Pohteen strategiassa nostetaan esiin osallisuus, palveluiden tarpeenmukaisuus, niiden läheisyys ja palvelujärjestelmän yhteensovittaminen. Lisäksi painotetaan avopalveluja asiakkaan elin- ja asuinympäristöön laitoskuntoutuksen sijaan. Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella (Pohde) on nähty selkeä tarve päihdeperheiden palveluiden täydentämiselle. Pohteen sote- järjestämissuunnitelmassa (2023) todetaan seuraavasti: “Päihdekuntoutusta tarjotaan mahdollisimman paljon avopalveluna laitoskuntoutuksen sijaan, päihde- ja riippuvuuspalvelut kohdennetaan vaikuttavaksi osoitettuihin hoitomenetelmiin perustuen ja palvelut, apu ja tuki annetaan tarpeen mukaisesti elin- ja asuinympäristöön”. Pohteen alueelta puuttuu tällä hetkellä raskaana oleville ja vauvaperheille suunnattua kotiin vietävää päihdekuntoutuspalvelua. Perhepäihdekuntoutus kotiin hankesuunnitelmassa on todettu: “Kotiin annettavassa palvelussa voidaan intensiivisen tuen avulla varmistaa vauvan ja perheen muiden lasten turvallinen arki omassa kodissaan ja koko perheen kuntoutus.” Pohteen palvelulupaus asiakkaille: Hyvinvointi, terveys ja turvallisuus – yhdessä tehden ja nämä on huomioitu kehittämistyössä. Perhepäihdekuntoutuksessa asiakas on aktiivinen toimija ja palvelut kootaan asiakkaan tarpeista käsin hänen arkiympäristössään hyödyntäen olemassa olevia palveluja sekä läheisverkostoa. Perhepäihdekuntoutuksessa asiakas nähdään kokonaisvaltaisesti ja työskentelyssä tuetaan hänen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointiaan.
Alustava idea
Perhepäihdekuntoutus kotiin-hankkeessa kehitettiin uusi kotiin vietävä moniammatillisen tiimin tarjoama intensiivisen tuen palvelu päihteitä käyttäville raskaana oleville ja vauvaperheille Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen omaksi toiminnaksi.
Toimintamallin kuvaus
Perhepäihdekuntoutus kotiin hankkeen tavoitteena on ollut pilotoida ja testata intensiivistä kotiin annettavaa palvelua raskaana oleville äideille ja heidän kumppaneilleen sekä vauvaperheille huomioiden kaikki perheenjäsenet. Hankkeen aikana luotiin kotiin vietävä palvelu hyödyntäen tutkittuun tietoon perustuvia menetelmiä yhteistyössä alueen toimijoiden kanssa. Uuden palvelumuodon tavoitteena on asiakkaan päihteetön, toimiva ja turvallinen arki sekä ehkäistä ja minimoida päihteiden haittavaikutuksia sikiölle ja vauvalle tukemalla äidin ja perheen päihteettömyyttä ja kuntoutumista. Mentalisaatiokyvyn vahvistamisella tuetaan varhaista kiintymys- ja vuorovaikutussuhdetta ja lapsen kehitystä jo raskaudesta lähtien. Pitkän aikavälin tavoitteena on vähentää raskaampia palveluja ja ehkäistä vanhempien päihteidenkäytöstä johtuvia lasten kiireellisiä sijoituksia.
Pääpaino toimintamallin arvioinnissa on ollut hankesuunnitelman mukaisesti asiakasnäkökulma. Kehittämistyön lähtökohtana oli asiakkailta saatu palaute ja kokemus palvelusta. Tavoitteena oli kehittää ja luoda mahdollisimman asiakaslähtöinen palvelu, jolloin asiakkailta saatu palaute on merkityksellistä. Asiakkailta kerättiin sekä suullista että kirjallista palautetta säännöllisesti ja sitä on hyödynnetty kehittämistyössä. Asiakkaille tehtiin webropol-kyselyt työskentelyn alussa, keskivaiheessa ja lopussa sekä laadulliset haastattelut työskentelyn alussa ja lopussa. Asiakkaat ovat arvioineet kuntoutumisessaan tapahtuneita muutoksia elämänhallinnan eri osa-alueilla ja voimavaroissa.
Asiakkaan osallisuutta on vahvistettu prosessin kaikissa vaiheissa. Asiakkaan arjen hallintaa on vahvistettu yksilölliset tarpeet huomioiden ja työskentelyssä on käytetty konkreettisia työmenetelmiä. Päihteettömyyden arviointia on tehty yhteistyössä päihdepalvelujen kanssa ja asiakkaan sitoutumista on arvioitu muutosvaihemallin mukaisesti. Toimintamallissa on kokeiltu olemassa olevia tutkittuja menetelmiä ja niitä on arvioitu säännöllisesti. Työskentelyä ja eri menetelmiä arvioitiin viikoittain tiimipalavereissa. Työparityöskentely osoittautui toimivaksi myös työn arvioinnin kannalta. Työntekijöiltä on kerätty suullista palautetta ja heille tehtiin webropol-kyselyt sekä hankkeen alussa ja lopussa ja asiakkaiden omatyöntekijöille tehtiin laadulliset haastattelut hankkeen lopussa. Toimintamallin kuvausta tehtiin asiakastyön alettua ja sitä hiottiin saatujen palautteiden, yhteistyön ja kokemusten pohjalta. Arviointivaiheiseen kuului myös asiakas- ja työntekijämateriaalin tuottaminen toimintamallin vakiinnuttamisen näkökulmasta.
Perhepäihdekuntoutuksen asiakkaaksi ohjaudutaan silloin, kun herää huoli perheenjäsenen päihteidenkäytöstä ja perheessä on raskaana oleva tai alle vuoden ikäinen lapsi. Huoli voi herätä esimerkiksi neuvolassa, päihdetyössä, perhesosiaalityössä, lastensuojelussa, varhaiskasvatuksessa jne. Mikäli perheellä ei ole asiakkuutta lastensuojelussa tai perhesosiaalityössä, perheelle tehdään palvelutarpeen arvio sosiaalipalveluissa. Mikäli asiakkuus on olemassa, voidaan tehdä suoraan päätös perhepäihdekuntoutuksesta. Kaikilla asiakkailla tulee olla asiakkuus päihdepalveluissa ja mikäli sitä ei ole, niin asiakkuus päihdepalveluissa alkaa. Perhepäihdekuntoutus alkaa verkoston kokoamisella, johon kutsutaan perheen kuntoutumisen kannalta oleelliset tahot (sosiaalipalvelut, päihdepalvelut, neuvola, läheisverkosto jne.). Verkostossa tehdään yhdessä perheen kanssa tavoitteet työskentelylle. Perhepäihdekuntoutusta toteutetaan tutkittuja menetelmiä käyttäen asiakkaan muutosvaihe huomioiden. Asiakas on työskentelyssä aktiivinen toimija ja häntä osallistetaan hyödyntämään omia voimavarojaan. Väliarviossa kootaan verkosto uudelleen ja arvioidaan tavoitteiden toteutumista ja asetetaan tarvittaessa uusia tavoitteita. Tavoitteellinen konkreettinen työskentely jatkuu kohti päihteetöntä elämää. Työskentelyn tavoitteena on, että loppuarvion jälkeen asiakas on kuntoutunut ja pärjää itsenäisesti tai siirtyy kevyemmän tuen piiriin. Mikäli kuntoutuksen tavoitteet eivät toteudu, asiakas siirtyy tiiviimmän tuen piiriin. Mikäli asiakkaan kuntoutuksen tavoitteet ei toteudu voidaan loppuarvio ja jatkosuunnitelma tehdä jo aikaisemmin.
Luonnostelimme myös perhepäihdekuntoutuksen prosessia hankkeen alkuvaiheesta alkaen ja hankkeen aikana kokeilimme eri tutkittuja menetelmiä. Perhepäihdekuntoutuksen ja päihdetyön yhteistyön pohjalta syntyi perhepäihdekuntoutus kotiin työskentelyn toimintamalli, johon sisällytettiin päihdekuntoutuksen osa-alueet. Perhepäihdekuntoutus prosessissa on kuvattu 12 eri vaihetta ja jokaiseen vaiheeseen on valittu tutkittuja menetelmiä. Huomioitava kuitenkin on, että vaiheiden järjestys muovautuu työskentelyn edetessä asiakkaan tarpeista ja yksilöllisestä tilanteesta käsin.
THL on linjannut, että kotiin annettavat palvelut ovat aina ensisijaisia. Kotiin annettava palvelu on linjassaan Pohteen järjestämissuunnitelman kanssa, jonka tavoitteena on oman palvelutuotannon vahvistaminen. Tällä hetkellä Pohteella ei ole omaa kotiin annettavaa palvelua päihteitä käyttäville perheille. Taloudellisesta näkökulmasta tarkasteltuna Pohteen omana palveluna tuotettuna perhepäihdekuntoutus on edullisempaa kuin ostopalvelu tai ympärivuorokautinen laitoskuntoutus. Omana palvelutuotantona asiakkaiden tarpeiden pohjalta yksilöllisesti räätälöity työ on myös inhimillistä mahdollistaen sekä tiiviin tuen että palvelun määrän keventämisen kuntoutumisen edetessä. Kotiin vietävässä palvelussa keskeistä on asiakkaan osallisuuden vahvistaminen voimavaralähtöisesti arjen taitoja vahvistaen hänen omassa elinympäristössään sekä vertaistuen vahvistaminen.
Kehittämistyön avulla pyrittiin katkaisemaan päihderiippuvuuden ylisukupolvisuuden ketjua, joka on erittäin tärkeää sekä yksilön että yhteiskunnan näkökulmasta. Päihderiippuvaisten hyvällä hoidolla ja kuntoutuksella lisätään yksilön yhteiskunnallista osallisuutta esimerkiksi lisäämällä hänen mahdollisuuksiaan parempaan terveyteen, koulutukseen, toimeentuloon ja sosiaalisin suhteisiin. Yksilön osallisuus on kuulluksi tulemista ja vaikuttamista omiin asioihin. Yksilön kuntoutuminen vaikuttaa laajasti päihderiippuvaisen sosiaaliseen ympäristöön ja tätä kautta sillä on vaikutusta myös yhteiskunnallisesti.
Kehittämistyössä on hyödynnetty olemassa olevia rakenteita ja työn vaikuttavuutta on lisännyt yhteistyökäytänteistä sopiminen esimerkiksi päihdepalvelujen kanssa. Hankeaikaisen työskentelyn, saatujen palautteiden, kustannusten vertailun sekä vaikuttavuuden arvioinnin myötä vahvistui ajatus siitä, että kotiin vietävälle intensiivisen tuen palvelulle päihteitä käyttäville lapsiperheille on tarvetta myös jatkossa.
Perhepäihdekuntoutus kotiin-hankkeen kohderyhmänä olivat päihteitä käyttävät raskaana olevat naiset tai vastasynnyttäneet sekä vauvaperheiden päihteitä käyttävät äidit, heidän mahdolliset kumppaninsa sekä perheen mahdolliset muut lapset. Toimintaa kehitettiin huomioiden koko perheen tilanne ja hyvinvointi. Kohderyhmän saavuttamiseksi sekundaarisena kohderyhmänä olivat muun muassa neuvoloiden, lastensuojelun ja päihdepalveluiden työntekijät.
Asiakasymmärrystä on kerrytetty keskusteluiden, haastattelujen ja kyselyiden avulla. Asiakkaat arvioivat omaa tilannettaan ja kertoivat toiveistaan työskentelylle. Asiakkaita on osallistettu aktiiviseen toimijuuteen rohkaisemalla ja tukemalla. Yhdessä tekemällä on harjoiteltu arjen asioita heidän voimavaransa huomioiden.
Suunnitteluvaihe
Hanketyö toteutui lopulta alkuperäistä suunnitelmaa myöhemmin pääasiassa vuoden 2024 aikana. Tehtäviin rekrytoitiin sosionomi, sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, lähihoitaja ja perheneuvoja. Suunnitteluvaiheessa keskeistä oli teoriatietoon ja eri menetelmiin perehtyminen. Yhteistyökumppaneille järjestettiin tammikuun aikana useita informointi- ja keskustelutilaisuuksia päihde-, perhesosiaali- ja lastensuojelu- ja neuvolapalvelujen henkilöstölle. Tilaisuuksien tarkoitus oli antaa tietoa hankkeesta ja kartoittaa samalla palvelua tarvitsevia perheitä. Keskustelutilaisuuksissa tuli ilmi, että kotiin vietävää intensiivistä päihdekuntoutusta oli odotettu. Varsin nopeasti tuli yhteydenottoja lastensuojelun ja perhesosiaalipalvelujen sosiaalityöntekijöiltä ja neuvolasta. Viestintä ja tiedottaminen aloitettiin suunnitteluvaiheessa ja sitä jatkettiin hankkeen loppuun saakka. Tiedottamista tehtiin eri foorumeilla. Hankkeesta uutisoitiin Pohteen julkisilla nettisivuilla ja sisäisessä intrassa Ilonassa, Ylen uutisissa ja Mediuutisissa. Suunnitteluvaiheeseen kuului myös tutustumiskäynnit kolmannen sektorin toimintaan esimerkiksi Vertoon, Pidä kiinni® - ensikoti Orvokkiin, teimme myös yhteistyötä seurakunnan kanssa. Hankkeesta uutisoitiin Ilonaan syyskuussa ja loppuwebinaari Pohdelaisille ja yhteistyökumppaneille pidettiin lokakuussa.
Toteutusvaihe
Toteutusvaiheeseen kuului asiakastyö, eri näyttöön perustuvien menetelmien testaaminen ja työkäytänteiden kehittäminen yhteistyökumppaneiden kanssa. Ensimmäiset asiakaspäätökset palvelusta tehtiin helmi-maaliskuussa neljän perheen kohdalla ja asiakastyö alkoi suunnitelman mukaan helmikuussa ja sitä tehtiin lokakuun loppuun saakka. Tutkittuja työskentelymenetelmiä arviointiin kaikkien perheiden kanssa parhaiten toimivien menetelmien löytämiseksi työn tasalaatuisen varmistamiseksi. Perheen yksilöllinen tilanne huomioitiin kaikessa työskentelyssä. Hankkeen aikana kävimme keskustelua yhteistyökäytänteistä eri ammattilaisten kanssa, keskeinen taho oli päihdepalvelut.
Arviointivaihe
Arviointi oli keskeinen osa kehittämistyötä. Asiakkailta kerättiin suullista palautetta säännöllisesti ja heille tehtiin webropol-kyselyt työskentelyn alussa, keskivaiheessa ja lopussa. Laadulliset haastattelut asiakkaille tehtiin työskentelyn alussa ja lopussa. Työskentelyä ja eri menetelmiä arvioitiin viikoittain tiimipalavereissa ja lisäksi arvioitiin asiakkaiden muutoksia elämänhallinnan eri osa-alueilla ja voimavaroissa. Työparityöskentely osoittautui toimivaksi myös työn arvioinnin kannalta. Yhteistyökumppaneille tehtiin webropol-kyselyt hankkeen alussa ja lopussa ja asiakkaiden omatyöntekijöille tehtiin laadulliset haastattelut hankkeen lopussa. Toimintamallin kuvausta tehtiin asiakastyön alettua ja sitä hiottiin saatujen palautteiden, yhteistyön ja kokemusten pohjalta. Arviointivaiheiseen kuuluu myös asiakas- ja työntekijämateriaalin tuottaminen toimintamallin vakiinnuttamisen näkökulmasta.
Hankkeen aikana luotiin uusi kotiin vietävä perhepäihdekuntoutuksen toimintamalli päihteitä käyttäville raskaana oleville ja vauvaperheille. Hankeaikaisen työskentelyn, saatujen palautteiden, kustannusten vertailun sekä vaikuttavuuden arvioinnin myötä vahvistui ajatus siitä, että kotiin vietävälle intensiivisen tuen palvelulle päihteitä käyttäville lapsiperheille olisi tarvetta myös jatkossa.
Perhepäihdekuntoutuksen vaiheet aukikirjoitettuna:
Perhepäihdekuntoutus alkaa sosiaalityön päätöksestä ja aloituspalaverissa määritellään tavoitteet työskentelylle.
- Perheen tavoitteet konkretisoidaan perheen arkeen. Perheen kanssa tehdään alkukartoituskysely ja täytetään perhekuntoutussuunnitelma. Perheeltä kysytään kirjallinen lupa yhteistyön tekemiseen eri ammattiryhmien kesken ja lupa skannataan asiakkaan asiakirjoihin.
- Päihdehistorian kartoitusta tehdään sukupuun ja verkostokartan avulla. Nykytilanteen kartoitusta tehdään Audit-E ja Dudit-E avulla. Huomioitavaa on, että osa asiakkaista on tehnyt kyseiset lomakkeet päihdetyöntekijän kanssa, jolloin riittää puheeksi otto. Aloitetaan työskentely tavoitteiden mukaisesti.
- Päihderiippuvuuden fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset vaikutukset. Tärkeää on muistaa päihderiippuvuuden vaikutukset koko perheen kannalta ja keskeistä on lapsen näkökulman huomioiminen. Huomioitava on perheenjäsenten mahdolliset mielenterveyden haasteet ja väkivallan puheeksi otto.
- Varhaisen vuorovaikutuksen ja mentalisaatiokyvyn tukeminen. Tehdään vanhemmuuden roolikartta ja aloitetaan hoivaa ja leiki- työskentely. Varhaista vuorovaikutusta ohjataan ja mallinnetaan koko työskentelyn ajan. Työskentelyssä huomioidaan myös perheen omat leikit ja laulut.
- Hyvinvointi- ja terveydelliset asiat. Käydään läpi perheen arkirytmi. Apuna voidaan käyttää päiväjärjestys materiaalia. Kartoitetaan elämäntapa-asiat (ravitsemus, uni ja liikunta). Ohjataan kohti terveellistä ravitsemusta antamalla yksilöllistä ja konkreettista ravitsemusohjausta. Ohjataan perheenjäseniä huolehtimaan riittävästä unesta ja riittävästä liikunnasta ja motivoidaan pieniin elämäntapamuutoksiin. Keskeistä kaikessa ohjauksessa on lapsen kehityksen huomiointi ja perheen yhteinen tekeminen (yhdessä ruokailu ja perheen yhteinen tekeminen)
- Päihdekuntoutuksen eteneminen. Tehdään yhteinen kotikäynti päihdetyöntekijän kanssa ja muodostetaan yhteinen ymmärrys perheen päihdetilanteesta. Huomioidaan missä muutosvaihemallin vaiheessa perhe on.
Väliarvioinnissa käydään läpi perheen tilanne ja tarkennetaan perheen välitavoitteet.
- Väliarvioinnin jälkeen tarkastellaan perheen kokonaistilannetta, konkretisoidaan välitavoitteet perheen arkeen voimavaralähtöisesti ja päivitetään perhekuntoutussuunnitelma. Lapset puheeksi-menetelmää käytetään perheen vahvuuksien kartoituksessa.
- Arjen taitojen vahvistaminen on keskeinen osa työskentelyä koko prosessin ajan. Se on perheen tarpeista lähtevää konkreettista ohjausta, neuvontaa ja yhdessä tekemistä. Se voi olla esimerkiksi ruoanlaiton opettelua, terveellisen ravitsemuksen ohjausta, kaupassa käynnin harjoittelua, kodin turvallisuuteen liittyvien asioiden tarkastelua, vaatehuollon harjoittelua jne.
- Harjoitellaan talouden hallintaa ja ohjataan tarvittaessa etuus-, asunto-, opinto- ja työelämäasioissa. Tuetaan osallisuutta ja omaa toimijuutta. Aktivoidaan asiakkaita opiskeluun ja työelämään liittyvissä asioissa.
- Työskentelyssä nostetaan tärkeäksi asiaksi perheen yhteinen tekeminen ja leikin merkitys lapsen kehitykselle. Ideoidaan perheen kanssa heille mielekästä yhteistä tekemistä ja mallinnetaan leikkiä. Tutustutaan lähiympäristön mahdollisuuksiin, esimerkiksi käydään lähikirjastossa, leikkipuistoissa, retkillä jne.
- Tuetaan perheitä päihteettömässä arjessa ja tuetaan mielekästä vapaa-ajan tekemistä. Tutustutaan erilaisiin vapaa-ajan palveluihin ja vertaistukeen. Käydään tutustumassa erilaisiin vapaa-ajan palveluihin ja vertaistukiryhmiin.
- Koko työskentelyn ajan suunnataan työskentelyä kohti päihteetöntä elämää. Tehdään toimintasuunnitelma päihteettömän elämän avuksi ja käydään läpi avun hakemiseen liittyvät asiat. Tehdään perhekuntoutussuunnitelman loppuyhteenveto.
Loppuarviossa tehdään perheen ja verkoston kanssa jatkosuunnitelma.
Hankkeen aikana syntynyttä toimintamallia on tarkoitus arvioida ja jatkotyöstää juurruttamisvaiheessa. Keskeistä tässä on yhteiskehittäminen ja johdon tuki. Perhepäihdekuntoutuksen malli on hyödynnettävissä useaan toimintaympäristöön. Jokaisessa toimintaympäristössä toimintamalli rakennetaan olemassa olevat rakenteet huomioiden osaksi palvelukokonaisuutta. Tärkeää on luoda yhteiset rakenteet päihdepalvelujen kanssa, jolloin työ on vaikuttavaa ja asiakkaalle kootaan palvelut hänen omassa arkiympäristössään. Työskentelyyn otetaan mukaan läheisverkosto, kolmannen sektorin palveluja ja arjen muita verkostoja kuten varhaiskasvatusta. Asiakkaita osallistetaan eri elämän osa-alueilla ja sitä kautta tuetaan heitä aktiiviseksi yhteiskunnan toimijaksi.
Hankkeen jälkeen 2/5 työntekijää jatkaa palvelun juurruttamista pysyväksi toiminnaksi koko Pohteen alueelle. Juurruttamistyöhön on irrotettu omasta perustyöstään sairaanhoitaja ja terveydenhoitaja osaksi päiväperhekuntoutuksen tiimiä ja tähän resurssina on kahden työntekijän palkkakustannukset. Perhepäihdekuntoutuksen työskentely suunnitellaan perheiden tarpeiden tarpeista käsin ja työntekijät työskentelevät tarvittaessa myös iltaisin ja viikonloppuisin. Kustannuksena täytyy huomioida myös mahdolliset vuorotyölisät. Päiväperhekuntoutustiimiin jäsenenä toimimisessa etuna on, että työtä tehdään samansuuntaisesti ja moniammatillisesti. Keskeistä on myös se, että asiakkaan vertaistuki voidaan varmistaa sekä asiakkaan arkiympäristössä että tarvittaessa päiväperhekuntoutuksen ryhmätoiminnan avulla.
Keskeistä on informaation antaminen laajasti eri toimijoille, keskustelu eri ammattilaisten kanssa sekä palautteen kerääminen. Tässä keskeistä on asiakkaiden kokemus palvelusta sekä työntekijöiden palautteet. Jatkossa Pohteen asukkaiden tasavertaisuuden takaamiseksi palvelua tulisi olla tarjolla koko Pohteen alueella ja tämä edellyttää tulevaisuudessa useamman tiimin perustamista maantieteellisten välimatkojen vuoksi.