Etelä-Pohjanmaan IkäKoti -hanke (TulKoti)

Luotu 21.04.2022
Etelä-Pohjanmaan IkäKoti -hanke (TulKoti)
Etelä-Pohjanmaan IkäKoti -hanke (TulKoti)

Lyhyt kuvaus

Etelä-Pohjanmaan IkäKoti - hanke on osa kansallista TulKoti -hanke kokonaisuutta. 

Hankkeen tavoitteena oli vahvistaa ikäihmisten asumista omassa kodissaan mahdollisimman pitkään, tarvittavien tukipalveluiden ja kotihoidon turvin. Tavoitteiden toimenpiteet kohdistettiin keskeisesti asiakasohjauksen, kotona tehtävään kuntoutuksen, kotiutusprosessin ja kotihoidon kehittämiseen sekä sähköisten ja digitaalisten palveluiden käyttöönottoon ja niiden käytön lisäämiseen asiakkailla ja ammattilaisilla. 

Toimijat

Hankkeeen työntekijät, ammattilaiset, järjestöt, oppilaitokset, asiakkaat, yritykset

Toimiaika

Hankkeen toimiaika on 2022 -2023. Hankesuunnitelma on hyväksytty ja hanke on lähteny käyntihin vauhrilla  helmikuussa 2022. 

Kokonaisuuden tarkoitus ja tavoitteet

Hankkeen tavoitteena on vahvistaa palvelujen asiakaslähtöisyyttä, oikea-aikaisuutta ja vaikuttavuutta. Palvelujen kehittämisessä korostuu ikääntyneen väestön toimintakyvyn vahvistaminen ja ylläpitäminen. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tullaan tuottamaan entistä enemmän kotiin ja vahvistamaan sähköisiä ja digitaalisia palvelukanavia. Muistisairaiden palveluketju jalkautetaan ja toimintoja yhtenäistetään hyvinvointialueella alueella. Henkilöstön osaamista, osallisuutta, urapolkumahdollisuutta, työhyvinvointia ja työturvallisuutta vahvistetaan. Sähköisiä työvälineitä otetaan enemmän käyttöön. Kehittämisen, johtamisen ja seurannan välineitä lisätään. Varhaisen vaiheen sosiaalityön osuutta vahvistetaan asiakasohjauksessa ja moniammatillista osaamista vaativissa tilanteissa. Kotona asumisen tueksi vahvistetaan vapaaehtoistoiminnan osuutta, mikä osaltaan vapauttaa ammattilaisten aikaa. Tavoitteiden taustalla on uudistuva vanhuspalvelulaki ja hallitusohjelmaan sisältyvä Ikäohjelman vuoteen 2030 korostama sosiaalinen ja taloudellinen kestävyys.

Hankkeen tavoitteet koskevat koko Etelä-Pohjanmaan tulevaa hyvinvointialuetta. Esitetyt kehittämistoimenpiteet otetaan asteittain käyttöön koko hyvinvointialueella. Tavoitteiden toteutuminen edellyttää päällekkäisyyksien karsimista, toimintojen koordinointia, tiedolla johtamista ja kohdennettuja resurssilisäyksiä tai resurssien siirtoja hyvinvointialueiden päätöksenteossa. Tavoitteet nousevat alueen ikäihmisten palvelujen tarpeista, aikaisemmasta kehittämistyöstä ja kansallisesta Laatusuosituksesta (Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi vuosille 2020–2023).

Hankkeen tavoitteet ovat:

  1. Ajanmukaiset ja toimintaan soveltuvat ICT ja teknologiaratkaisut ovat käytössä
  2. Ikäihmisten asiakasohjauksen toiminta ja prosessit ovat yhteneväiset, palvelutarpeen arviointi on tasapuolista ja moniammatillisen yhdyspintatyön prosessit on kuvattu ja luodut toimintamallit ovat käytössä
  3. Kotihoidon prosessit ovat yhteneväiset ja tiedolla johtamisen välineitä hyödynnetään suunnitelmallisesti ja systemaattisesti
  4. Kotihoidon lääkäripalvelujen prosessit on kuvattu ja palvelut ovat saatavilla 24/7
  5. Kotona asuvat iäkkäät saavat kuntoutusta oikeaan aikaan ja oikeassa paikassa
  6. Muistisairaiden palveluketju toimii ja palvelut ovat asiakaslähtöisiä
  7. Gerontologisen sosiaalityön asema ja osaaminen on vahvistunut osana ohjausta, neuvontaa, palvelutarpeen arviointia ja palvelujen toteuttamista
  8. Ikäihmisille suunnattu vapaaehtoistoiminnan koordinaatiomalli toimii

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Etelä-Pohjanmaan muodostaa 18 kuntaa. Sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavat kunnat, yhteistoiminta-alueet ja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. Yhteistoiminta-alueita ovat, Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, JIK peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä, Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä ja Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alue, Kuussote, Kuusiokuntien sosiaali- ja terveyskuntayhtymä. Kuussote on ulkoistanut palvelunsa Kuusiolinna Terveys Oy:lle. Seinäjoki ja Lapua tuottavat sote -palvelunsa itse. Isokyrö tuottaa sosiaalihuollon palvelut itse ja ostaa terveydenhuollon palvelut Seinäjoelta. Sote –palveluja ja samalla myös ikääntyneiden palveluja järjestää yhdeksän eri toimijaa, mikä vuoksi palveluja tuotetaan maakunnassa monilla eri tavoilla ja rakenteilla. Vuonna 2023 hyvinvointialue tulee tekemään yhteistyötä 18 eri kunnan kanssa.

Etelä-Pohjanmaan asukasluku 31.12.2020 oli 192 150 ja heistä yli 65 -vuotiaita oli 26 %. Yli 75 -vuotiaiden määrä kasvaa ennusteen mukaan vuoteen 2030 mennessä nykyisestä 24 000:sta vajaaseen 31 000:een eli lähes 30 %. Väestö ikääntyy kaikilla maakunnan alueilla. Erityisesti kasvu painottuu iäkkäämpiin väestöryhmiin. Esimerkiksi yli 84 -vuotiaiden määrä nousee vuoteen 2040 mennessä 93 %.

Viime vuosina ikäihmisten palvelurakennetta on kevennetty kaikilla maakunnan alueilla. Maakunnan sisällä alueiden palvelurakenteessa on edelleen suuria eroja.

Edellisen hallituksen I&O (Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa, 2016-2019) -kärkihankkeen aikana tehtiin maakuntaan yhtenäinen ikäihmisten palvelukokonaisuussuunnitelma vuoteen 2025 (Maakunnallinen ikäohjelma vuoteen 2025).

Kärkihankkeen aikana kehitettiin ja juurrutettiin sovittuja toimenpiteitä monelta osin jo käytännön toiminnaksi. Hankkeen päätyttyä toimenpiteiden kehittämistä ja käytäntöön viemistä on jatkettu Maakunnallisen ikäihmisten monialaisen kehittäjäryhmän johdolla ja seurannassa. I&O -kärkihankkeen aikana kehitettiin maakunnan kaikille alueille mm. ikäihmisten asiakasohjausyksiköt, otettiin käyttöön kotikuntoutuksen toimintamalleja, testattiin ja otettiin käyttöön ikäihmisten palveluihin soveltuvia teknologisia ratkaisuja, kuten etähoitoa ja tekoälyä. Omaishoitoon ja perhehoitoon luotiin yhteiset toimintaohjeet.

Etelä-Pohjanmaan terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa vuosille 2019–2021  yhtenä painopisteenä olivat ikäihmisten palvelut. Alueen kuntiin ja yhteistoiminta-alueille perustettiin esimerkiksi kotisairaaloita. Päivystykseen ja muihin kiireellisiin palveluihin on kehitetty strukturoituja malleja ikäihmisten hoidontarpeen arvioon ja alue-ensihoitajamallia on laajennettu. Sosiaali- ja terveydenhuollon tilannekeskuksen (SoTe -tike, kotihoidon akuutit ja ennakoimattomat palvelutarpeet) suunnittelu on käynnissä ja tilannekeskuksen pilotointi alkaa marraskuussa 2021.

Ikäihmisten palvelujen kehitystyötä palvelurakenteen keventämiseksi ja asiakaslähtöisiksi sekä palvelujen yhtenäistämiseksi jatketaan pääosin edellä mainittujen suunnitelmien pohjalta. Ikääntyvä väestö jakaantuu laajasti koko maakunnan alueelle, joka on tärkeää huomioida suunniteltaessa tulevan hyvinvointialueen sote -palveluja ikäihmisille kotiin.

I&O -kärkihankkeen aikana kotihoidossa hoidettiin muuhun maahan verrattuna suhteellisesti enemmän ns. kevyitä palveluja ja hoitoja tarvitsevia asiakkaita. Tällä hetkellä kotihoidossa hoidetaan entistä enemmän palveluja tarvitsevia asiakkaita ja tehostetussa palveluasumisessa asuvien määrä on suhteessa +75 -vuotiaiden määrään laskenut. Vuonna 2018 Sotkanetin mukaan tehostetussa palveluasumisessa asui 9 % yli 75 vuotta täyttäneestä väestöstä, kun vastaava luku oli 31.12.2020 alueen kuntien omien laskelmien mukaan 8,4 %. Maakunnallisessa ikäohjelmassa vuoteen 2025 tavoitteeksi tehostettuun palveluasumiseen on asetettu 6 % yli 75-vuotiaiden määrästä vuoteen 2025 mennessä, joten matkaa on vielä tavoitteen saavuttamiseksi. Tämä vaatii monen sektorin tiiviimpää yhteistyötä ja kotiin vietävien palvelujen lisäämistä sekä ikäihmisten asumisen vaihtoehtojen kehittämistä. Asumisen kehittäminen on suurelta osin kunnan tehtävää.

Tämä hanke nivoutuu yhteiseksi kokonaisuudeksi Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen täydennyshaun ja Erva/Tays alueen /Pirkanmaan palliatiivinen ja saattohoito -hankkeen kanssa. Yhteistyötä tehdään myös Etelä-Pohjanmaan Muistiyhdistys ry:n hankkeiden kanssa sekä Yhteisöjen Yhdistys ry:n toiminnan ja hankkeiden kanssa mm. Järjestöklinikka -hanke. Osa alueen kunnista on mukana Interreg Europe – ohjelman rahoittamassa ja Etelä-Pohjanmaan liiton hallinnoimassa INTENCIVE – Innovation and Technology Enhancing Customer Oriented Health Services -hankkeessa.Tässä kansainvälisessä hankkeessa etsitään uudenlaista ajattelua ja suunnittelua yhdistettäessä teknologiaa palveluprosesseihin. Hankkeen tuloksia tullaan hyödynnetämään tässä hankkeessa.

 

Päämäärä ja päätavoite

Palvelurakenteen keventäminen, asiakaslähtöisyyden vahvistaminen, palvelujen oikea-aikaisuus ja vaikuttavuus sekä ikääntyvän väestön toimintakyvyn vahvistaminen ja ylläpitäminen.

Tavoiteltavat tulokset, tuotokset ja vaikutukset

Hankkeen tuotoksina valmistuu:

  • Suunniteltuja ajanmukaisia ICT ja teknologia ratkaisuja on käytössä
  • Alueelle on luotu yhtenäinen ikäihmisten asiakasohjausyksikön malli
  • Alueen kotihoidossa on luotu mallit yhtenäisestä kotiutusprosessista, kotihoidon sisäisistä prosesseista ja asiakirjoista
  • Alueelle on luotu kotihoidon lääkäripalvelumalli, joka perustuu hoidon tarpeen arviointiin ja hoitosuunnitelmiin
  • Alueelle on luotu kotona asumista tukevien akuuttien ja ennakoimattomien tilanteiden toimintamalli
  • Alueelle on luotu yhtenäiset kotikuntoutuksen, kuntouttavan päivätoiminnan ja vuorohoidon mallit
  • Alueelle on laadittu gerontologisen sosiaalityön toimintamalli
  • Alueelle on laadittu vapaaehtoistyön koordinaatiomalli         

Hankkeen tuloksia hankkeen päättyessä:

  • Ajanmukaisia ICT ratkaisuja ja teknologiaa on käytössä työvälineinä
  • Asukkailla on käytössä vaihtoehtoisia palvelukanavia
  • Alueen ikäihmisten asiakasohjaus ja palvelutarpeen arviointi on tasavertaista
  • Alueen kotihoito toimii mahdollisimman yhteneväisesti
  • Kotihoidon lääkäripalvelumalli toimii alueella
  • Kotikuntoutus, kuntouttavan päivätoiminnan ja vuorohoidon mallit on käytössä
  • Muistisairaiden palveluketju toimii alueella ja palvelut ovat asiakaslähtöisiä
  • Gerontologisen sosiaalityön rooli on vahvistunut ja alueella toimii gerontologisen sosiaalityön tiimi
  • Alueella on otettu käyttöön vapaaehtoistyön koordinaatiomalli

Hankkeen vaikutuksia ovat:

  • Käyttöön otetun ICT:n ja teknologian avulla palvelujen järjestäminen on sujuvaa, tietoa voidaan hyödyntää monipuolisesti
  • Asukkailla on mahdollisuuksia omahoitoon ja heillä käytössä monipuolisia palvelukanavia
  • Alueen asukkaat saavat tasavertaisia ja laadukkaita sote palveluja
  • Alueen asukkaat saavat oikea-aikaista ja toimintakykyä tukevaa palvelua, hoitoa ja kuntoutusta
  • Muistisairaiden palvelut ovat oikea-aikaisia ja asiakaslähtöisiä
  • Vapaaehtoistoiminnan mahdollisuudet ovat lisääntyneet niin osana palveluja kuin vapaaehtoistoimijoille
  • Henkilöstöresurssit ja henkilöstön osaaminen kohdentuvat tarkoituksenmukaisesti

 

Tuotokset ja tulokset

Etelä-Pohjanmaan IkäKoti-hankkeen tavoitteena oli vahvistaa ikäihmisten asumista omassa kodissaan mahdollisimman pitkään, tarvittavien tukipalveluiden ja kotihoidon turvin. Tavoitteiden toimenpiteet kohdistettiin keskeisesti asiakasohjauksen, kotona tehtävään kuntoutuksen, kotiutusprosessin ja kotihoidon kehittämiseen sekä sähköisten ja digitaalisten palveluiden käyttöönottoon ja niiden käytön lisäämiseen asiakkailla ja ammattilaisilla. Sähköisillä ja digitaalisilla palveluilla voidaan lisätä saatavuutta ja saavutettavuutta sekä vahvistaa tiedolla johtamista. Yhtenä tavoitteena oli gerontologisen sosiaalityön toimintamallin kehittäminen, osaamisen vahvistaminen, että voidaan tukea asiakkaan kokonaisvaltaista huomioimista ja vahvistaa palvelutarpeen arviointia. 

Kotiin vietävä oikea aikainen kuntoutus sekä siirtymät sairaalaan ja kodin välillä ovat keskeisiä taitekohtia ikäihmisten arjessa. Kehittämällä systemaattiset kotihoidon ja kotiutuksen prosessit sekä varmistamalla tiedolla johtaminen, voidaan kohdentaa käytettävissä olevat henkilöstöresurssit oikein ja tasalaatuisesti. 

Muistisairaiden palveluketjun kehittäminen ja systemaattinen jalkauttaminen ikäihmisten palveluihin sekä laajasti verkostoon vahvistavat muistisairauden aikaista tunnistamista ja hoitoa. 

Vapaaehtoistoiminnan hyödyntäminen sekä resurssina että yhteisönä oli yksi tavoite. Vapaaehtoistoimijat ovat jatkossa mahdollisuus myös hyvinvointialueen kokonaisuudessa yhdessä järjestöjen kanssa. Kuntayhteistyön lisääminen saattaa tulevaisuudessa näyttäytyä selkeämmin, kun kuntien ja hyvinvointialueiden roolit vakiintuvat ja tehtävät selkiytyvät.

IkäKoti hankkeen toimintamallit on kuvattu liitteessä 1 ja liitteessä 2 on hankkeen posteri, jotka täydentävät loppuraporttia.

Tiivistetyt kuvaukset tuloksista alla:

Asiakasohjaus. Hankkeessa on yhtenäistetty asiakasohjausyksiköiden toimintoja, jotta alueen ikäihmiset saavat tarvitsemansa palvelut sujuvasti ja samoilla kriteereillä. Yhtenäiset asiakaspolut, taustaohjelmistot, SAS-työryhmien toimintamalli ja gerontologisen sosiaalityön vahvistaminen ovat toimivan asiakasohjauksen ytimessä.

RAI-järjestelmä. Hankkeessa on toteutettu RAI koordinaattorin tehtävänkuvaa osana ikäpalveluiden palvelukokonaisuutta. Eri palvelualueille on määritelty käytettävät RAI välineet. Luotujen toimintamallien ja prosessien avulla tunnistetaan tarpeita, kohdennetaan palveluita, toteutetaan omavalvontaa, tarkastellaan asiakasrakennetta sekä kehitetään palveluiden laatua.

Kotikuntoutus. Hankkeessa luotiin ikäihmisten kotiutumisen tuen malli, jota toteuttamaan perustettiin kotiutumisen tuen tiimit ja -yksikköpaikat. Asiakkaiden kulkua palveluun ohjaavat tarkoitukseen luodut polut. Toimintamalli sisältää mm. arki- ja tehokuntoutuksen.

Kotihoito. Hankkeessa on luotu kotihoitoon asiakkaiden yhtenäiset kotiutusprosessit ja kotihoidon myöntämisen perusteet, ennakoimattomien tilanteiden toimintamalli, keskitetty kotiutuksen malli sekä edistetty oppisopimusopiskelua. Oppisopimus on parantanut opiskelijoiden sitoutumista ja yhtenäistänyt ohjausta. Kotihoidossa yhtenäistettiin kirjaamisohjeita ja tehtiin merkittävää yhteistyötä ikäihmisten suun terveydenhuollon edistämiseksi. Tavoitteena yhtenäiset palvelut. 

Etähoito. Etähoidon, etäryhmätoiminnan ja etäkuntoutuksen asiakas- ja hallintaprosesseja on yhtenäistetty ja paranneltu, mikä nopeuttaa asiakkaan pääsyä etäpalveluihin ja tehostaa ammattilaisen työtä.

ICT ja teknologia. Hankkeessa on toteutettu ajanmukaiset ICT- ja teknologiaratkaisut, yhtenäistetty ja laajennettu eri järjestelmiä sekä hyödynnetty keinoälyä. Teknologia ja toimintamallit on integroitu tuottamaan ammattilaisille käytettävyyttä ja ikäihmisille palveluiden yhdenvertaista saatavuutta. Hankkeesta on osallistuttu kansalliseen ikäteknologian kehitystyöhön ja toteutettu arkkitehtuurimallinnus.

Muistisairaan palveluketju. Hankkeen aikana on julkaistu Muistisairaan palveluketju, joka lisää tiedon ja tuen saantia sekä selkiyttää alueen palveluketjua. Palveluketjusta hyötyvät alueen muistisairaat, heidän läheisensä sekä ammattilaiset. Hankkeen aikana palveluketjua on koulutettu alueen ammattilaisille. Palveluiden yhtenäistämistä on tehty mm. yhteistyön ja tiedonkulun tehostamiseksi. FINGER toimintamallin käyttöönottoa suunniteltiin. 

Vapaaehtoistoiminta. Hankkeessa luotiin vapaaehtoistoiminnan koordinaatiomalli kunnille ja koulutettiin vapaaehtoisia toimimaan ikäihmisten tukena arjen askareissa saattaja-apuna ja ystävinä.

Vaikutukset ja vaikuttavuus

Yhteinen tavoite on ollut parantaa ikääntyneiden kotona asumista tukevien palveluiden laatua ja tehokkuutta. Toimintamalleissa on keskitytty tavoitteiden saavuttamiseen, parantaen ikäihmisten kotona asumisen tukemista ja hyvinvointia. Kehitetyt toimintamallit keskittyvät kotihoidon ja ikäihmisten palveluiden parantamiseen, resurssien tehokkaampaan käyttöön ja asiakaslähtöisyyden lisäämiseen. Toimintamalleista kerätty suullinen palaute ja havaitut vaikutukset työyhteisöissä osoittavat, että mallit ovat jo johtaneet positiivisiin muutoksiin. Mallit korostavat erityisesti systemaattista ja suunnitelmallista lähestymistapaa, henkilöstön koulutusta ja toimintamallien käyttöönottoa. Tavoitteiden arviointi on keskeistä jatkokehityksen ja tulevaisuuden suunnitelmien kannalta.

Liitetiedostot ja linkit
Loppuraportti Etelä-Pohjanmaan IkäKoti-hanke (491.51 KB)
Loppuraportin liite 1 Toimintamallien kuvaukset, juurtuminen ja arviointi (531.13 KB)
Loppuraportin liite 2 IkäKoti-hankkeen posteri (3.69 MB)