AVH -potilaan digitaalinen hoitopolku Kymenlaakson HVA (RRP, P4, I1)

Luotu 26.06.2024
AVH -potilaan digitaalinen hoitopolku Kymenlaakson HVA (RRP, P4, I1)
AVH -potilaan digitaalinen hoitopolku Kymenlaakson HVA (RRP, P4, I1)

Tiivistelmä

AVH-potilaan digitaalinen hoitopolku  digitalisoi perusterveydenhuollon vastaanottopalveluiden prosessia.  Digitaalinen hoitopolku mahdollistaa monikanavaisen ajasta ja paikasta riippumattoman palvelun tarjoamisen kuntalaisille.  

Digihoitopolun tavoitteena on tukea  TIA, aivoverenvuoto tai aivoinfarkti  diagnoosin saaneita kuntalaisia.  Digihoitopolun avulla on pystytty osa kohtaavista ja kontaktia vaativista käynneistä korvaamaan etäkontaktilla.  Digihoitopolulla asiakkaat saavat palveluja oikea-aikaisesti itselle sopivalla tavalla ja tasolla. Digihoitopolun tarkoituksena ei ole korvata kohtaavaa palvelua / tapaamisia, koska kokonaisvaltainen arviointi saattaa joskus vaatia kasvokkain tapahtuvaa kohtaamista. Kohtaava vastaanotto/tapaaminen voi tapahtua myös etävastaanottona. 

Tavoite on myös ehkäistä uusien päätapahtumien syntyminen hoitamalla potilaiden riski - ja liitännäissairaudet hyvin ja systemaattisesti tehostetun seurannan avulla. 

Ammattilaisen näkökulmasta polku vähentää manuaalista työtä, sillä polulla on mahdollisuus kerätä tietoa  erilaisten lomakkeiden ja kyselyiden avulla ennen vastaanottoa/tapaamista ja toteuttaa väli- tai kotitehtäviä vastaanottojen/tapaamisten välillä.  Näiden ominaisuuksien avulla ammattilaisen  on mahdollista saada kokonaisvaltaisesti tieto asiakkaan/potilaan tilanteesta/voinnista ennen tapaamista, tunnistaa riskiasiakkaita/ -tilanteita  sekä kohdentaa tuki tarpeenmukaisesti ja asiakaslähtöisesti. 

Kuntalaisen näkökulmasta digihoitopolku tarjoaa turvaa viestimahdollisuuden kautta sekä ajasta ja paikasta riippumattoman mahdollisuuden täyttää polulla olemassa olevaa tiedonkeruuseen liittyvää materiaalia ja pääsyn omaa palvelua/hoitoa koskeviin tietoihin. Tietoja ja tärkeitä tapahtumia pääsee kertaamaan ja katsomaan silloin,  kun oma vointi/tilanne sen sallii. 

Digihoitopolun muistutukset auttavat  muistamaan hoidon kannalta tärkeät tapahtumat. 

 

Digitaalinen hoitopolku on toteutettu Buddycare mobiilisovelluksella. Kymenlaakson hyvinvointialueen sovelluksen nimi on KymenHVA hoitopolut .

Potilaat kutsutaan digihoitopolulle erikoissairaanhoidon osastojakson päätyttyä. Kohderyhmänä on kotiutuvat TIA, aivoinfarkti- ja aivoverenkiertopotilaat. Polulle voidaan lisätä myös potilaan omaisia. Sovellus vaatii vahvan tunnistautumisen. 

Avh-digihoitopolun kesto on vuosi. Avh-digihoitopolulla asioivat neurologian poliklinikan sairaanhoitajat, AVH-koordinaattorit ja perusterveydenhuollon digisairaanhoitaja. Vuoden jälkeen polku muuttuu seurantapoluksi ja lopulta pitkäaikaissairaan hoitopoluksi. Potilas voi halutessaan päättää digihoitopolun kesken jakson tai asioida polulla aina.

Digihoitopolulla potilas saa runsaasti tietoa aivoverenkiertohäiriöstä. Potilaan tilannetta kartoitetaan polulla kyselyillä ja yhteydenotoilla. Ammattilainen hyödyntää kyselyn tuloksia potilaan hoidossa ja ohjauksessa. Vuorovaikutus on vastavuoroista, eli potilas voi lähettää ammattilaiselle viestiä ja ammattilainen vastaa viesteihin 1-3 arkipäivän sisällä. Potilas voi asioida pelkästään sähköisesti, mutta tarvittaessa potilaalle varataan ammattilaisen vastaanottoaika. 

 

 

 

Kohderyhmä

Koko väestö

Arviointi

Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.

Kuvassa näkyy Eu-logo, joka kuvaa EU-rahoitteista hanketta.

Toimintamallin kuvaus

Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa

Kymenlaakson Hyvinvointialueen neurologisia palveluja vahvistettiin kahdella AVH- koordinaattorilla. Tämä mahdollisti toimintamallien tarkastelun. AVH-koordinaattorit  kehittivät uutta toimintamallia, jolla voidaan vahvistaa yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Tavoitteena oli hoidon jatkuvuuden turvaaminen, liitännäissairauksien hyvä seuranta ja hoito sekä uusien päätapahtumien ennaltaehkäisy. 

Ratkaisuksi hoidonjatkuvuuden turvaamiseksi lähdettiin miettimään organisaatiossa jo olemassa olevaa mobiilisovellusta. Päätettiin lähteä kehittämään  yhteinen digitaalinen hoitopolku KymenHVA hoitopolut digihoitopolku kokonaisuuteen. Perusterveydenhuollon puolella vastinpari löytyi digihoitajista, jotka alkoivat  hoitamaan digitaalista hoitopolkua. Alkuun digihoitopolkuja on hoitamassa 1 sairaanhoitaja. 

 

KymenHVA AVH- koordinaattorit
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet

Kymenlaakson hyvinvointialue järjestää Kymenlaakson sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palvelut. Noin 161 000 asukkaan maakuntaan kuuluvat Hamina, Kotka, Kouvola, Miehikkälä, Pyhtää ja Virolahti.Kymenlaaksossa väestö ikääntyy ja vähenee sekä tarvitsee aiempaa enemmän palveluita. Kymenlaakso on harvaan asuttu maakunta. Hyvinvointialueen tavoitteena on järjestää kaikille alueen asukkaille yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut. 

 

 

Asiakas

  • Aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijöiden tunnistaminen, seuranta ja hoito
  • Hoidonjatkuvuuden turvaaminen (haasteena aiemmin ollut hoidon katkeaminen potilaan siirtyessä erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon)
  • Osallisuus omaan hoitoon ja onnistuneen omahoidon toteutus

Organisaatio

  • Kehittää toimintamalli AVH-potilaiden hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi.
  • Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön vahvistuminen
    • Konsultaatio mahdollisuudet parantuvat
  • Painopiste siirtyy peruspalveluihin
    • Potilas siirtyy perusterveydenhuollon hoidettavaksi heti kotiutumisesta(aiemmin seurantaa on tehty kauemmin erikoissairaanhoidon poliklinikalla
    • Raskaiden ja kalliiden palveluiden määrä vähenee.
  • Uusien päätapahtumien ennaltaehkäisy
    • Aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijöiden tunnistaminen, seuranta ja hoito
    • Perusterveydenhuollon hyvinvoinnin- ja terveyden edistämisen rakenteet tukevat ennaltaehkäisyä
  • Resurssien hallinta
    • Monikanavainen palvelutarjonta
      • Osa kohtaavista vastaanotoista pystytään korvaamaan digihoitopolulla ei- reaaliaikaisella etäkontaktilla. Potilalle tarjotaan kohtaava vastaanotto aina tarvittaessa mutta ei systemaattisesti. 

Kymenlaaksolaisilla eri-ikäisillä aivoverenkiertohäiriöihin sairastuneilla on mahdollista valita digihoitopolku hoitonsa tueksi.

Kutsu hoitopolulle lähetetään / annetaan kaikille jo sairastumisvaiheessa neurologian vuodeosastolla tai AVH-koordinaattorin AVH- infossa.  Digipolun hyväksymisen tekee aina asiakas itse. 

Kehittämisen tukena on käytetty aikaisempien kehitettyjen digipolkujen asiakaskokemusta. Kuntalaisista koottua prototyyppi porukkaa on osallistettu mm. hakemalla palautetta materiaalien valintoihin. 

 

Asiakaskokemus

Asiakaskokemusta mitataan digipolulla perusterveydenhuollon digihoitajan ensikäynnin jälkeen. Tällä kartoitetaan asiakaskokemusta liittyen etävastaanottotoimintaan ja vapaalla tekstikentällä asiakkaan on mahdollista antaa palaute esim. kehittämisehdotus. Tämä noudattaa THL linjaamaan asiakaskokemuksen mittaamista digitaalisista palveluista. 

Toinen asiakaskokemus mittaus tehdään 12kk kuluttua.  Tämä keskittyy enemmin kartoittamaan asiakaskokemusta liittyen digitaaliseenpalveluun ja mobiilisovellukseen  kokonaisuudessaan. Tämä noudattaa THL linjaamaan asiakaskokemuksen mittaamista digitaalisista palveluista. 

 

Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin

Resurssien kohdentaminen
DIGI-vastaanottolaji tekee ei-reaaliaikaisen työn näkyväksi. Ammattilaisten työlistoilla käytettävä vastaanottolaji mahdollistaa seurannan ja varmistaa, että resurssit riittävät ja kohdentuvat oikein.

Toiminnan juurruttaminen
Seuranta varmistaa, että digitaalinen työ on osa arjen prosesseja, ei irrallinen lisä.

Mittarit ja raportointi

  • Lomakkeiden ja kyselyiden täyttöaste → kertoo asiakasosallistumisesta.
  • Itsearvioiden käyttö → osoittaa sitoutumista ja omahoidon aktiivisuutta.
  • Hoitopolun eteneminen ja tavoitteiden saavuttaminen → näkyvyys hoidon vaikuttavuuteen.
  • Vastaanottojen sisältö ja määrä → tehokkuuden parantuminen.
  • Terveysparametrien muutokset → konkreettinen hoidon tulos.
Toimintamallin keskeiset edellytykset

Käyttöönotto vaatii organisaation johdon ja palveluyksiköiden esihenkilöiden sitoutumisen toimintamalliin ja henkilöstön työaikaresurssin kohdentamisen toimintamallin mukaisesti. Toimintamallin toteutukseen tulee olla riittävät resurssit.

Kehittämisen tilannetta ja etenemistä on aktiivisesti esitetty projektikoordinaattoreiden toimesta  ohjausryhmälle. Ohjausryhmä on linjannut kehittämisen suunnan ja tehnyt vaadittavia linjauksia ja tarvittavat päätökset. 

Kehittäjäryhmä koottiin palveluiden edustajista ja kehittäminen on toteutettu yhteisissä työpajoissa.  Kehittäjäryhmä on ollut ns. ydin ryhmä mutta digihoitopolkua käyttävät kaikki ko. asiakasryhmän kanssa työskentelevät ammattilaiset. Tämä huomioidaan koulutusvaiheessa. 

Koulutukset

Koulutukset pidettiin Teamsissä. Koulutuksista on tehty tallenteet jatkokäyttöä ja uusien ammattilaisten kouluttamiseen. Tallenteet löydettävissä organisaation koulutusalusta PInjasta. Täältä löytyy myös kaikki digihoitopolkujen yleinen koulutusmateriaali. 

Tuki

  • Ammattilaisille on perustettu organisaation oma kaikille digipolun käyttäjille yhteinen Teams- kanava: tuki- ja tiedotustiimi
    • Digihoitopolkuihin liittyvää tiedotus
    • Yhteisesti käytettävä materiaali (esite/julisteet)
    • Mahdollisuus jättää kysymyksiä, kehitysehdotuksia kehittäjille
  • Moniammatilliset säännölliset palaverit yhdessä erikoissairaanhoidon AVH- koordinaattoreiden ja PTH digihoitajan kanssa
    • Yhteiskehittäminen
    • Jatkokehittäminen

 

Toimintamallin ydinsisältö

AVH-potilaan digitaalinen hoitopolku  digitalisoi perusterveydenhuollon vastaanottopalveluiden prosessia.  Digitaalinen hoitopolku mahdollistaa monikanavaisen ajasta ja paikasta riippumattoman palvelun tarjoamisen kuntalaisille.  

Digihoitopolun tavoitteena on tukea  TIA, aivoverenvuoto tai aivoinfarkti  diagnoosin saaneita kuntalaisia.  Digihoitopolun avulla on pystytty osa kohtaavista ja kontaktia vaativista käynneistä korvaamaan etäkontaktilla.  Digihoitopolulla asiakkaat saavat palveluja oikea-aikaisesti itselle sopivalla tavalla ja tasolla. Digihoitopolun tarkoituksena ei ole korvata kohtaavaa palvelua / tapaamisia, koska kokonaisvaltainen arviointi saattaa joskus vaatia kasvokkain tapahtuvaa kohtaamista. Kohtaava vastaanotto/tapaaminen voi tapahtua myös etävastaanottona. 

Tavoite on myös ehkäistä uusien päätapahtumien syntyminen hoitamalla potilaiden riski - ja liitännäissairaudet hyvin ja systemaattisesti tehostetun seurannan avulla. 

Ammattilaisen näkökulmasta polku vähentää manuaalista työtä, sillä polulla on mahdollisuus kerätä tietoa  erilaisten lomakkeiden ja kyselyiden avulla ennen vastaanottoa/tapaamista ja toteuttaa väli- tai kotitehtäviä vastaanottojen/tapaamisten välillä.  Näiden ominaisuuksien avulla ammattilaisen  on mahdollista saada kokonaisvaltaisesti tieto asiakkaan/potilaan tilanteesta/voinnista ennen tapaamista, tunnistaa riskiasiakkaita/ -tilanteita  sekä kohdentaa tuki tarpeenmukaisesti ja asiakaslähtöisesti. 

Kuntalaisen näkökulmasta digihoitopolku tarjoaa turvaa viestimahdollisuuden kautta sekä ajasta ja paikasta riippumattoman mahdollisuuden täyttää polulla olemassa olevaa tiedonkeruuseen liittyvää materiaalia ja pääsyn omaa palvelua/hoitoa koskeviin tietoihin. Tietoja ja tärkeitä tapahtumia pääsee kertaamaan ja katsomaan silloin,  kun oma vointi/tilanne sen sallii. 

Digihoitopolun muistutukset auttavat  muistamaan hoidon kannalta tärkeät tapahtumat. 

 

Digitaalinen hoitopolku on toteutettu Buddycare mobiilisovelluksella. Kymenlaakson hyvinvointialueen sovelluksen nimi on KymenHVA hoitopolut .

Potilaat kutsutaan digihoitopolulle erikoissairaanhoidon osastojakson päätyttyä. Kohderyhmänä on kotiutuvat TIA, aivoinfarkti- ja aivoverenkiertopotilaat. Polulle voidaan lisätä myös potilaan omaisia. Sovellus vaatii vahvan tunnistautumisen. 

Avh-digihoitopolun kesto on vuosi. Avh-digihoitopolulla asioivat neurologian poliklinikan sairaanhoitajat, AVH-koordinaattorit ja perusterveydenhuollon digisairaanhoitaja. Vuoden jälkeen polku muuttuu seurantapoluksi ja lopulta pitkäaikaissairaan hoitopoluksi. Potilas voi halutessaan päättää digihoitopolun kesken jakson tai asioida polulla aina.

Digihoitopolulla potilas saa runsaasti tietoa aivoverenkiertohäiriöstä. Potilaan tilannetta kartoitetaan polulla kyselyillä ja yhteydenotoilla. Ammattilainen hyödyntää kyselyn tuloksia potilaan hoidossa ja ohjauksessa. Vuorovaikutus on vastavuoroista, eli potilas voi lähettää ammattilaiselle viestiä ja ammattilainen vastaa viesteihin 1-3 arkipäivän sisällä. Potilas voi asioida pelkästään sähköisesti, mutta tarvittaessa potilaalle varataan ammattilaisen vastaanottoaika. 

 

 

 

KymenHVA hoitopolut

Toimintamallin aikaansaama muutos

Digitaalinen hoitopolku on otettu hyvin käyttöön asiakkaiden puolelta ja suullinen asiakaspalaute on hyvää. Myös yleinen digihoitopolkujen NPS vahvistaa tätä. NPS 82.

Osa vastaanotoista  on pystytty korvaamaan ei-reaaliaikaisella etäkontaktilla tai etävastaanotolla ( videovälitteinen/puhelu)

Hyötyä ammattilaiselle on ollut  potilaan tuottamista esitietokyselyistä ja erilaisesta tiedonkeruusta liittyen riskisairauksiin hoidon/ seurannan eri vaiheissa. 

Asiakkaalle hyötyä tulee mm.  siitä, että he pystyvät kertaamaan ohjeita ja näkevät hoitopolun kokonaisuudessaan ja viestimahdollisuudesta hoitavaan tahoon. 

PTH ja ESH yhteistyö on ollut sujuvaa ja vahvistunut joka on mahdollistanut potilaan hoidon jatkuvuuden toteutumisen suunnitellusti. 

 

Käyttöönotossa ja levittämisessä huomioitavaa

Digihoitopolun kokonaisuutta voidaan hyödyntää seuraavissa digipoluissa ja niiden kehittämisessä

 

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Kymenlaakson hyvinvointialue
Kehittäjäorganisaatiot
Kymenlaakson hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Kymenlaakson hyvinvointialue
Rahoittaja
Muu EU-rahoitus
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)