Ratkaistava ongelma tai haaste
Ratkaisemme mm. ongelmaa hyvinvointialueen rahoituksen riittävyydestä sekä rakenteellisen kirjaamisen yhdenmukaisuudesta ja oikeellisuudesta.
Kirjaamisen kehittäminen ja yhtenäistäminen hyvinvointialueella 2022-2023
Alustava idea
Kehitetään kirjaamista vertailukelpoisen ja tasalaatuisen tiedon tuottamiseksi asiakkaiden palveluista ja hoidosta. Projektissa panostetaan erityisesti rakenteisten tietosisältöjen, kuten diagnoosien ja käyntisyiden, täysimääräiseen kirjaamiseen rahoituksen turvaamiseksi.
Toimintamallin kuvaus
Kehittämistarve eri näkökulmista
Rahoituksen riittävyyden näkökulmasta osallisina ovat asiakas, ammattilainen ja organisaatio. Kun rahoitus vastaa palvelujen tarvetta, voidaan tuottaa riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut asiakkaille. Ammattilaisen näkökulmasta rahoitus mahdollistaa tarvittavan resurssin, jotta on riittävästi resurssia palvelujen toteuttamiseksi. Organisaation näkökulmasta riittävä rahoitus mahdollistaa riittävien palvelujen tarjoamisen, mikä vastaa lainsäädännön asettamia vaatimuksia.
Rakenteellisen kirjaamisen ja tiedolla johtamisen kehittämisen näkökulmasta ammattilaisen kirjaaminen on tasalaatuisempaa, mikä parantaa hoidon laatua sekä mahdollistaa tiedon hyödyntämisen tutkimuksessa ja päätöksenteossa. Tietoa voidaan hyödyntää johdon ja organisaation toimesta palveluja suunniteltaessa. Tämä vaikuttaa asiakkaaseen, mitä palveluja hänelle tuotetaan.
Tavoitellut muutokset ja vaikutukset
Rahoitus perustuu todelliseen palvelujen tarpeeseen, kun diagnoosit on kirjattu täysimääräisinä.
Rakenteellinen ja vapaamuotoinen kirjaaminen on yhdenmukaista ja vertailukelpoista ja paremmin hyödynnettävissä tiedolla johtamisessa. Lisäksi pyritään hoidon ja palvelun tasalaatuisuuteen.
Tavoitteiden saavuttaminen
-Kirjaamisen työpajat, joissa koulutetaan kirjaamista sekä kehitetään kirjaamisen fraaseja ja mallipohjia
-Kirjaamisen ohjeet ja koulutukset
-Kirjaamisen sähköinen perehdytyssuunnitelma eri ammattiryhmille Intro-perehdytysohjelmalla
-Kirjaamisen osaamisen varmistaminen riittävällä perehdytyksellä ja koulutuksella
-Kirjaamisen tason seuraaminen kirjaamisen auditointien kautta sekä raportteja seuraamalla diagnoosien, käyntisyiden ja toimenpiteiden kirjaamisesta
-Kirjaamisvastaavien osallistaminen ja aktivoiminen kirjaamisen kehittämisessä
Seuranta ja arviointi
Diagnoosien kirjaamisaste kasvaa – kirjaamis-% (Logex Region-, Exreport- raportit)
Rakenteinen ja vapaamuotoinen kirjaaminen lisääntyy ja yhdenmukaistuu (Kirjaamisen auditointi ja tietojen tarkastelu potilastietojärjestelmässä sekä diagnoosi/ käyntisyy/ toimenpiteet -tietojen osalta Logex Region-, Exreport- järjestelmissä)
Ratkaisun keskeinen sisältö
Ammattilaisten kirjaamisen kehittäminen ja yhtenäistäminen hyvinvointialueella. Keinoina valmiiden kirjaamispohjien – fraasien ja mallipohjien – tilastoinnin pikaohjeiden sekä perehdytysten ja koulutusten kehittäminen. Kirjaamispohjat, ohjeet, perehdytys ja koulutus ohjaavat yhdenmukaiseen rakenteelliseen ja vapaamuotoiseen kirjaamiseen, jolloin palvelujen ja hoidon tasalaatuisuus mahdollistuu sekä tiedolla johtaminen helpottuu. Kirjaamisen kehittämiseksi ja yhtenäistämiseksi on varattava resurssia, kuten nimettävä kirjaamisen kehittämisestä ja/tai sen koordinoimisesta vastaava henkilö sekä sosiaalihuoltoon että terveydenhuoltoon. Esihenkilöt on sitoutettava projektiin ja heidän on mahdollistettava ammattilaisten osallistuminen siltä osin kuin se on välttämätöntä. Lisäksi esihenkilöiden tulisi seurata työntekijöiden kirjaamista hoidon ja palvelun laadun sekä tiedolla johtamisen näkökulmista.
Lainsäädännöllä on asetettu velvoitteita ammattilaisten kirjaamiselle. Tähän liittyy taloudellinen näkökulma. Diagnoosien kirjaaminen on pakollista, koska lääkärien kirjaamat diagnoosit kuvaavat palvelujen tarvetta ja siten ne määrittävät hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluihin myönnettävän rahoituksen määrän.
Lisäksi lainsäädännöllä hyvinvointialueita velvoitetaan yhä enenemissä määrin johtamaan tiedolla, mikä edellyttää yhtenäisiä rakenteellisia kirjaamiskäytänteitä.
Asiakkaiden osallistuminen
Kohderyhmänä on kaikki ammattihenkilöt, kuten esihenkilöt, lääkärit, hoitajat ja sosiaalityöntekijät sekä sovellusasiantuntijat. Ammattihenkilöitä on osallistettu kirjaamisen kehittämiseen ja yhtenäistämiseen kirjaamisen työpajojen ja eri työryhmien kautta. Ammattihenkilöt ovat tietoisia kirjaamisen merkityksestä ja ovat pääosin omaksuneet uudet ohjeet ja käytänteet hyvin.
Ratkaisun kokeilu käytännössä
Kirjaamisen- tai yleisestä perehdyttämisestä vastaava tai esihenkilö ohjeistaa lääkäriä perehdytyksen mallipohjan käyttöön. Mallipohjan käyttö aloitetaan työsuhteen alkaessa ja lääkäri testaa sitä oman työnsä ja perehdytyksen aikana. Vaatii Intron pääkäyttäjän/perehdytyksestä vastaavan työpanoksen tunnusten luomisen ja mallipohjan käyttämisen opettamisen osalta.
Kirjaamisen fraasien ja tilastoinnin pikaohjeen testaaminen ja käyttöönotto ei vaadi lisäresurssia. Fraasit ja tilastoinnin ohjeet toimitetaan ammattihenkilöille ja lähiesihenkilöille suoraan käyttöönotettavaksi. Ammattilainen testaa niitä asiakas- ja potilastyön aikana. Jos niihin tulee muutoksia, esim. hankekoordinaattori tekee päivitykset ja lähettää tietohallinnon kautta fraasit julkaisuun.
Kokeilun tulokset ja välittömät vaikutukset
Essotessa diagnoosien kirjaamisaste on noussut avosairaanhoidossa lähes 100 %:iin vuosien 2021–2022 aikana. Pieksämäellä nousua on tapahtunut puolestaan alle 50 %:sta yli 60 %:iin.
Kirjaamisen yhteisiä fraaseja on otettu käyttöön, jotka helpottavat ja nopeuttavat ammattilaisen kirjaamista sekä mahdollistavat tiedon tasalaatuisuuden ja vertailukelpoisuuden.
Toimivuuden ja käyttöönoton edellytykset
-Kirjaamisen työpajat ja työryhmät (vaatii ammattilaisten aikaa oman työn ohella, mutta ei montaa tuntia silloin tällöin + järjestäjä)
-Kirjaamisen ohjeet ja koulutukset (vaatii resurssin näiden tuottamiseksi)
-Kirjaamisen perehdytysohjelma (vaatii resurssin näiden tuottamiseksi, ylläpitämiseksi ja päivittämiseksi)
-Kirjaamisen perehdytysvastaavan nimeäminen (organisaatio päättää, lakisääteistä, koska kyse lääkinnällisestä sovelluksesta, potilastietojärjestelmästä)
-Esihenkilöiden seuranta (vaatii esihenkilöiden työaikaa seurata kirjaamisen laatua ja puuttua puutteelliseen kirjaamiseen)
Taustatiedot
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)