Kuntoutusohjauksen hybriditoimintamalli perusterveydenhuollossa, Pohjois-Pohjanmaan hva, RRP2 (P4, inv.1)

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue (Pohde) on yksi Suomen suurimmista hyvinvointialueista sekä maantieteellisesti että asukkaiden ja kuntien määrän suhteen. Alueella on 30 kuntaa ja yli 400 000 asukasta. Pohjois-Pohjanmaalla on vain yksi iso kaupunki (Oulu) ja useita pienempiä kaupunkialueita. Suuressa osassa aluetta etäisyydet ovat erittäin pitkiä ja asutus on harvaa. Asukkaista noin puolet asuu Oulussa ja Oulun lähikunnissa. Väestörakenteeltaan alue on erityisesti lasten ja nuorten alue. 

Työntekijöitä Pohteella on lähes 19 000. Palveluihin pääsemisessä ja palveluiden saatavuudessa sekä toimintamalleissa on suuria alueellisia eroja.

Pohteen tavoitteena on väestön hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden parantuminen sekä palvelutarpeiden väheneminen. Kuntoutusohjaajan toimenkuvan luomisella kehitetään alueen peruspalveluita ja vahvistetaan asukkaiden yhdenvertaista kohtelua asuinpaikasta riippumatta hyödyntäen myös digitaalisia välineitä. Pohteen strategiassa halutaan vahvistaa ennaltaehkäiseviä ja perustason palveluita.

Kuntoutusohjauksen ja koordinoinnin tavoitteena on kuntoutumisprosessin oikea-aikainen käynnistyminen, eteneminen ja seuranta sekä asiakkaan mahdollisiin muihin palveluihin ohjaaminen.

Tavoitteena on, että asiakas saa ohjausta kuntoutusohjaajalta matalalla kynnyksellä joko fyysisesti tai digitaalisia välineitä hyödyntäen. Kuntoutusohjaaja toimii osana monialaista työryhmää. 

Varhaiseen ja ennaltaehkäisevään vaiheeseen tulee kiinnittää erityistä huomiota. Näin vältetään raskaammat tai päällekkäiset toimet ja tuetaan lapsen sujuvan toimintaympäristön rakentumista.

Lasten ja nuorten tarkkaavuuden ja keskittymisen haasteet ovat lisääntyneet. Tälle voi olla monia syitä, joista kaikki eivät välttämättä liity kuntoutukseen. Lapsen arjessa olevilla aikuisilla ei aina ole tietoa tai keinoja eri syistä ja tekijöistä. Hyvällä monialaisella selvittelyllä ja tarvittaessa kuntoutusohjauksen keinoilla voidaan ohjata lasta tai nuorta ajoissa oikea-aikaisen ja yksilöllisen tuen pariin.

Kuntoutusohjauksen vaikuttavuuden tueksi tarvitaan yhteiskunnallista keskustelua, yhteistyötä eri toimijoiden, erityisesti neuvoloiden, kasvatus- ja perheneuvonnan sekä varhaiskasvatuksen ja koulun kanssa.

Hankkeen kohderyhmänä ovat 4–18-vuotiaat lapset ja nuoret sekä heidän perheensä. Asiakasymmärrystä on kerätty asiakastyön avulla. Asiakastyötä on tehty kohderyhmän kanssa heti hankkeen alusta lähtien. Monialaista yhteistyötä on tehty mm. sosiaali- ja terveydenhuollon, varhaiskasvatuksen ammattilaisten sekä opetushenkilöstön kanssa. 

Kohderyhmän ikähaarukka on laaja mikä vaikuttaa haasteiden moninaisuuteen. Haasteita kohderyhmällä esiintyy eri toimintaympäristöissä niin kotona arjessa kuin päiväkodissa tai koulussakin. Esille ovat nousseet kuormittuneisuus, haasteet vanhemmuudessa sekä voimavarojen puute.   

Ammattilaisyhteistyö on painottunut erityisesti neuvolan terveydenhoitajiin. Terveydenhoitajien kanssa on käyty avointa keskustelua ja mietitty konkreettisia tilanteita (esim. nivelvaihe), joissa terveydenhoitajilla ja kuntoutusohjaajilla löytyy yhteistä työpintaa.  Kuntoutusohjauksesta ja sen tavoitteista on informoitu eri kanavien kautta. Kuntoutusohjaajat ovat pyynnöstä osallistuneet eri ammattiryhmien tiimipalavereihin.  

Terveydenhoitajat tekevät paljon lähetteitä toimintaterapia-arvioihin, joihin on pitkät jonot. Jonotilanteissa on tärkeää miettiä erilaisia keinoja arjen tukemiseksi ja kuntoutusohjaus on yksi hyödynnettävä palvelu.  Kuntoutuksellisten keinojen arkeen siirtäminen edellyttää asiakkailta vahvaa motivaatiota ja osallisuutta.