Kirjaaminen on sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen keskeinen työtehtävä. Yhtenäiset käytännöt helpottavat kirjaamistyötä sekä varmistavat tiedon laadun. Yhtenäisyys luo edellytykset niin monialaiselle yhteistyölle kuin palvelujen kehittämiselle.
Kun asiakas- ja potilastiedot kirjataan tietojärjestelmiin hyvin, on ammattilaisen helpompi saada kokonaiskuva asiakkaan saamista palveluista ja hoidon jatkosuunnitelmista. Kirjaaminen on paljon enemmän kuin muistiinpanoja; se on systemaattista tiedon kokoamista ja tallentamista, joka mahdollistaa tiedon jakamisen ja hyödynnettävyyden monialaisessa yhteistyössä.
Laadukkaasti kirjattu tieto auttaa myös asiakasta ymmärtämään omaa tilannettaan, mikä lisää hänen osallisuuttaan. Keskustelu asioista ja siitä, miten ne sanoitetaan ja kirjataan asiakirjoihin, voi olla paikallaan. Asiakas voi myös oikaista mahdolliset virheelliset tulkinnat, mikä lisää dokumenttien kattavuutta ja objektiivisuutta.
Kirjaaminen selkeyttää asiakkaan tuen tarpeita ja työskentelyn tavoitteita. Kirjattu tieto on aina asiakkaan tietoa ja se kertoo hänestä, hänen tilanteestaan, saamastaan palvelusta tai hoidosta. Laadukkaasti kirjattuun tietoon sisältyy lainmukaisuus, tietojen minimointi ja täsmällisyys sekä käyttötarkoitussidonnaisuus.
Teknologian ja kirjaamisen yhteispeli
Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmät ja kehittyvät teknologiat, kuten tekoäly, vaativat toimiakseen laadukasta tietoa. Ylihyppääminen ei onnistu.
Digitalisaatio ja uudet teknologiat tarjoavat toki mahdollisuuksia tehostaa kirjaamista. Mobiililaitteet mahdollistavat nopean ja vaivattoman kirjaamisen. Kirjaamisen tulisikin olla reaaliaikaista ja täsmällistä, jotta muistivirheiden mahdollisuus vähenee ja kaikki oleellinen tulee kirjatuksi.
Kirjaamisen kansalliset käytännöt luovat pohjaa myös digitaalisten palvelujen kehittämiselle. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos luo ja ohjaa kansallisia kirjaamiskäytäntöjä sekä ohjaa ja koordinoi kansallista digipalvelujen kehittämistyötä. Kun kansalliset ohjeet ja vaatimukset on toteutettu tietojärjestelmiin, ne voivat tukea ammattilaisen työtä ja parantavat uusien digipalveluiden laatua. Uusista palveluista saadaan oikeasti jo nyt hyötyjä, ja kirjaajan kannattaakin vaikuttaa laatuun käyttämällä kansallisia kirjaamisohjeita.
Kansalliset tietovarannot ja tiedonkeruut kokoavat tietoja hyödynnettäväksi palvelutoiminnan kehittämisessä. Rakenteinen kirjaaminen, eri luokitusten ja yhtenäisten asiakirjarakenteiden käyttöönotto parantavat tiedon laatua ja käytettävyyttä sekä helpottavat tietojen jakamista eri toimijoiden välillä.
Sosiaalihuolto harppoo ja kurottaa ennätyksellisesti
Sosiaalihuollon tiedonhallinnan ruuhkavuodet ovat käynnissä. Rakenteinen kirjaaminen ja yhtenäisten asiakirjarakenteiden käyttöönotto etenevät vääjäämättömästi. Asiakastietojärjestelmiä uusitaan. Käytettävien termien ja rakenteiden yhtenäisyys on olennainen osa kirjaamista.
Sosiaalihuollon tiedonhallinta kehittyy lähivuosina kattavaksi ja yhdenmukaiseksi. Suomi on kansainvälisessä vertailussa edelläkävijä sosiaalihuollon tiedonkeruussa ja tiedon hyödyntämisessä.
Ammattilaisten olisi hyödyllistä saada säännöllisesti palautetta kirjaamisestaan. Kirjaamisen asiantuntijaverkostot vahvistavat alan ammattilaisten osaamista. Osallistumalla organisaation omaan tai alueen verkostoihin voi kukin jouduttaa yhtenäisten käytäntöjen leviämistä ja tuoreimpien ohjeiden hyödyntämistä. Palautteen kerääminen ja kirjaamisen laadun seuranta ovat tärkeitä kehittämistoimia kaikissa sote-palveluissa. Kirjaamiskäytäntöjen kehittämiseksi voisi järjestää esimerkiksi auditointeja ja vertaisarviointeja.
Jatkuva kouluttautuminen ja osaamisen kehittäminen ovat avainasemassa kirjaamisen laadun parantamisessa. THL tarjoaa kirjaamiskäytäntöjen materiaaleja, jotta alan ammattilaiset pysyvät kehityksessä mukana. Niitä hyödyntämällä kirjaaja luo laatua palveluihin ja varmistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon tiedot syntyvät ajantasaisina ja luotettavina.
Hilkka Miettinen
viestinnän kehittämispäällikkö
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos