Pohteen kotikuntoutuksen tasot: Ennaltaehkäisevä-, Arvioiva- ja Tehostettu kotikuntoutus

Luotu 21.12.2021
Pohteen kotikuntoutuksen tasot: Ennaltaehkäisevä-, Arvioiva- ja Tehostettu kotikuntoutus
Pohteen kotikuntoutuksen tasot: Ennaltaehkäisevä-, Arvioiva- ja Tehostettu kotikuntoutus

Alustava idea

Kotikuntoutuksen 3 tasoa

Ennaltaehkäisevä "Enni": Ei tarvitse vielä kotihoitoa, tarve ennaltaehkäisevälle toimintakyvyn tuelle

Arvioiva "Arvi": Ennen säännöllistä kotihoitoa

Tehostettu: Säännöllisen kotihoidon asiakkaan toimintakyky muuttuu olennaisesti

Kohderyhmä

Ikäihmiset

Linkit - Liitteet
Ennaltaehkäisevä kotikuntoutus - palvelupolku
Ennaltaehkäisevän kotikuntoutuksen palvelupolkukuvaus.
Arvioivan kotikuntoutusjakson palvelupolkukuvaus
Arvioivan kotikuntoutusjakson palvelupolkukuvaus perustilanteessa.
Tehostettu kotikuntoutusjakso
Tehostettu kotikuntoutusjakso toimintamalliksi kotihoidolle.
Kotikuntoutuksen posteri (337.61 KB)
Arviointi- ja kuntoutusyksikön palvelupolkukuvaus
Arviointi- ja kuntoutusyksikön palvelupolku (alustava).

Toimintamallin kuvaus

Ratkaistava ongelma tai haaste

Kotikuntoutuksen toimintamalleja on kehitetty ja otettu käyttöön jo useilla alueilla sekä Suomessa että maailmalla. Yhtenä POPsote- hankkeen kehittämiskohteena vuonna 2021 oli kotikuntoutuksen laajentaminen. Tavoitteena oli sekä laajentaa kotikuntoutusta toteuttavien alueiden määrää, että pohtia kotikuntoutuksen toimintamallin ja kohderyhmän laajentamista. Yhtenä tavoitteena oli lisätä yhteistyötä hyvinvointi- ja palveluverkostojen kanssa, erityisesti kuntien, seurakuntien, järjestöjen ja kolmannen sektorin kanssa.

Itsenäisen ja toimintakykyisen arjen varmistamisen tueksi voidaan joskus tarvita kevyttä ennaltaehkäisevää kotikuntoutusta, jotta voidaan viivästyttää säännöllisten kotiin annettavien palveluiden tarvetta ja mahdollisesti ehkäistä paljon palveluita käyttävien lukumäärää. Ennaltaehkäisevän kotikuntoutuksen tarve korostuu erityisesti heillä, jotka kokevat yksinäisyyttä, pelkäävät kaatumista, opettelevat uutta lääkitystä tai tarvitsevat ohjausta esimerkiksi arjen asiointiin. Tähän Pohteen alueella ei aiemmin ole ollut olemassa olevaa toimintamallia. Ennaltaehkäisevällä kotikuntoutuksella voitaisi vastata myös järjestöyhteistyön kehittämiseen.

Arvioivia kotikuntoutusjaksoja kohdennetaan usein niille ikääntyneille, joilla on todettu säännöllisen kotihoidon tarve. Moniammatillisen tiimin tuella toimintakykyä ja itsenäistä arkea tuetaan ennen säännöllisen palvelun alkamista ja usein raskaan palvelun tarve siirtyy myöhemmäksi.

Tehostettu kotikuntoutus korostuu säännöllisen kotihoidon asiakkaan selkeissä toimintakyvyn, palveluaikojen ja -määrien muutoksissa. Tehostetulla kotikuntoutusjaksolla voidaan arvioida kotiin annettavia palveluita uudelleen tai aloittaa ympärivuorokautisen palveluasumisen paikan hakeminen. Kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn arviointi tai sen tukemisen tarve voi kiireisessä toimintaympäristössä jäädä helposti huomaamatta, minkä vuoksi tehostettu kotikuntoutus voi mahdollistaa paremman toimintakyvyn arvioinnin pohjalta myös asiakkaan toimintakyvyn tuen- ja käyntisisältöjen tarpeen mukaisten muutosten toteuttamiseen.

Samanaikaisesti on havaittu tarve lyhytaikaiselle ympärivuorokautiselle toimintakyvyn arvioinnille ja kuntoutukselle, minkä vuoksi kehitetään arviointi- ja kuntoutusyksiköiden toimintamallia ja lisätään asiakaspaikkamääriä. Pohteella muutetaan akuuttivuodeosastojen (hoito-osastojen) toiminta terveydenhuollon osastoista sosiaalihuollon yksiköiksi, arviointi- ja kuntoutusyksiköiksi.

Kehittämistarve eri näkökulmista

POPsote- hankkeen verkostomaisissa, laajoissa työpajoissa tunnistettiin yhtenäisen ja systemaattisen ennaltaehkäisevän toimintakyvyn tuen ja kotikuntoutuksen mallin puuttuminen. Toimintamallin kehittäminen tukee tavoitetta siirtää sote- palveluiden painopistettä ennaltaehkäisyyn ja mahdollistaa asiakkaan toimintakykyistä, oman näköistä kotona asumista.

Arvioivan kotikuntoutuksen vaihtelevat käytännöt ja myöntämisen perusteet haastavat yhdenvertaisen palvelutarpeen arvioinnin ja tarkoituksen mukaisten palveluiden mahdollisuuksia. Yhtenäistämällä arvioivan kotikuntoutuksen myöntämisperusteita, jakson käytäntöjä, asiakkaan moniammatillista toimintakyvyn arviointia ja kuntoutusta, voidaan vastata asiakkaiden tarpeisiin oikea-aikaisesti ja tarkoituksen mukaisesti. 

Tavoitellut muutokset ja vaikutukset

Ikääntyneen toimintakyvyn heikkenemiseen tai huoliin voidaan systemaattisesti vastata jo varhaisessa vaiheessa, mm. yhdistysten toiminta linkittyy entistä tiiviimmin kuntoutujien arkeen. Ikääntyneiden toimintakyky säilyy hyvänä, itsenäinen, turvallinen arki sujuu ja raskaampien palveluiden tarve siirtyy myöhemmäksi. Yhdenvertaisen palvelutarpeen arvioinnin moniammatillinen toteuttaminen kotikuntoutusjakson aikana koko Pohteen alueella. Yhtenäisten palvelun myöntämisperusteiden hyväksyminen.

Tavoitteiden saavuttaminen

Ajantasainen tiedottaminen uusista yhteisistä palvelupolkumalleista - infotilaisuuksia järjestetty vuoden 2023 aikana kotihoidolle, palveluohjaukselle, vastuuyksikkö-/vastuualuepäälliköille (ikäihmisten palveluissa), hoito-osastoille 

Seuranta ja arviointi

Toimintamallin pilotoinnit käynnistyvät keväällä 2023. Pilotointien alkaessa mietitään tarkoituksenmukaiset yhteiset mittarit. On keskusteltu mm. toimintakyvyn ja itsearvioinnin mittareista. Ammattilaiset tarvivat tukea toiminnan muutoksessa ja uuden käyttöön ottamisessa. Sparraajat vastaavat toiminnan jalkauttajan roolissa kotikuntoutustiimien sekä arviointi- ja kuntoutusyksiköiden henkilöstön tukemisesta. Sparraajien roolin pilotointi 6-12/2023 aikana.

Kuinka suuri prosenttiosuus arvioivan kotikuntoutusjakson asiakkaista jatkaa itsenäistä arkea ilman säännöllisiä kotiin annettavia palveluita? Ja miten palveluntarve (h/kk) muuttuu kotikuntoutusjakson loppuun mennessä? Excel-seurantalomake ja kotikuntoutuksen RAI-osittaisarviointi

Kuinka ennaltaehkäisevä kotikuntoutukseen ohjautuminen toteutuu? Millaiset asiakasryhmät ohjautuvat ennaltaehkäisevään kotikuntoutukseen? Kuinka hyvin ohjautumista voidaan arvioida Whodas 12 -kyselyllä ja kolmella lisäkysymyksellä (kaatumiset, lääkitys ja ravitsemus)?

Asiakas- ja henkilöstöpalautteet.

Kuvataan sparraajien rooli ja tehtävät omaksi kuvaukseksi.

Ratkaisun keskeinen sisältö

Pohjois-Pohjanmaan kotikuntoutuksen eri tasoilla pyritään vastaamaan asiakkaiden erilaisiin palvelun ja tuen tarpeisiin. Ennaltaehkäisevä kotikuntoutus on kevyt ja joustava kertakontakteihin perustuva jaksomainen tavoitteellinen toimintamalli. Asiakkaalla on kevyen ohjauksen ja tuen tarve, mikä huomioimalla voidaan viivästyttää säännöllisten palveluiden aloittamista ja tukea asiakkaan mielekästä ja itsenäistä arkea. Arvioiva kotikuntoutusjakso toteutetaan aina ennen säännöllisen kotihoidon palveluiden aloittamista, osana palvelutarpeen arviointia. Samalla on kehitetty arviointi- ja kuntoutusyksikön toimintamallia, jos arvioivaa kuntoutusjaksoa ei turvallisesti voida järjestää kotona (asiakkaan toimintakyky vaatii ympärivuorokautista seurantaa tai koti ei ole turvallinen kuntoutusympäristönä). Tehostettu kotikuntoutusjakso on kehitetty säännöllisen kotihoidon henkilöstölle toimintamalliksi reagoida asiakkaan toimintakyvyn heikentymiseen. Tehostettu kotikuntoutusjakso toteutetaan aina ennen ympärivuorokautista palveluasumisen myöntämistä.

Ikääntyneen väestön osuus tulee tulevina vuosina lisääntymään ja toimintakykyisen arjen mahdollistaminen kaikille on yhteinen iso tavoite.  Suuri osa ikääntyneistä elää itsenäistä ja toimintakykyistä arkea ilman kotiin annettavia palveluita. Palvelutarpeiden ilmentyessä pyritään tuki järjestämään ensisijaisesti tuttuun toimintaympäristöön. Ikääntyminen ei automaattisesti tarkoita toimintakyvyn heikkenemistä ja avun arvetta, eikä ikävuosina määritelty ikääntyminen kerro toimintakyvystä. Toimintakykyyn määritellään kuuluvan fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen ulottuvuus, lisäksi ympäristötekijöiden vaikutus on huomioitava toimintakykyistä arkea mahdollistaessa.

Asiakkaiden osallistuminen

Kotikuntoutuksen asiakkaat ovat pääsääntöisesti ikääntyneitä itsenäisesti kotona asuvia, joiden palveluntarve on arvioitu sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilaisen toimesta. Kotikuntoutuksen asiakas voi olla myös alle 65-vuotias henkilö, joka tarvitsee toimintakyvyn arviointiin ja tukemiseen moniammatillisen tiimin tukea. Palveluiden tarpeen muutos on voitu tunnistaa kotona arjen toimintojen haasteissa, suunnitelluissa kotiuttamistilanteissa tai akuuteissa kotiuttamisissa esimerkiksi päivystyksestä tai akuuteilta vuodeosastoilta. Pilottien aikana asiakkailta on kerätty palautetta.

Ratkaisun kokeilu käytännössä

Kotikuntoutuksen toimintamalleista testattiin Ennaltaehkäisevää ja Arvioivaa kotikuntoutusta. Liitteenä loppuraportti pilotoinneista, jotka alkoivat 12/2022 ja jatkuivat 5/2023 saakka.

Kokeilun tulokset ja välittömät vaikutukset

Arvioivan kotikuntoutusjakson käyttöönotto on aloitettu lähes jokaisen Pohteen kotikuntoutustiimin tai kotihoidon toimesta, kehittämistä edelleen tarvitaan palveluihin ohjautumisessa erityisesti kotiutustilanteissa. Tavoitteeseen arvioivan kotikuntoutusjakson jälkeen itsenäisesti arkeaan jatkavien asiakkaiden osuudesta (50%) ei pilottijakson aikana kokonaisuudessaan saavutettu. Pilotointien jälkeen, toimintamallin juurtumisen myötä on pilottijaksojen 36 prosentista (ka) päästy yli 40 prosenttiin itsenäisesti arkeaan jatkavien asiakkaiden osuudessa. 

Ennaltaehkäisevän kotikuntoutuksen pilottitiimit ovat jatkaneet ja kehittäneet toimintaansa ja lisäksi paikallisesti ennaltaehkäisevää kotikuntoutusta on otettu käyttöön. Edelleen on alueita, joilla toimintaa ei vielä toteuteta. Tehostetun kotikuntoutuksen toimintamallia ei vielä hankkeen aikana ole pilotoitu, mutta tavoitteena on panostaa erityisesti ennen ympärivuorokautisen palveluasumisen myöntämistä toteutettaviin jaksoihin. Arviointi- ja kuntoutusyksiköiden toimintaa on yhtenäistetty, edelleen kehitettävänä on asiakkaiden oikea ohjautuminen yksikköön.

Hankkeen aikana sparraajien panostus kotikuntoutus- sekä arviointi- ja kuntoutusyksikön toiminnan juurruttamisessa on koettu tärkeänä. Myös muutosvalmennuksella on saatu tukea erityisesti arviointi- ja kuntoutusyksiköiksi muuttuvien osastojen henkilöstölle.

Toimivuuden ja käyttöönoton edellytykset

Pohteen yhtenäiset kotikuntoutuksen toimintamallit lisäävät palveluiden oikea-aikaista saatavuutta, täydentää palvelutarpeen arviointia ja siirtää säännöllisten/raskaampien palveluiden tarvetta. Arvioiva kotikuntoutusjakso tulee toteuttaa ennen säännöllisen kotihoidon palvelun myöntämistä ja tehostettu kotikuntoutusjakso ennen ympärivuorokautisen palveluasumisen myöntämistä, osana palvelutarpeen arviointia. 

Ensimmäisenä on tärkeää saavuttaa yhteinen ymmärrys kotikuntoutuksesta, sen tasojen tarkoituksesta sekä yhteistyömalleista esihenkilötasolla.  Säännölliset yhteiset palaverit arviointi- ja kuntoutusyksiköiden, kotikuntoutustiimien, kuntoutuksen sekä palveluohjauksen esihenkilöiden välillä, yhteisistä käytännöistä sopiminen ja tiedottaminen. Yhteistyökäytäntöjen sopiminen alueittain hoitohenkilöstön, kuntoutuksen ammattilaisten ja palveluohjaajien välillä. Yhteiset henkilöstön ja esihenkilöiden verkostotapaamiset. Säännölliset kalenteroidut moniammatilliset tiimipalaverit tiedottamiseen (asiakkaiden asiat, muut käytännöt). 

Toisena juurtumiseen ja toimintamallien levittämiseen vaikuttaa positiivisesti itsenäisten kotikuntoutustiimien perustaminen/nimettyjen henkilöiden irrottaminen kotihoidon toiminnasta vastaamaan kotikuntoutuksen asiakkaista. Kotikuntoutustiimin tehtäväkuvien kirkastaminen ja resurssien uudelleen arviointia. Kotikuntoutusopas ja liitteet tukena toiminnan juurruttamisessa.

Kolmantena, kotikuntoutustiimissä noudatetaan Pohteella linjattua voimavaroja tukevaa työotetta (Kinestetiikka®) ja toteutetaan asiakkaan kokonaisvaltaisen toimintakyvyn arviointia ja kuntoutusta, mihin Pohteella on oma kehittämisen polku. Kinestetiikka- ja RAI-koulutukset tukevat henkilöstön kuntoutus- ja arviointiosaamista.

Toiminnan jalkauttamiseksi sparraajien rooli on koettu tärkeäksi ja jatkossa heidän roolinsa nähtäisi myös tärkeänä vähintään määräaikaisesti muutoksen edelleen jatkuessa. Sparraaja tukee henkilöstöä ja esihenkilöitä toiminnan muutoksissa ja uuden toimintamallin jalkauttamisessa työkentällä.

Taustatiedot

Kehittäjäorganisaatiot
Oulun kaupunki
Toimintaympäristö
Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut, Ikä on POP- hanke (2022-2023), Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hanke, POPsote (2021)
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)