Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Sote-uudistuksen keskeisenä tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja vähentää ihmisten välisiä terveys- ja hyvinvointieroja. Tavoitteena on, että sote-palveluiden järjestäjä muodostaa asiakkaalle kokonaisuuden hänen tarvitsemiaan palveluita. Hoito- ja palveluketjutyö ovat yksi palveluintegraation (palveluiden yhteensovittaminen) muoto, jolla voidaan vastata sote-uudistuksen tavoitteisiin.
Hoito- ja palveluketjujen tavoitteena on parantaa hoidon saatavuutta ja laatua yhtenäistämällä hoitokäytänteitä sekä ohjaamalla resurssien asianmukaista käyttöä. Tämä parantaa myös työntekijöiden hyvinvointia ja hillitsee kustannuksia. Nykyisessä murrosvaiheessa tarvitaan kuitenkin päivitetty näkökulma siihen, miten ja kenen toimesta ketjuja rakennetaan.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue (Pohde) on yksi Suomen suurimmista hyvinvointialueista sekä maantieteellisesti että väestömäärältään. Pohde vastaa yli 400 000 asukkaan sosiaali-, terveys- ja pelastustoimen palvelujen järjestämisestä. Alueeseen kuuluu 30 kuntaa, ja sen palveluksessa työskentelee yli 18 000 ammattilaista.
Sote-uudistus on luonut tarpeen yhtenäistää hoito- ja palvelukäytännöt koko hyvinvointialueella. Yhtenä keskeisenä keinona on monialaisen hoito- ja palveluketjutyön toimintamallin kehittäminen. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin aikana hoitoketjuja on alueella tehty aktiivisesti, mikä näkyy sairaanhoitopiirin aikaisten hoitoketjujen lukumäärässä. Tammikuussa 2024 tehdyn tilannekatsauksen mukaan Terveysportissa oli peräti 169 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin aikaisia hoitoketjua, kun hyvinvointialueiden keskiarvo oli 27 ketjua. Sote-uudistuksen myötä hoitoketjujen päivittäminen hyvinvointialuetasolle on tullut ajankohtaiseksi. Tarvitaan kuitenkin selkeä suunnitelma ja malli, miten ketjuja lähdetään päivittämään.
Hoitoketjuilla on Suomessa pitkät perinteet. Niiden kehitystyö alkoi jo 1990-luvulla, ja 2000-luvun alussa Terveysportista tuli hoitoketjujen kansallinen alusta. Tämä vauhditti hoitoketjujen määrän kasvua merkittävästi. Erityisesti Pohjois-Pohjanmaan ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirit ovat olleet hoitoketjutyön pioneereja. Tammikuussa 2024 tehdyn tilannekatsauksen mukaan Terveysportissa oli Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin aikaisia hoitoketjuja peräti 169 kappaletta, kun hyvinvointialueiden keskiarvo oli 27 ketjua.
Monialaisuuden merkitys hoitoketjujen kehittämisessä on tunnistettu jo vuosikymmeniä (Nuutinen ym. 2004; Vainikainen 2005), mutta sen käytäntöön vieminen on edelleen kesken. Tammikuussa 2024 tehdyn tilannekatsauksen mukaan tyypillinen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin aikainen ketju keskittyi yksittäiseen diagnoosiin sekä erikoissairaanhoidon lähetekriteereihin. Työryhmät painottuivat erikoissairaanhoidon lääketieteellisiin asiantuntijoihin.
Tällainen lähestymistapa on tuottanut arvokasta tietoa, mutta toisaalta se tarkastelee vain yhtä osiota potilaan hoitokokonaisuudesta. Tämä ei aina palvele nykyisiä tarpeita, joissa potilaan hoito on yhä useammin monialaista ja alkaa oireesta, ei valmiista diagnoosista. Hankkeen keskeisenä tavoitteen on siten tunnistaa mitä monialaisia hoito- ja palveluketjujahyvivnointialueelle tarvitaan sekä luoda ja pilotoida monialaisen hoito- ja palveluketjutyön toimintamallia.
Nämä mesotason hoito- ja palveluketjut on suunnattu sote-alan ammatilaisille, mutta niiden kehittämisessä potilas/asiakas on keskiössä. Näiden hoito- ja palveluketjujen tavoitteena on selkeyttää ammattilaisten työnjakoa, hoidon porrastusta ja sitä kautta yhtenäistää hoitokäytänteitä sekä hoidon laatua. Hoito- ja palveluketjutyössä on keskeistä tunnistaa myös ketjuissa tarvittava osaaminen.
Hoito- ja palveluketjut on suunnattu sote- alan ammattilaisille ja niiden on tarkoitus toimia konkreettisena työkaluna arjen työssä. Hoito- ja palveluketjujen rakentamisessa asiakas/potilas on keskiössä ja sote-alan ulkopuoliset henkilöt pääsevät kommentoimaan ketjuja järjestöverkostojen kokouksissa.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Tavoitteena luoda kokonaiskuva Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin aikaisista hoito- ja palveluketjuista, tunnistaa kehittämistarpeet sekä rakentaa toimintamalli, miten potilasryhmäkohtaisia monialaisia hoito- ja palveluketjuja hyvinvointialueella rakennetaan.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Hankkeessa pilotoidaan monialaisen hoito- ja palveluketjutyön toimintamallia ja verrataan sitä muihin toimintamalleihin. Monialaiseen hoito- ja palveluketjutyöryhmien jäseniltä kerätään palautetta muun muassa haastattelujen avulla. Lisäksi toimintamallin arvioimisessa hyödynnetään havainnointia sekä resurssitarpeiden mittaamista.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Monialainen hoito- ja palveluketjutyö implementoidaan osaksi Pohteen hoito- ja palveluketjutyötä. Hankkeessa on tunnistettu, että monialainen hoito- ja palveluketjutyö tarvitsee hyvinvointialuetasolla hoito- ja palveluketju kokonaisuuden koordinointia, joka kuuluu integraatioylilääkärin vastuuseen. Tämän lisäksi jokaiselle ketjulle tarvitaan erillinen hoitoketjukohtainen koordinaattori, mikä perustuu ketjun (yhteis)omistajuuteen. Työryhmän jäsenille tule olla resursoitu työaikaa hoitoketjutyöhön noin 3-5h/kk (voi vaihdella kuukausittain). Lisäksi tarvitaan resurssia ylläpitämään Hoitoketjut-sivustoa. Resurssi voi olla keskitetty yhdelle henkilölle tai hajautettu ketjukohtaisesti. Toimialueiden johto tarvitaan mukaan hoito- ja palveluketjutyöhön, esimerkiksi ohjausryhmän kautta.
