Rakenteisen kirjaamisen malli perusterveydenhuollossa hoitajan vastaanotolla (RRP, P4, I1)

Luotu 10.11.2025
Rakenteisen kirjaamisen malli perusterveydenhuollossa hoitajan vastaanotolla (RRP, P4, I1)
Rakenteisen kirjaamisen malli perusterveydenhuollossa hoitajan vastaanotolla (RRP, P4, I1)

Alustava idea

Toimintamallin tavoitteena on parantaa hoidon jatkuvuutta perusterveydenhuollossa hoitajan vastaanotoilla yhtenäisen rakenteisen kirjaamisen avulla. 

Kohderyhmä

Koko väestö

Linkit - Liitteet
Euroopan unionin rahoittama

Toimintamallin kuvaus

Ratkaistava ongelma tai haaste

Etelä-Karjalan hyvinvointialueella tiedonkulkuun liittyvä hoidon jatkuvuuden puute heikentää hoidon sujuvuutta, vaikuttavuutta ja asiakaskokemusta.

Lähtötilanteessa kirjaamiskäytännöt vaihtelivat merkittävästi eri yksiköissä. Potilastiedot olivat usein puutteellisia ja vaikeasti löydettävissä, mikä heikensi tiedonkulkua ja hoidon jatkuvuutta. Kansallisia kirjaamisohjeita ei noudatettu systemaattisesti, ja kirjaamisen laatu vaihteli huomattavasti. Tämä aiheutti epäselvyyttä hoitopolussa, lisäsi päällekkäistä työtä ja vaikeutti hoidon suunnittelua ja seurantaa. Lisäksi tiedolla johtaminen vaikeutuu, kun kirjaamiseen tiiviisti liittyvä tilastointi on puutteellista.

Kehittämistarve eri näkökulmista

Kenelle muutos tarvitaan?

Potilaalle: Tarvitaan sujuva hoitopolku ja yhtenäinen tiedonkulku, jotta potilas saa oikea-aikaista hoitoa ja tietää, mihin ottaa yhteyttä. Tavoitteena on vahvistaa omahoitoa ja vähentää hoidon pirstaleisuutta.

Ammattilaisille: Tarvitaan selkeät toimintamallit ja rakenteinen kirjaaminen, jotta päällekkäinen työ vähenee ja hoidon jatkuvuus paranee. Ammattilaiset tarvitsevat toimivat tietojärjestelmät ja yhtenäiset käytännöt.

Organisaatiolle: Tarvitaan yhtenäinen malli, joka tukee hoidon koordinointia ja mahdollistaa resurssien oikean kohdentamisen. Tämä helpottaa johtamista ja vähentää hukkaa.

Yhteiskunnalle: Tarvitaan ratkaisuja, jotka tukevat hoitotakuun toteutumista, palveluvelan purkua ja kustannustehokkuutta.

Tavoitellut muutokset ja vaikutukset

Rakenteisen, määrämuotoisen tiedon kirjaamisen tavoitteena on varmistaa, että potilastiedot kirjataan ja tallennetaan yhteisten, sovittujen rakenteiden avulla. Moniammatillisen potilaskertomuksen rakenteisuus parantaa hoidon laatua, koska potilaan tiedot ovat yhtenäisiä ja vertailukelpoisia. Rakenteinen kirjaaminen tekee tiedosta paremmin haettavaa ja löydettävää kaikille hoitoon osallistuville ammattiryhmille. Lisäksi hoidon laatu paranee, sillä rakenteinen kirjaaminen ohjaa hoitosuositusten noudattamiseen.

Rakenteisuuden avulla kirjaamiseen käytetty aika lyhenee, koska tiedot kirjataan selkeiden rakenteiden ja fraasien avulla. Tämä vähentää manuaalista työtä, nopeuttaa vastaanottojen kulkua ja vapauttaa ammattilaisten aikaa potilaan kohtaamiseen.

 

Tavoitteiden saavuttaminen

Toteutussuunnitelma

Tavoitellun muutoksen saavuttamiseksi toteutetaan seuraavat toimenpiteet:

  1. Nykytilan kartoitus
    Jokaisen kehittämiskokonaisuuden aluksi tarkastellaan ammattilaisten käytössä olevia kirjaamiskäytäntöjä, Käypä hoito -suosituksia sekä kansallisia Hotuksen hoitosuosituksia.
  2. Rakenteisen kirjaamisen mallin luominen
    Kartoituksen perusteella laaditaan jokaiselle asiakasryhmälle yhtenäinen rakenteisen kirjaamisen malli LC-mallipohjia hyödyntäen kehittämistiimin kanssa.
  3. Jalkautus ja juurruttaminen
    Malli jalkautetaan asiantuntijahoitajille ja otetaan käyttöön käytännön työssä. Tavoitteena on varmistaa, että kirjaaminen tapahtuu sovittujen rakenteiden mukaisesti.
  4. Arviointi ja kehittäminen
    Kahden kuukauden kuluttua toteutetaan kirjaamispohjan arviointikokous, jossa tarkastellaan mallin toimivuutta ja tehdään tarvittavat korjaukset.

Keinot:

  • Yhteiskehittäminen ammattilaisten kanssa
  • Koulutukset ja ohjeistukset rakenteisesta kirjaamisesta
  • LC-mallipohjien hyödyntäminen
  • Seuranta ja arviointi käytännön työssä

Ratkaisun keskeinen sisältö

Toimintamallin ydin on yhtenäisen rakenteisen kirjaamisen käyttöönotto perusterveydenhuollon hoitajan vastaanotoilla. Mallin avulla varmistetaan, että potilastiedot kirjataan sovittujen rakenteiden mukaisesti, jolloin tiedonkulku paranee ja hoidon jatkuvuus vahvistuu. Rakenteinen kirjaaminen tekee tiedosta selkeää, vertailukelpoista ja helposti löydettävää kaikille hoitoon osallistuville ammattilaisille. Tämä vähentää päällekkäistä työtä, tukee hoitosuositusten noudattamista ja säästää aikaa kirjaamisessa, mikä vapauttaa resursseja potilaan kohtaamiseen.

Kokeilun tulokset ja välittömät vaikutukset

Kehitetyn toimintamallin käyttöönotto on tuonut merkittäviä parannuksia kirjaamiskäytäntöihin ja työn sujuvuuteen. Kirjaamiseen kulunut aika on lyhentynyt rakenteisuuden ansiosta, mikä vapauttaa ammattilaisten aikaa potilaan kohtaamiseen. Tekstit ovat nyt helposti luettavia ja kaikki olennainen tieto löytyy samoista kohdista kirjauksista, mikä parantaa tiedonkulkua ja hoidon jatkuvuutta.

Kirjaamisen yhtenäistyminen on helpottanut myös lääkäreiden työtä: kaikki tarvittavat tiedot potilaan hoidosta löytyvät nopeasti ja vaivattomasti. Työn sujuvuus ja oman työn hallinnan tunne ovat vahvistuneet, mikä on lisännyt työhyvinvointia. Yllättävänä positiivisena vaikutuksena henkilöstön kokema kuormitus on vähentynyt ja yhteistyö eri ammattiryhmien välillä on selkeytynyt.

Toimivuuden ja käyttöönoton edellytykset

Juurruttamisen ja levittämisen tehtävät

Toimintamallin vakiinnuttaminen arjen käytännöksi edellyttää seuraavia vaiheita ja toimenpiteitä:

Vaiheet ja toimenpiteet

  1. Johdon sitouttaminen
    Vahva johdon tuki käyttöönotossa ja seurannassa on kriittistä. Johto varmistaa resurssit ja ohjaa muutoksen strategista toteutusta.
  2. Ohjeiden ja kirjaamismallien jalkautus
    Laaditaan selkeät ohjeet rakenteisesta kirjaamisesta ja päivitetään ne säännöllisesti. Ohjeet ja LC-mallipohjat jaetaan kaikille hoitajille.
  3. Henkilöstön koulutus ja perehdytys
    Järjestetään jatkuvaa koulutusta ja perehdytystä rakenteiseen kirjaamiseen. Koulutukset sisältävät käytännön harjoituksia ja ohjeiden läpikäyntiä.
  4. Seuranta ja arviointi
    Toteutetaan arviointikokoukset 2 kuukauden välein, joissa tarkastellaan kirjaamispohjien toimivuutta ja tehdään tarvittavat korjaukset.
  5. Käytännön juurruttaminen
    Malli otetaan käyttöön kaikilla hoitajan vastaanotoilla ja sen toteutumista seurataan Power BI -raporteilla ja auditoinneilla.

Resurssit

  • Aika: Kehittämis- ja koulutustyöhön varataan riittävästi aikaa (esim. työpajat, perehdytykset).
  • Henkilöstö: Kehittämistiimi, palveluesihenkilöt ja hoitajat osallistuvat jalkautukseen.
  • Osaaminen: Tarvitaan kirjaamisen asiantuntijuutta, LC-mallien hallintaa ja koulutusosaamista.
  • Rahoitus: Kustannuksia syntyy koulutuksista, ohjeiden tuotannosta ja järjestelmäkehityksestä.

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Etelä-Karjalan hyvinvointialue
Kehittäjäorganisaatiot
Etelä-Karjalan hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Etelä-Karjalan hyvinvointialueen perusterveydenhuolto
Rahoittaja
Muu EU-rahoitus
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)