POSOTE20: Kotihoidon kuntouttavan arviointijakson toimintamallit kaupunki- ja maaseutualueille

Luotu 26.05.2021
POSOTE20: Kotihoidon kuntouttavan arviointijakson toimintamallit kaupunki- ja maaseutualueille

Alustava idea

Kotihoidon palvelut käynnistyvät kuntouttavalla arviointijaksolla.

Lisätietoja antaa Niina Pitkänen  (niina.pitkänen@kuopio.fi)

Kohderyhmä

Ikäihmiset

Linkit - Liitteet
Animaatio kuntouttavasta arviointijaksosta Youtubessa

Toimintamallin kuvaus

Ratkaistava ongelma tai haaste

Työskentelyn taustalla olivat kokemukset Kuopion kaupungin kotihoidossa 2019 alkaen toteutetusta Kuntouttava arviointijakso toiminnasta. Muutoksen keskeisenä tavoitteena oli keskittämällä toimintaa parantaa palveluiden laatua, vaikuttavuutta ja sujuvuutta sekä vahvistaa henkilöstön osaamista ja kokonaisuuden johtamista. Keskiössä oikea-aikaiset, tasalaatuiset, oikein mitoitetut ja vaikuttavat palvelut asiakkaalle sekä asiakkaan kokemus saamastaan palvelusta.

Toiminnan käynnistymistä edelsi vanhuspalveluiden johdon päätös organisaatiomuutoksesta, jossa hoivapalveluiden kotihoidon kokonaisuudesta eriytettiin hoivapalveluiden operatiiviset tukipalvelut oman alue-esimiehen johdettavaksi. Samalla kotikuntoutuksen koko henkilöstö ja tilapäisten kotihoidon asiakkuuksien sairaanhoitajat siirtyivät kuntouttavan arviointiyksikön palveluesimiehen alaisuuteen.

Kehittämistyön tarkoituksena oli myös tukea kotisairaalan profiloitumista vahvemmin kotisairaalatoimintaan luomalla kuntouttavan arviointiyksikön palveluihin kuntouttavan arviointijakson lisäksi tuetun kotiutumisen palvelu sairaalasta kotiutuville asiakkaille, jotka tarvitsevat lyhytaikaista tukea turvallisen kotiutumisen varmistamiseksi.

 

Ratkaisun keskeinen sisältö

1.) Projektin aikana mallinnettiin, pilotoitiin ja käyttöönotettiin kanta Kuopiossa keskitetty kuntouttava arviointiyksikkö toiminta.

  • Kuntouttava arviointiyksikkö tuottaa kahta palvelua:  1. Kuntouttavaa arviointijaksoa uusille kotihoidon asiakkuuksille ja 2. Tuettua kotiutumista sairaalan osastoilta tai akuuttipäivystyksestä kotiutuville asiakaille, jotka tarvitsevat lyhytaikaista tukea turvalliseen kotiutumiseen eikä heillä ole entuudestaan kotihoidon palveluita.
  • Kuntouttava arviointijakso on sosiaalihuoltolain mukaista palvelua ja palveluiden piiriin tullaan aina palveluohjauksen palvelutarpeen arvioinnin kautta yhtenäisin myöntämisperustein
  • Tuettu kotiutuminen on terveydenhuoltolain mukaista palvelua ja sen piiriin voidaan tulla sote ammattilaisen arvioinnin perusteella sairaalan osastoilta tai akuuttipäivystyksestä 
  • Kuntouttavaan arviointiyksikön esimiehen alaisuuteen siirtyi koko kotikuntoutuksen henkilöstö ja tilapäisen kotihoidon asiakkuuden sairaanhoitajat
  • Yksikköön rekrytoitiin palveluesimies ja uusi henkilöstö. Kotikuntoutuksen terapeuttien työnjakoa tarkennettiin kotihoidon säännöllisten asiakkuuksien ja kuntouttavan arviointiyksikön asiakkuuksen osalta. Lääkäripalvelut yksikköön tuotetaan kotihoidon lääkäripoolista. 
  • Uudelle tiimille etsittiin toimitilat ja luotiin sinne moniammatillisen työn mahdollistava toimintaympäristö välineineen.
  • Yksikön työn työnjako- ja organisointimalli kuvattiin. Yksikön asiakkuuksia koordinoi vastuuhoitaja yhteistyössä keskitetyn työnjaon kanssa. Toiminnassa kiinnitettiin huomioita moniammatillisuutta tukeviin rakenteisiin (asiakastaulu, asiakas- ja tiimipalaverit) ja yhteistyön sujuvuuteen eri toimijoiden yhdyspinnoilla.
  • Koko henkilöstö koulutettiin ennen pilotin käynnistymistä 2 viikon mittaisen perehdytysjakson aikana.
  • Käyttöönotto toteutettiin pilotoinnin kautta vaiheittain 1.2.2022 alkaen

2.)Projektin aikana mallinnettiin, pilotoitiin ja käyttöönotettiin myös keskitetty ARVI tiimi toimintamalli Kuopion kaupungin Juankosken maaseutualueella. 

  • Kotihoidon tiimin sisältä nimettiin 1 sh ja 3 lähihoitajaa kuntouttavan arviointijakson vastuuhoitajiksi
  • Keskitetyssä työnjaossa huomioitiin kaikki uudet kotihoidon asiakkuudet ja kotiutukset nimetyille hoitajille samoin kuntouttavan arviointijakson jatkuessa nimetyt hoitajat vastasivat kuntouttavan arviointijakson asiakkuuksien kotikäynneistä. 
  • Käyttöönotto toteutettiin pilotin kautta 1.2.2022 alkaen

 

Kuntouttavan arviointijakson, kotiutuksen toimintamallin vahvistaminen ja uudelleen organisointi toteutettiin kaupungin omana projektina osana TulSote Ikäkeskusprojekteja.

 

Asiakkaiden osallistuminen

Kohderyhmänä kuntouttavalle arviointijaksolle ovat Kuopiolaiset ikäihmiset/aikuiset joilla ei ole aiempaa kotihoidon palvelua ja joilla täyttyvät kotihoidon myöntämisperusteet.

Kohderyhmänä tuetulle kotiutumiselle ovat Kuopiolaiset ikäihmiset/aikuiset, jotka tarvitsevat tukea turvalliseen kotiutumiseen erikoissairaanhoidon tai perusterveydenhuollon sairaalan osastoilta ja heillä ei ole aiempaa kotihoidon asiakkuutta.

Asiakasymmärrystä on kerrytetty toteutetulla asiakaskyselyllä aina kuntouttavan arvioitijakson päättyessä aiemman 2019 käyttöönotetun kuntouttavan arviointijakson toimintamallin aikana. Nykyisen kehittämistyön aikana asiakkaiden kokemuksia kuntouttavan arviointijaksosta kysyttiin laadullisella haastattelulla toteuttamalla se kuudelle kuntouttavan arviointijakson asiakkaalle.  

Kokeilun tulokset ja välittömät vaikutukset

Kehittämistyön tuloksena ja keskittämisellä on saavutettu seuraavaa:

- henkilöstön sitoutuminen ja perustehtävän selkeytyminen

- henkilöstön osaamisen vahvistuminen

- moniammatillisen yhteistyön toteutuminen asiakkaan toimintakyvyn arvioinnissa, hoidon/kuntoutuksen toteutumisessa ja palveluntarpeen arvioimisessa

- asiakaslähtöisyyden paraneminen

- vaikuttavuus on parantunut. Kotihoidon asiakastunnit on saatu laskemaan tai osa asiakkuuksista ei tarvitse jakson jälkeen kotihoidon palveluita, ensisijaisiin palveluihin on kiinnitetty huomioita palveluita järjestettäessä.

- asiakkaan kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi toteutuu jakson aikana ja pystytään tunnistamaan ja hoitamaan asiakkaan terveyttä ja toimintakykyä uhkaavat tekijät tehokkaammin. 

- sama palveluohjaaja on mukana jakson alussa ja jakson päättyessä

- kotihoidon työtä on saatu selkeytettyä kuntouttavan arviointijakson keskittämisellä, asiakas siirtyy kotihoidon palveluihin valmiiksi oikein mitoitetuilla palveluilla 

 

Toimivuuden ja käyttöönoton edellytykset

Toimintamallin juurruttaminen vaatii prosessin jatkuvaa seurantaa ja esimiehen vahvaa tukea sekä ohjaamista omassa työyksikössä.  Sen lisäksi tarvitaan jatkuvaa vuoropuhelua yhdyspinnoilla keskeisten sidosryhmien kanssa säännöllisissä ja tarpeen mukaan koolle kutsutuissa palavereissa. Toiminnan kannalta keskeisiä mittareita seurataan säännöllisesti sovittujen raportoinnin tunnuslukujen kautta sovitun aikataulun mukaisesti ja toimintaa johdetaan näyttöön perustuen. Toimintaa korjataan juurruttamisen aikana ketterästi yhteistyössä sidosryhmien ja johdon kanssa. Uuden henkilöstön perehdyttäminen varmistetaan sekä tunnistetaan henkilöstön lisäkoulutustarve. 

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Kuopio
Kehittäjäorganisaatiot
Pohjois-Savon hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Kuopion kaupungin kotihoito
Rahoittaja
Kunta