Terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöönotto, Pohjois-Savon hyvinvointialue (RRP, P4, I4, I1)
Terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöönotto, Pohjois-Savon hyvinvointialue (RRP, P4, I4, I1)
Terveys-ja hoitosuunnitelma (tehosu) laaditaan paljon palveluita tarvitseville ja pitkäsaikaissairaille, joiden hoito edellyyttää koordinointia ja jotka hyötyvät suunnitelmasta. Sitä voidaan hyödyntää perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa
Toimintamalli on otettu käyttöön Pohjois-Savon hyvinvointialueen perusterveydenhuollossa kaikissa Omatiimien vastaanottopalveluissa. Mallin tavoitteena on vahvistaa hoidon jatkuvuutta ja parantaa palveluiden saatavuutta.
Jatkossa toimintamalli on tarkoitus laajentaa koko hyvinvointialueelle sekä edistää ratkaisun käyttöönottoa hyvinvointialueen eri palvelulinjoilla. Näin varmistetaan yhtenäiset käytännöt ja tuetaan asiakaslähtöistä hoitoa.
Hankkeen aikana painopiste on ollut perusterveydenhuollon Omatiimin vastaanotossa erityisesti pitkäaikaissairaiden, paljon palveluita tarvitsevien sekä niiden potilaiden kohdalla, jotka hyötyvät terveys- ja hoitosuunnitelmasta.
Terveydenhuoltolain ja Potilasasiakirja-asetuksen mukaan kiireettömässä hoidossa olevalla potilaalla on oikeus terveys- ja hoitosuunnitelmaan. Pohjois-Savon hyvinvointialueella terveys- ja hoitosuunnitelmia on täytetty niukasti ja sen löytäminen on ollut haastavaa.
Uudella käyttöönotettavalla ratkaisulla pyritään lisäämään terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöä hyvinvointialueella hoidonjatkuvuuden parantamiseksi ja päällekkäisentyön välttämiseksi auttaen hoidon koordinointia. Samaan aikaan uuden potilastietojärjestelmän käyttöönotto haastaa hankkeen aikataulua.
Tavoitteena on, että rakenteellinen terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan kaikille paljon palveluita tarvitsevilla perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnan asiakkaille, jotka hyötyvät suunnitelmasta ja ovat motivoituneita edistämään omaa terveyttään ja hyvinvointiaan.
Erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden kohdalla pyritään varmistamaan suunnitelman laatiminen ja sen säännöllinen päivittäminen yhdessä sovittujen käytäntöjen mukaisesti. Suunnitelman avulla edistetään potilaslähtöistä ja sujuvaa hoitoa.
Terveys- ja hoitosuunnitelma toimii asiakasta osallistavana työkaluna, joka tukee hoidon jatkuvuutta ja yhtenäistää hoitokäytäntöjä. Se tarjoaa ammattilaiselle selkeän näkymän asiakkaan tilanteeseen, tavoitteisiin ja sovittuihin toimenpiteisiin.
Hyödyt asiakkaalle ja ammattilaiselle
- Vahvistaa asiakkaan osallisuutta ja aktiivista roolia
- Parantaa hoidon jatkuvuutta ja laatua
- Tehostaa ammattilaisten välistä tiedonkulkua
- Mahdollistaa suunnitelmallisen ja koordinoidun hoidon
- Yhtenäistää seurantakäytäntöjä hyvinvointialueella
- Tukee pirstaleisten hoitokokonaisuuksien hallintaa
Terveys- ja hoitosuunnitelma on keskeinen osa asiakaslähtöistä hoitoa, ja sen tavoitteena on varmistaa, että hoito perustuu asiakkaan yksilöllisiin tarpeisiin ja yhdessä asetettuihin tavoitteisiin.
Terveys- ja hoitosuunnitelman laajempi käyttö ja juurtuminen osaksi arjen työtä edellyttää sekä teknisiä että toiminnallisia toimenpiteitä. Keskeiset keinot ovat:
- Teknisen käytettävyyden parantaminen; suunnitelman avaaminen helpottuu, kun käyttöön otetaan pikasiirtymälinkki ja selkeytetään käyttöliittymää. Tämä vähentää kirjaamisen esteitä ja nopeuttaa työskentelyä.
- Jatkuva koulutus ja osaamisen vahvistaminen; Koulutukset siirretään Moodle-oppimisympäristöön, mikä mahdollistaa joustavan ja ajasta riippumattoman oppimisen. Materiaalit (videot ja ohjeet) päivitetään tarpeen vaatiessa.
- Paikallisen tuen vahvistaminen; Soteasemille nimetään Terveys- ja hoitosuunnitelma -vastuuhenkilöt, jotka tukevat kollegoita ja edistävät juurtumista käytännön tasolla.
- Seuranta ja palaute; Käyttöönottoa seurataan mittareilla, kuten täytettyjen suunnitelmien määrällä. Henkilöstöltä kerätään palautetta käytön esteistä ja kehittämistarpeista, jotta ratkaisuja voidaan kohdentaa.
- Viestinsä ja motivointi; Viestinnässä korostetaan suunnitelman hyötyjä asiakaslähtöisyyden ja hoidon jatkuvuuden näkökulmasta. Onnistumisia ja hyviä käytäntöjä nostetaan esiin, jotta henkilöstön motivaatio vahvistuu sekä johdon systemaattinen tuki.
Terveys- ja hoitosuunnitelman kohderyhmänä ovat kaikki potilaat, jotka hyötyvät suunnitelmasta ja ovat motivoituneita osallistumaan oman terveytensä ja hyvinvointinsa edistämiseen. Erityisesti suunnitelmasta hyötyvät pitkäaikais- ja monisairaat potilaat sekä paljon palveluita tavitsevat.
Tehosun tarpeen tunnistamista varten on laadittu ohjeistus hoidon tarpeen arviointitilanteisiin, jonka avulla ammattilaiset voivat tunnistaa suunnitelmaa tarvitsevat potilaat systemaattisesti.
Potilas on terveys- ja hoitosuunnitelman keskiössä ja suunnitelman tulee vastata hänen yksilöllisiin tarpeisiinsa. Ammattihenkilöiden näkemyksiä ja kokemuksia suunnitelman käytöstä on koottu haastattelujen ja pilotin jälkeisen kyselyn avulla ja niitä hyödynnetään toiminnan ja työkalujen jatkuvassa kehittämisessä.
Kuva
Pohjois-Savon hyvinvointialueella otettiin käyttöön digitaalinen ratkaisu terveys- ja hoitosuunnitelmien (tehosujen) laadintaan. Ratkaisun tavoitteena oli parantaa suunnitelmien löydettävyyttä ja moniammatillista hyödynnettävyyttä sekä tukea hoidon jatkuvuutta ja koordinaatiota erityisesti paljon palveluita tarvitsevien ja pitkäaikais- tai monisairaiden asiakkaiden kohdalla. Tehosu-ratkaisu mahdollistaa suunnitelmien rakenteellisen ja systemaattisen laadinnan, päivittämisen ja tarkastelun riippumatta käytössä olevasta potilastietojärjestelmästä. Sen avulla voidaan vähentää päällekkäistä työtä ja parantaa hoitoprosessien sujuvuutta.
Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan osana määräaikaiskontrolleja kaikille asiakkaille, joiden hoito edellyttää koordinaatiota ja jotka hyötyvät suunnitelmasta. Näitä ovat erityisesti paljon palveluita tarvitsevat, moni- ja pitkäaikaissairaat sekä asiakkaat, joiden hoitoa toteutetaan usean yksikön toimesta. Suunnitelma voidaan laatia myös asiakkaan omasta toiveesta.
Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilöstön yhteistyössä, johon kirjataan tunnistetut hoidon tarpeet, hoidolle asetetut tavoitteet sekä asiakkaan ja terveydenhuollon keinot tavoitteiden saavuttamiseksi. Tämä toimii asiakkaan hoidon tukena ja ohjaa hoitoprosessia tavoitteiden saavuttamiseksi.
Terveys- ja hoitosuunnitelma on osa asiakkaan pitkäaikaissuunnitelmaa ja sen ylläpitoon osallistuvat kaikki asiakkaan hoitoon osallistuvat ammattihenkilöt. Suunnitelma on käytettävissä yli organisaatiorajojen, mikäli asiakas on antanut luvan tietojensa luovuttamiseen. Terveys- ja hoitosuunnitelma ei korvaa hoitojaksoisia suunnitelmia.
Suunnitelman ylläpidosta ja koordinaoinnista vastaa ensisijaisesti perusterveydenhuolto. Hoitava lääkäri tarkistaa hoitajan tai muun ammattilaisen aloittaman suunnitelman, uusii tarvittavat reseptit ja kirjaa diagnoosit.
Kuva
Kuva
Kaikki Pohjois-Savon hyvinvointialueen perusterveydenhuollon soteasemat koulutettiin Microsoft Teams työtilan avulla. Koulutuksiin kutsuttiin eri alojen ammattilaisia, pääosin sairaanhoitajia ja lääkäreitä, kaikilta hyvinvointialueen PTH ajanvarausvastaanotoilta. Vaikka osallistujamäärä jäi odottettua pienemmäksi ja juurruttaminen käytäntöön on vielä alkuvaiheessa, koulutukset loivat tärkeän perustan kehittämistyölle. Koulutusmateriaali (power point ja video) jää henkilökunnan tukimateriaaliksi koulutuksen jälkeen.
Käyttöönoton viivästyminen johtui koulutusten aloituksen siirtymisestä, mikä vaikutti jalkauttamisen laajuuteen. Jatkossa painopiste on käyttöönoton lisäämisessä sekä käytännön soveltamisen tukemisessa. Tavoitteena on vahvistaa terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöä osana asiakaslähtöistä hoitotyötä.
Hankkeen päätyttyä koulutukset siirtyvät Moodle-oppimisympäristöön, mikä mahdollistaa joustavan ja ajasta riippumattoman oppimisen. Tämä tukee henkilöstön osaamisen jatkuvaa kehittämistä ja varmistaa, että terveys- ja hoitosuunnitelman käyttö vakiintuu osaksi potilaan/asiakkaan hoitoa. Koulutuksista henkilökunta saa koulutusrekisterijärjestelmään merkinnän. Soteasemittain toivotaan valittavan Terveys ja hoitosuunnitelma-vastuuhenkilöitä, jotka ovat paikallisesti käytöntukena juurtumisen vahvistamiseksi.
Esitietolomakkeena hyödynnetään hyvinvointialueella jo käytössä olevaa sähköistä lomaketta, jonka saa tarvittaessa tulostettua paperisena. Tämä ratkaisu tukee sujuvaa tiedonkeruuta ja varmistaa, että hoitosuunnitelman laadinta perustuu ajantasaiseen ja kattavaan tietoon asiakkaasta.
Terveys- ja hoitosuunnitelman käyttö on alkanut, mutta suunnitelmia on toistaiseksi täytetty melko niukasti. Tämä johtunee siitä, että suunnitelman avaaminen järjestelmässä on vielä monimutkaista. Käyttökokemusta helpottavan pikasiirtymälinkki on tulossa käyttöön, ja sen odotetaan merkittävästi parantavan käytettävyyttä ja lisäävän suunnitelman täyttämistä.
Koulutusten myötä tietoisuus terveys- ja hoitosuunnitelman hyödyistä on kasvanut. Koulutuksen siirtyminen Moodle-oppimisympäristöön mahdollistaa joustavan kouluttautumisen ja tukee osaamisen ylläpitoa.