Satakunnan hyvinvointialueen perustason ja erityistason jatkohoitokoordinaattorit huddlaavat kahdesti viikossa. Teams -tapaamisissa läpikäydään mm. pth hoito-osastojen ja esh yksiköiden paikkatilanteet ja jatkohoitoon odottavien potilaiden määrät.
Yksiköt ja jatkohoitopaikat ovat ruuhkautuneet, potilaat odottavat hoitoketjussaketjussa eteenpäin vointiinsa nähden epätarkoituksenmukaisessa paikoissa.
Hyvinvointialueelle siirtyminen avasi uusia mahdollisuuksia jatkohoitojärjestelyjen suhteen. Uudet toiminnot edellyttävät yhteistyön sekä prosessien yhteentoimivuuden kehittämistä. Kaikkien potilasryhmien siirtely jatkohoitoon oman kunnan ulkopuolelle ei ole kustannustehokasta tai vaikuttavaa.
Haasteeksi erikoissairaanhoidon yksiköissä ja yhteispäivystyksessä koettiin merkittävä jatkohoitoon odottavien potilaiden määrä. Jatkohoitoon odottavien potilaiden suuren määrän vuoksi kuormittuneet erityistason yksiköt aiheuttavat myös yhteispäivystyksen kuormittumista. Toisaalta niin ikään jatkohoitoon odottavat potilaat kuormittavat myös perustason hoito-osastoja. Hoitoketjun joka portaalla hoidetaan jatkohoitoon odottavia potilaita.
Potilaat joutuvat odottamaan jatkohoitoon pääsyä vointinsa kannalta epätarkoituksenmukaisessa hoitopaikassa. Erityistasolta eteenpäin odottavat potilaat kuormittavat erityistason yksiköiden sekä päivystyksen henkilökuntaa, Perustason hoito-osastoilla eteenpäin odottavat potilaat kuormittavat ko. yksiköiden toimintoja ja henkilökuntaa. Malli pitää toiminnan painopistettä epätarkoituksenmukaisesti potilaan hoidontarvetta raskaammassa hoidossa.
Erikoissairaanhoidon tarpeista alkaneen projektin tarkoituksena oli määritellä oman potilasvirtoja koordinoivan hoitajan tarve. Nopeasti kuitenkin kävi ilmi, että haaste on koko hyvinvointialueen yhteinen ja vanhan organisaation kunnissa ja kuntayhtymissä työskentelevät potilasvirtoja hallinoivat hoitotyön ammattilaiset koottiin jatkohoitokoordinaattoreiden verkostoksi.
Tietoa kerättiin ja jaettiin vanhoissa organisaatioissa jo aiemminkin, mutta hyvinvointialueelle siirryttäessä kokonaiskuva puuttui. Yhteisen tilannekuvan rakentaminen päätöksenteon tueksi.
Projektin tavoitteiksi määriteltiin:
•Hyvinvointialueen kattava potilassiirtoverkosto
•Toimintamalli, jolla ylläpidetään hyvinvointialueen yhteistä tilannekuvaa jatkohoidon koordinointiin.
•Tehostetaan verkoston sisäistä Uoman käyttöä.
Potilassiirtoverkoston tavoitteet:
•Edistää jatkohoitopaikkojen tehokasta ja tarkoituksenmukaista käyttöä.
•Yhteentoimivuus, oikea potilas oikeassa paikassa oikeaan aikaan.
•Resurssien järkevä käyttö, taloudellinen hyöty.
Prosessille tulee saada omistaja.
Osin päällekkäiset prosessit tulee kuvata ja pullonkaulat kartoittaa.
Jatkohoitokoordinaattoreiden tapaamiset (huddlaus) on hyväksi todettu ja toiminta jatkuu.
Yhteistyötä jatkohoitopaikkoja järjestävien ja tarjoavien yksiköiden välillä tulee edelleen lisätä.
Datan keräämistä, visualisointia ja tiedonjakamista tulee jatkaa.
Missä prosessin vaiheessa jatkohoitopaikkaa odotetaan?
Erityistason yksiköissä yön yli jatkohoitopaikkaa odottaneiden potilaiden määrän seuranta.
Perustason hoito-osastoilla jatkohoitopaikkaa odottaneiden (ns. klinikkavalmiiden) määrän seuranta.
Potilaat joutuvat odottamaan jatkohoitoon pääsyä vointinsa kannalta epätarkoituksenmukaisessa hoitopaikassa. Haaste on koko hyvinvointialueen yhteinen ja vanhan organisaation kunnissa ja kuntayhtymissä työskentelevät potilasvirtoja hallinoivat hoitotyön ammattilaiset koottiin jatkohoitokoordinaattoreiden verkostoksi.
Verkosto kokoontuu x2/vko arvioimaan erityistasolla jatkohoitoa odottavien potilaiden sekä erityis- ja perustason hoito-osastojen tilanteet. Samalla arvioidaan mahdollisuus siirtää potilaita jatkohoitoon oman kunnan ulkopuolelle. Hyvinvointialueen toiminnan alkaessa Satakuntaan kirjattiin kriteerit oman kunnan ulkopuolelle tapahtuville potilassiirroille. Toiminta onkin keskittynyt virka-aikaan jatkohoitokoordinaattoreille ja virka-ajan ulkopuolella lähinnä yhteispäivystyksen toteuttamaksi. Kriteerein varmistetaan, ettei ko. siirrot esim. pidennä hoitojaksoja, aiheuta lisäsiirtoja tai kohtuuttomia haasteita ulkopaikkakunnalla.
Tietoa jatkohoidon jonotusmääristä on kerätty ja jaettu vanhoissa organisaatioissa jo aiemminkin, mutta hyvinvointialueelle siirryttäessä kokonaiskuva puuttui. Yhteisen tilannekuvan rakentaminen edesauttaa vuodepaikkojen tehokasta täyttämistä ja antaa tietoa päätöksenteon tueksi niin käytännön työssä, kehittämistyössä kuin johdossa.
Kotiutus- ja jatkohoitojärjestelyjen prosessi koostuu useammista pienemmistä prosesseista. Hyvinvointialueille siirryttäessä kuntien järjestämä toiminta siirtyi hyvinvointialueen omistamaksi toiminnaksi. Samalla mm. potilaan jatkohoidon ja jatkohoitojärjestelyjen toimintaympäristö mullistui ja potilaiden jatkohoito yli kuntarajojen mahdollistui.
Muutoksessa mm. vastuu prosessin kehittämisestä ja päätösten tekemisestä siirtyi hyvinvointialueelle, mutta toistaiseksi prosessin omistajuus on määrittelemättä. Prosessin omistajan tulisi mm. vastata prosessin kehittämisestä ja yhteistyössä ohjeistaa muutostarpeet. Tulsote -hankkeen myötä Satakunnassa kuntien välinen yhteistyö jatkohoitojärjestelyjen suhteen aloitettiin jo alkuvuodesta 2022 kokoamalla jatkohoitokoordinaattoreiden verkosto. Prosessin tehokkuuden ja yhteentoimivuuden kannalta on oleellisen tärkeää päästä rakentamaan kaikkien osallisten näkökulmasta sujuvaa prosessia. Loppuvuoden aikana tulee varmistaa jatkohoito- ja kotiutusjärjestelyjen koko prosessin yhteisen kehittämistyön jatkohanke sekä kerätä työryhmään kattava edustus prosessin eri vaiheet tuntevista toimijoista yli toimialuerajojen.
Suurena haasteena on Satakunnassakin ajoittain olleet yhteispäivystyksen ruuhkat kertovat koko moniportaisen jatkohoitoprosessin haasteista ja pullonkauloista. Näitä on osin jo kartoitettu lähdetty ja ratkomaan, mutta prosessin jatkaminen moniammatillisissa työryhmissä yli toimialuerajojen on tärkeää.
Erityistason hoito-osastoilla jatkohoitopaikkaa odottavat potilaat saavat mahdollisuuden vaikuttaa perustason jatkohoitopaikkaansa. Oman kunnan ulkopuolelle tapahtuville siirroille kirjattiin kriteerit, jotka helpottavat ammattilaisten päätöksentekoa. Tehostunut prosessi ja lyhenevät jatkohoidon odotusajat näyttäytyvät potilaille ja omaisille tehokkaampana ja tarkoituksenmukaisena toimintana. Ainakin toistaiseksi potilaat ja omaiset pääsevät vaikuttamaan jatkohoitopaikan valikoitumiseen.
Silta-osaston toiminnan aloituksen jälkeen syksy 2023 jatkohoitokoordinaattoreiden verkoston toiminta jatkuu ja siirtyy lopulta Silta-osaston vetämäksi toiminnaksi vuoden 2023 loppuun mennessä ja jatkossa osaksi koko rakennettavaa potilaan kotiutuksen ja jatkohoidon prosessia.
Jatkohoitokoordinaattoreiden verkostotyö on tehnyt muiden kuntien käytännöt ja toimijat tutuiksi. Tuttuus auttaa ymmärtämään ja auttamaan kuormittavissa tilanteissa olevia naapurikuntia sekä helpottaa yhteydenottamista tarvittaessa.
Satakunnassa jatkohoitokoordinaattoreiden verkostolla oli selkeästi tilausta. Useimmissa vanhan organisaation kuntayhtymissä ja kunnissa toimi hoitaja, joka enemmän tai vähemmän järjesteli ja seurasi alueensa potilasvirtoja. Toiminta käynnistyi nopeasti ja osallistujat olivat innokkaita kehittämistyössä. Tapaamiset ja tilannekuvan ylläpito koetaan tärkeäksi. Toimintaa edesauttaa suhteellisen pieni hyvinvointialue, jolloin toimijoiden määrä on helposti hallittavissa ja toiminnan kehittäminen ketterää. Verkoston toiminta on myös mahdollistettu kunnissa. Toiminta vakiintui nopeasti hyvien kokemusten kautta. Verkostoa on lähdetty laajentamaan todettuja tarpeita vastaamaan. Tapaamisissa on myös ollut vierailijoita ja esittäytymässä tai tutustumassa toimintaan.
Tilannekuvaa erityisesti jatkohoidon odottajamääristä on jaettu laajasti yhteisen tilannekuvan saavuttamiseksi niin potilaiden jatkohoitopaikkojen järjestymiseksi, kehittämistyön tarpeiden määrittelemiseksi kuin johdollekin.