilaiset voivat hyvin ja kokevat työnsä merkitykselliseksi, organisaatio saavuttaa strategiset tavoitteensa, ja yhteiskunta hyötyy terveestä ja kestävästä työelämästä.

Asiakkaita ovat

  • Tyypin 1 diabetesta sairastavat ja monipistoshoitoista/komplisoitunutta tyypin 2 diabetesta sairastavat.
  • Vaativan diabeteksen hoitoon osallistuvat ammattilaiset.
  • Myös Oma Hämeen muut ammattilaiset.
  • Laajemmin katsottuna asiakkaita voivat olla myös kolmannen sektorin toimijat (esim. diabetesyhdistykset) tai kuntien hyvinvointipalvelut (esim. liikuntatoimi) tai yksityiset toimijat (esim. apteekit tai hoivalaitokset). Tätä yhteistyötä on syytä jatkossa vahvistaa.

Asiakasymmärrystä on kerrytetty

  • Asiakassegmentoinnilla kokemuksen pohjalta
    • miettimällä, millaisia motiiveja ja tarpeita potilailla on diabetesvastaanottojen antamien palvelujen käyttöön ja
    • pohdittu myös arjen ja elämänhallinnan vaikutusta diabeteskeskuksen palveluiden tarpeeseen.
  • Segmentointia muokataan asiakasymmärryksen kertymisen myötä.
  • Asiakasymmärrystä on kerätty havainnoimalla sekä Hämeenlinnan diabetesyhdistyksen työpajassa.
  • Vastaanotoilla käyneille potilaille on tehty Webropol-kysely.
  • Tulossa myös teemahaastatteluja. Teemat tarkentuvat Webropol-kyselyn tulosten myötä.
  • Asiakasosallistuja on mukana työpajoissa.
  • Henkilöstöä on osallistettu kehittämiseen työpajoissa.
Toimintamallille asetetut tavoitteet

Asiakas

  •  Ammattilaisten osaamisella mahdollistetaan se, että asiakkaat saavat asiakaslähtöistä, ajantasaista, omaa terveyttä tukevaa ja edistävää neuvontaa sekä ohjausta asuinpaikasta riippumatta.
  • Kouluttautuminen viimeisen tiedon mukaan sekä yhdenmukaiset toimintatavat vaikuttaa palvelun laatuun ja asiakaskokemukseen.
  • Asiakkaat  hyötyvät, kun työntekijät voivat hyvin, ovat motivoituneita ja pystyvät keskittymään ydintehtäviinsä. Tämä parantaa asiakastyytyväisyyttä ja palveluiden vaikuttavuutta.
  • Asiakaskokemuksen ja vaikuttavuuden mittaaminen auttaa kohdentamaan resurssit siihen missä puutetta.
  • Korostetaan ennaltaehkäisevää toimintaa.
  • Yksi yhteydenottokanava, nopeat linjapuhelut. Asiakkaat saavat asiansa nopeasti eteen päin.
  • Keskus toimii kolmen suuren kuntakeskuksen sotekeskuksessa saavutettavuuden takaamiseksi.
  • Kun  jokaisen ammattilaisen erityisosaamista tai tietämystä pystytään hyödyntämään asiakkaita osataan ohjata  itsehoidon- ja hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen palveluihin.

Työntekijä

  • Oman ammattitaidon vahvistamisella ja kehittämisellä sekä asiantuntijuutta lisäämällä  parannetaan pitovoimaa. Kootaan yhteen erikoisosaajaverkosto.
  • Osaamistarpeet on määritetty ja osaamisen kehittäminen suunniteltu.
  • Osaaminen vahvistuu, yhteistyö ja yhdessä tekeminen lisääntyy ja onnistumme toisiimme luottaen.
  • Ammattilaiset voivat hyvin ja kokevat työnsä merkitykselliseksi ja ovat siksi motivoituneita.
  • Yhteiset pelisäännöt tuovat turvaa sekä mahdollistavat avun antamisen kollegalle yksiköiden välillä.
  • Ammattilainen tekee työnkuvansa mukaista työtä, jolloin resurssit kohdentuvat oikein (vrt. sihteerityö).
  • Potilaiden yhteydenottojen keskittäminen tuo ammattilaisten päivään selkeyttä, kun voi keskittyä keskeytyksettä päivän töihin.
  • Ohjaamiseen on käytössä tarvittavat digitaaliset työkalut ja teknologia tukee ammattilaisen työtä.

Organisaatio

  • Yksikkö toimii organisaation strategin mukaisesti ja organisaatio saavuttaa strategiset tavoitteensa.
  • Kiireellisiin ja kiireettömiin yhteydenottoihin vastataan keskitetysti, jolloin resurssit saadaan hyödynnettyä laajasti ja tehokkaammin sekä kohdistettua tarpeenmukaisemmin.
  • Ammattilaisten pitovoima paranee.
  • Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio kehittyy ja arkipäiväistyy.
  • Toimintamallit ja -tavat hva:lla yhdenmukaistuvat.
  • Asiantuntijuus myös muiden hyvinvointialueen ammattilaisten käytössä.
  • Suunnitelmallinen hyvinvointialueen diabeteksen hoidon kehittäminen sekä ammattilaisten diabeteskoulutus diabeteskeskuksen vastuulla.
  • Vaikuttavuusarviointi helpottuu.
  • Vaikuttaa johtamiseen, toimintakulttuuriin ja kestävään työelämään.
  • Selkeä johtaminen ja arvopohjainen toiminta varmistavat organisaation tehokkuuden ja kyvyn saavuttaa strategiset tavoitteensa. Hyvinvoiva organisaatio houkuttelee ja pitää kiinni osaavasta henkilöstöstä.

Yhteiskunta

  • Vaikuttaa työn ja muun elämän tasapainoon sekä kestävään työelämään.
  • Työhyvinvoinnin parantaminen vähentää sairauspoissaoloja, työuupumusta ja ennenaikaista eläköitymistä. Tämä tukee yhteiskunnan taloudellista kestävyyttä ja kansalaisten hyvinvointia.
  • Asiantuntijat optimoivat potilaan hoidon yksilöllisesti. Säästöä asianmukaisista, oikein käytettävistä  lääkkeistä ja laitteista. Pitkällä aikavälillä potilaan henkinen ja fyysinen  hyvinvointi tuo säästöjä.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin

Lähtötilanteessa datan saaminen valmistelun ja jatkossa muutoksen mittaamisen pohjaksi on haasteellista, koska dataa on vaikea kohdentaa diabeteksen hoitoon. Tavoitteena on tarkastella vaikuttavuutta (mahdollisesti kustannusvaikuttavuutta). Pyritään muodostamaan uusia mittareita/indikaattoreita.

  • Thl:n diabeteslaaturekisterin diabetestasapainon laatuindikaattoreiden paraneminen
    • Diabetespotilaiden lukumäärä
    • Diabeteksen esiintyvyys
    • Diabeteksen ilmaantuvuus ja uusien diabetespotilaiden lukumäärä
    • Diabetespotilaiden kuolleisuus
    • Sydän- ja verisuonisairauden esiintyvyys
    • Diabeteksen munuaistauti
    • HbA1c eli pitkäaikainen verensokeri
    • LDL-kolesteroli eri riskiryhmissä
    • Mittauskattavuus (HbA1c, LDL, U-AlbKre)
  • Toimintamalli sujuvuus, henkilöstö ja  asiakaspalaute.
  • Asiakastyytyväisyys.
  • Potilasmäärän kasvu pth:n kutsujonossa.
  • Hyvinvointialueen diabetesrekisterin käytön laajeneminen.
Toimintamallin keskeiset edellytykset

Tärkeää on, että sekä suunnittelussa että toiminnan juurruttamisessa on mukana diabeteksen hoidon ammattilaisia, jotka ymmärtävät sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon  toimintatavat. Tarvitaan myös esihenkilöiden ja johtavien viranhaltijoiden vahva tuki ja resurssien ohjaaminen. Pilotointi on hyvä tapa järjestää yhteistä kouluttautumista ja keskustelua, jotta uskalletaan kokeilla ja kokeilun jälkeen tarvittaessa muuttaa toimintaa.

Tiedottaminen on tärkeää myös tulevan työyhteisön ulkopuolelle. Esimerkiksi potilaiden ohjautuminen hoidonporrastuksen mukaan tarvitsee vaikkapa digihoitajien, päivystysavun tai ensilinjapuheluihin vastaavien perehdyttämisen.

Hyvä asiakastiedottaminen ohjaa ottamaan yhteyttä ammattilaisiin mahdollisimman helposti. 

Toimintamallin ydinsisältö

Tyypin 1 ja vaativaa tyypin 2 diabetesta sairastavien omahoidon tuki ja sairauden seuranta on laadukasta, vaikuttavaa, asiakaslähtöistä ja yhdenvertaista koko Oma Hämeen alueella. Diabeteskeskus on oma itsenäinen yksikkönsä, jonka palveluita tarjotaan kolmessa yksikössä Oma Hämeen suurimmilla paikkakunnilla. Diabeteskeskus yhdistää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ammattilaisten osaamisen. Ammattilaisilla on syvempi perehtyneisyys ja koulutus diabeteksen hoitoon.

Verkostoitumalla muiden toimijoiden, kuten terveydenhuollon tai esimerkiksi kolmannen sektorin ammattilaisten, kanssa luodaan toimivat yhteistyömallit potilaan tukemiseksi. 

Diabeteskeskus vastaa oman henkilökunnan koulutuksen lisäksi myös alueen diabeteskoulutuksesta sekä diabeteksen hoidon kehittämisestä. Lisäksi diabeteskeskus tukee asiantuntijaosaamisellaan perusterveydenhuollon  vastuulla olevaa tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisytyöltä sekä alkuvaiheen hoitoa.

Toimintamallin aikaansaama muutos

Diabeteskeskus aloittaa toimintansa  1.1.2026.

  • Alueella on saatu yhtenäistettyä toimintamalleja. Ammattilaiset ovat osallistuneet valmisteluun hyvin ja keskustelua on syntynyt. Yhteistä suunnittelu- ja keskusteluaikaa olisi tarvittu enemmän.
  • Ryhmäytyminen on alkanut. Sitä haastaa henkilökunnan jakautuminen kolmeen pisteeseen sekä tutuista toimintatavoista luopuminen tai niiden muokkaaminen.  
  • Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio on vaatinut ja vaatii edelleen toimia (mm. toimintatavat, hoidon porrastus, potilastietojärjestelmän erot).
  • Hyvinvointialueella on menossa paljon uudistuksia, jotka ovat tulleet valmistelun aikana yllätyksenä ja myös diabeteskeskuksen suunnitelmia on pitänyt muuttaa.

Käyttöönotossa ja levittämisessä huomioitavaa

Idean jalostaminen toimintamalliksi tarvitsee 

  • Työryhmän suunnittelemaan ja koordinoimaan prosessia.
  • Asiakasedustajia mukaan suunnitteluun sekä ja myös laajempia asiakaskyselyjä.
  • Tiedon diabeteskeskukseen tulevista ammattilaisista mahdollisimman aikaisin.
  • Esihenkilöiden nimeämisen mahdollisimman aikaisin.
  • Työryhmään mukaan viranhaltijoita, jotka ovat perillä koko hyvinvointialueen linjauksista, pysyvät päättämään tai viemään eteenpäin päätettäväksi valmistelussa eteen tulevia asioita.
  • Henkilöitä sekä perusterveydenhuollosta ja erikoissairaanhoidosta, jotta ymmärretään toiminnan, potilastietojärjestelmän tms. erot.
  • Säännölliset ja melko tiheät ammattilaisten tapaamiset. Ja potilastyössä oleville resurssia osallistua tapaamisiin.
  • Tiedottamista niin diabeteskeskuksen kuin muullekin hyvinvointialueen henkilöstölle sekä potilaille.
  • Kouluttamista sekä ammatillisen osaamisen että tarvittavien laitteiden, ohjelmistojen ja toimintatapojen omaksumiseen.
  • Kulttuurin muutosta jatkuvaan arviointiin ja sen myötä toimintatapojen parantamiseen.
  • Osaamista työyhteisön resilienssin tukemiseen jatkuvan muutoksen keskellä.
  • Yhteiset toimitilat.

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Kanta-Hämeen hyvinvointialue
Kehittäjäorganisaatiot
Kanta-Hämeen hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Kanta-Hämeen hyvinvointialue
Rahoittaja
Muu EU-rahoitus
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)