Terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöönotto, Pohjois-Savon hyvinvointialue, RRP, P4, I4
Terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöönotto, Pohjois-Savon hyvinvointialue, RRP, P4, I4
Terveys-ja hoitosuunnitelma (tehosu) laaditaan paljon palveluita tarvitseville ja pitkäsaikaissairaille, joiden hoito edellyyttää koordinointia ja jotka hyötyvät suunnitelmasta. Sitä voidaan hyödyntää perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa
Toimintamallin nimi
Terveys-ja hoitosuunnitelma (tehosu) laaditaan paljon palveluita tarvitseville ja pitkäsaikaissairaille, joiden hoito edellyyttää koordinointia ja jotka hyötyvät suunnitelmasta. Sitä voidaan hyödyntää perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa
Kuva
Pohjois-Savon hyvinvointialueella otettiin käyttöön digitaalinen ratkaisu terveys- ja hoitosuunnitelmien (tehosujen) laadintaan. Ratkaisun tavoitteena oli parantaa suunnitelmien löydettävyyttä ja moniammatillista hyödynnettävyyttä sekä tukea hoidon jatkuvuutta ja koordinaatiota erityisesti paljon palveluita tarvitsevien ja pitkäaikais- tai monisairaiden asiakkaiden kohdalla. Tehosu-ratkaisu mahdollistaa suunnitelmien rakenteellisen ja systemaattisen laadinnan, päivittämisen ja tarkastelun riippumatta käytössä olevasta potilastietojärjestelmästä. Sen avulla voidaan vähentää päällekkäistä työtä ja parantaa hoitoprosessien sujuvuutta.
Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan osana määräaikaiskontrolleja kaikille asiakkaille, joiden hoito edellyttää koordinaatiota ja jotka hyötyvät suunnitelmasta. Näitä ovat erityisesti paljon palveluita tarvitsevat, moni- ja pitkäaikaissairaat sekä asiakkaat, joiden hoitoa toteutetaan usean yksikön toimesta. Suunnitelma voidaan laatia myös asiakkaan omasta toiveesta.
Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilöstön yhteistyössä, johon kirjataan tunnistetut hoidon tarpeet, hoidolle asetetut tavoitteet sekä asiakkaan ja terveydenhuollon keinot tavoitteiden saavuttamiseksi. Tämä toimii asiakkaan hoidon tukena ja ohjaa hoitoprosessia tavoitteiden saavuttamiseksi.
Terveys- ja hoitosuunnitelma on osa asiakkaan pitkäaikaissuunnitelmaa ja sen ylläpitoon osallistuvat kaikki asiakkaan hoitoon osallistuvat ammattihenkilöt. Suunnitelma on käytettävissä yli organisaatiorajojen, mikäli asiakas on antanut luvan tietojensa luovuttamiseen. Terveys- ja hoitosuunnitelma ei korvaa hoitojaksoisia suunnitelmia.
Suunnitelman ylläpidosta ja koordinaoinnista vastaa ensisijaisesti perusterveydenhuolto. Hoitava lääkäri tarkistaa hoitajan tai muun ammattilaisen aloittaman suunnitelman, uusii tarvittavat reseptit ja kirjaa diagnoosit.
Toimintamalli on otettu käyttöön Pohjois-Savon hyvinvointialueen perusterveydenhuollossa kaikissa Omatiimien vastaanottopalveluissa. Mallin tavoitteena on vahvistaa hoidon jatkuvuutta ja parantaa palveluiden saatavuutta.
Jatkossa toimintamalli on tarkoitus laajentaa koko hyvinvointialueelle sekä edistää ratkaisun käyttöönottoa hyvinvointialueen eri palvelulinjoilla. Näin varmistetaan yhtenäiset käytännöt ja tuetaan asiakaslähtöistä hoitoa.
Hankkeen aikana painopiste on ollut perusterveydenhuollon Omatiimin vastaanotossa erityisesti pitkäaikaissairaiden, paljon palveluita tarvitsevien sekä niiden potilaiden kohdalla, jotka hyötyvät terveys- ja hoitosuunnitelmasta.
Terveys- ja hoitosuunnitelman kohderyhmänä ovat kaikki potilaat, jotka hyötyvät suunnitelmasta ja ovat motivoituneita osallistumaan oman terveytensä ja hyvinvointinsa edistämiseen. Erityisesti suunnitelmasta hyötyvät pitkäaikais- ja monisairaat potilaat sekä paljon palveluita tavitsevat.
Tehosun tarpeen tunnistamista varten on laadittu ohjeistus hoidon tarpeen arviointitilanteisiin, jonka avulla ammattilaiset voivat tunnistaa suunnitelmaa tarvitsevat potilaat systemaattisesti.
Potilas on terveys- ja hoitosuunnitelman keskiössä ja suunnitelman tulee vastata hänen yksilöllisiin tarpeisiinsa. Ammattihenkilöiden näkemyksiä ja kokemuksia suunnitelman käytöstä on koottu haastattelujen ja pilotin jälkeisen kyselyn avulla ja niitä hyödynnetään toiminnan ja työkalujen jatkuvassa kehittämisessä.
Kaikki Pohjois-Savon hyvinvointialueen perusterveydenhuollon soteasemat koulutettiin Microsoft Teams työtilan avulla. Koulutuksiin kutsuttiin eri alojen ammattilaisia, pääosin sairaanhoitajia ja lääkäreitä, kaikilta hyvinvointialueen PTH ajanvarausvastaanotoilta. Vaikka osallistujamäärä jäi odottettua pienemmäksi ja juurruttaminen käytäntöön on vielä alkuvaiheessa, koulutukset loivat tärkeän perustan kehittämistyölle. Koulutusmateriaali (power point ja video) jää henkilökunnan tukimateriaaliksi koulutuksen jälkeen.
Käyttöönoton viivästyminen johtui koulutusten aloituksen siirtymisestä, mikä vaikutti jalkauttamisen laajuuteen. Jatkossa painopiste on käyttöönoton lisäämisessä sekä käytännön soveltamisen tukemisessa. Tavoitteena on vahvistaa terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöä osana asiakaslähtöistä hoitotyötä.
Hankkeen päätyttyä koulutukset siirtyvät Moodle-oppimisympäristöön, mikä mahdollistaa joustavan ja ajasta riippumattoman oppimisen. Tämä tukee henkilöstön osaamisen jatkuvaa kehittämistä ja varmistaa, että terveys- ja hoitosuunnitelman käyttö vakiintuu osaksi potilaan/asiakkaan hoitoa. Koulutuksista henkilökunta saa koulutusrekisterijärjestelmään merkinnän. Soteasemittain toivotaan valittavan Terveys ja hoitosuunnitelma-vastuuhenkilöitä, jotka ovat paikallisesti käytöntukena juurtumisen vahvistamiseksi.
Esitietolomakkeena hyödynnetään hyvinvointialueella jo käytössä olevaa sähköistä lomaketta, jonka saa tarvittaessa tulostettua paperisena. Tämä ratkaisu tukee sujuvaa tiedonkeruuta ja varmistaa, että hoitosuunnitelman laadinta perustuu ajantasaiseen ja kattavaan tietoon asiakkaasta.
Terveys- ja hoitosuunnitelman käyttö on alkanut, mutta suunnitelmia on toistaiseksi täytetty melko niukasti. Tämä johtunee siitä, että suunnitelman avaaminen järjestelmässä on vielä monimutkaista. Käyttökokemusta helpottavan pikasiirtymälinkki on tulossa käyttöön, ja sen odotetaan merkittävästi parantavan käytettävyyttä ja lisäävän suunnitelman täyttämistä.
Koulutusten myötä tietoisuus terveys- ja hoitosuunnitelman hyödyistä on kasvanut. Koulutuksen siirtyminen Moodle-oppimisympäristöön mahdollistaa joustavan kouluttautumisen ja tukee osaamisen ylläpitoa.
Kansikuva
