Hoidon jatkuvuusmalli, Päijät-Häme

Luotu 17.09.2026
Hoidon jatkuvuusmalli, Päijät-Häme
Hoidon jatkuvuusmalli, Päijät-Häme

Alustava idea

Päijät-Hämeen hoidon jatkuvuusmalli perustuu ajatukseen, että asiakkaalla on nimetty hoitovastuullinen vastuulääkäri ja -hoitaja työpari, jotka tuntevat asiakkaan tilanteen ja vastaavat hoidon koordinoinnista pitkällä aikavälillä. Ensimmäisessä vaiheessa vastuutyöntekijöille ohjataan oman väestönsä kiireettömät hoidon tarpeet. Mallin tavoitteena on vähentää hoidon pirstaleisuutta, parantaa hoitoon pääsyä sekä vahvistaa asiakkaan kokemusta siitä, että hänen asiansa etenevät tutun ammattilaisen johdolla.

Kohderyhmä

Ammattilaiset
Koko väestö

Linkit - Liitteet
Hoidon jatkuvuuden aiempi kehittäminen Päijät-Hämeessä

Toimintamallin kuvaus

Ratkaistava ongelma tai haaste

Haluamme ratkaista perusterveydenhuollon palveluiden pirstaleisuutta ja hoitosuhteiden katkonaisuutta. Nykytilanteessa asiakas kohtaa usein useita eri ammattilaisia, jolloin vastuu hoidosta voi jäädä epäselväksi, asiakkaan tilanteen kokonaiskuva hajautuu ja samoja asioita joudutaan kertomaan sekä selvittämään toistuvasti. Tämä heikentää sekä asiakkaan kokemusta että hoidon vaikuttavuutta. 

Asiakkaan näkökulmasta ongelma näkyy vaikeutena saada yhteys tuttuun ammattilaiseen, kokemuksena siitä, ettei kukaan tunne hänen kokonaistilannettaan sekä palvelujen epäjatkuvuutena erityisesti pitkäaikaissairauksien, mielenterveyden häiriöiden ja monipalvelutarpeiden hoidossa.

Ammattilaisten näkökulmasta haasteena ovat päällekkäinen työ, asiakkaan tilanteen jatkuva uudelleen selvittäminen sekä vastuiden hajautuminen. Tämä vähentää työn vaikuttavuutta ja kuormittaa henkilöstöä. 

Organisaation näkökulmasta ongelmana ovat hoidon hajautuneisuus, palveluiden epätasainen kuormitus, heikko näkyvyys hoidon jatkuvuuteen sekä resurssien tehoton käyttö. Hoidon jatkuvuuden toteutumista ei myöskään pystytä nykytilassa riittävän systemaattisesti johtamaan tai seuraamaan.

Yhteiskunnan näkökulmasta väestön ikääntyminen, pitkäaikaissairauksien lisääntyminen ja kasvava palvelutarve edellyttävät nykyistä vaikuttavampia ja kestävämpiä toimintamalleja. Palvelujärjestelmän on pystyttävä tarjoamaan jatkuvaa, suunnitelmallista ja yhdenvertaista hoitoa kasvavista tarpeista huolimatta. 

Kehittämistarve eri näkökulmista

Asiakkaan tarve - Asiakkaat tarvitsevat sujuvaa, turvallista ja ennakoitavaa hoitoa. Nykytilanteessa hoito voi pirstaloitua useille ammattilaisille, jolloin asiakkaan on kerrottava samoja asioita toistuvasti ja hoidon kokonaiskuva voi jäädä epäselväksi. Hoidon jatkuvuusmallilla pyritään varmistamaan, että asiakkaalla on tuttu vastuuhoitaja ja oma hoitotiimi, jotka tuntevat hänen tilanteensa ja huolehtivat hoidon suunnitelmallisesta etenemisestä. Tämä korostuu erityisesti pitkäaikaissairailla, paljon palveluita käyttävillä ja monisairailla asiakkailla.

Ammattilaisen tarve - Ammattilaiset tarvitsevat selkeät vastuut, toimivat yhteistyörakenteet ja riittävät tiedot asiakkaan tilanteesta. Hoidon jatkuvuuden puutteet lisäävät päällekkäistä työtä, tiedon selvittämiseen kuluvaa aikaa sekä kuormitusta. Vastuutyöntekijä malli tukee työn suunnittelua, vahvistaa hoidon koordinointia ja mahdollistaa pitkäjänteisen asiakassuhteen rakentumisen. Lisäksi se tukee moniammatillisen tiimin yhteistyötä ja työn hallintaa.

Organisaation tarve - Hyvinvointialueen näkökulmasta on tärkeää parantaa palveluiden vaikuttavuutta, laatua ja resurssien tarkoituksenmukaista käyttöä. Hoidon pirstaleisuus voi johtaa päällekkäisiin käynteihin, tarpeettomaan työmäärään sekä palveluiden tehottomaan käyttöön. Hoidon jatkuvuusmallin avulla pyritään vahvistamaan hoidon koordinointia, hyödyntämään henkilöstöresursseja tehokkaammin sekä parantamaan henkilöstön saatavuutta ja sitoutumista.

Yhteiskunnallinen tarve - Väestön ikääntyminen, pitkäaikaissairauksien lisääntyminen ja palvelutarpeiden kasvu edellyttävät entistä vaikuttavampia toimintamalleja perusterveydenhuollossa. Hoidon jatkuvuuden on tutkimuksissa todettu olevan yhteydessä parempiin hoitotuloksiin, tarkoituksenmukaisempaan palvelujen käyttöön ja kustannusten hallintaan. Hoidon jatkuvuusmallilla vastataan valtakunnallisiin tavoitteisiin vahvistaa omalääkäri- ja omahoitajamallia sekä turvata laadukkaat perusterveydenhuollon palvelut myös tulevaisuudessa.

Tavoitellut muutokset ja vaikutukset

Hoidon jatkuvuusmallilla tavoittelemme muutosta tilanteeseen, jossa hoito perustuu yksittäisten käyntien sijaan pitkäjänteiseen hoitosuhteeseen, selkeään hoitovastuuseen ja asiakkaan kokonaistilanteen tuntemiseen. Tavoitteena on siirtyä pirstaleisesta palvelujärjestelmästä malliin, jossa asiakkaan hoito etenee suunnitelmallisesti tutun ammattilaisen tai tutun tiimin tukemana.

Asiakkaisiin kohdistuvat muutokset

  • Asiakas saa aiempaa useammin asioida tutun vastuuhoitajan, vastuulääkärin tai tutun tiimin kanssa.
  • Hoidon jatkuvuus vahvistuu ja asiakkaan kokonaistilanne tunnetaan paremmin.
  • Asiakkaan ei tarvitse toistaa samoja asioita jokaisella yhteydenotolla tai vastaanottokäynnillä.
  • Hoitoon pääsy, palvelukokemus ja asiakkaan osallisuus paranevat.
  • Pitkäaikaissairauksien seuranta ja hoitosuunnitelmien toteutuminen vahvistuvat.

Ammattilaisiin kohdistuvat muutokset

  • Ammattilaisilla on selkeämpi vastuu asiakkaiden hoidosta ja palveluiden koordinoinnista.
  • Asiakkaiden tilanteen tunteminen paranee ja kliininen päätöksenteko helpottuu.
  • Päällekkäinen työ, tiedon etsiminen ja tilanteiden uudelleen selvittäminen vähenevät.
  • Työn hallittavuus, vaikuttavuus ja mielekkyys lisääntyvät.
  • Moniammatillinen yhteistyö vahvistuu vastuuhoitajan ja vastuulääkärin työparimallin ympärille.

Organisaatioon kohdistuvat muutokset

  • Hoidon hajautuneisuus vähenee ja hoitosuhteiden jatkuvuus paranee.
  • Koko väestölle muodostuu yhtenäinen vastuutyöntekijämalli.
  • Hoitoon pääsy paranee ja palveluiden resurssit kohdentuvat tarkoituksenmukaisemmin.
  • Asiakas- ja henkilöstötyytyväisyys vahvistuvat.
  • Tiedolla johtaminen kehittyy jatkuvuusmittareiden, vastuuväestöjen hallinnan ja raportoinnin avulla.

Yhteiskuntaan kohdistuvat vaikutukset

  • Perusterveydenhuollon vaikuttavuus ja laatu paranevat.
  • Paljon palveluja käyttävien ja pitkäaikaissairaiden asiakkaiden hoito toteutuu aiempaa suunnitelmallisemmin.
  • Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusvaikuttavuus paranee päällekkäisen työn ja tarpeettoman palvelujen käytön vähentyessä.
  • Väestön kasvaviin palvelutarpeisiin voidaan vastata nykyistä kestävämmällä tavalla.
Tavoitteiden saavuttaminen

Saavutamme tavoitellut muutokset rakentamalla hoidon jatkuvuuden asiakkaan, ammattilaisen ja palvelujärjestelmän toimintaa ohjaavaksi periaatteeksi. Keskeistä on siirtyminen yksittäisistä käynneistä pitkäjänteisiin hoitosuhteisiin, joissa asiakkaalle nimetään vastuuhoitaja ja vastuulääkäri sekä heidän ympärilleen muodostuva moniammatillinen tiimi.

1. Nimeämme asiakkaille vastuuhoitajan ja vastuulääkärin

  • Muodostamme vastuuväestöt ja nimeämme asiakkaille vastuutyöntekijät.
  • Säilytämme olemassa olevat hoitosuhteet mahdollisimman pitkälle.
  • Varmistamme, että asiakkaalla on selkeä ensisijainen yhteyshenkilö hoidon suunnitteluun, seurantaan ja koordinointiin. 

2. Ohjaamme asiakkaat tutulle ammattilaiselle

  • Kiireettömät yhteydenotot ohjataan ensisijaisesti omalle vastuuhoitajalle tai vastuulääkärille.
  • Kehitämme takaisinsoitto-, ajanvaraus- ja digipalveluita tukemaan hoidon jatkuvuutta.
  • Vähennämme tilanteita, joissa asiakkaan asia siirtyy tarpeettomasti ammattilaiselta toiselle. 

3. Vahvistamme työpari- ja tiimimallia

  • Vastuuhoitaja ja vastuulääkäri muodostavat asiakkaan hoidosta vastaavan ydintyöparin.
  • Moniammatillinen tiimi tukee työparin toimintaa ja varmistaa palvelun jatkuvuuden myös poissaolojen aikana.
  • Heinolan työparimallin pilotista saatavia kokemuksia hyödynnetään toimintamallin kehittämisessä ja laajentamisessa. 

4. Kehitämme hoidon suunnittelua ja koordinointia

  • Hyödynnämme systemaattisesti terveys- ja hoitosuunnitelmia.
  • Tunnistamme erityistä hyötyä saavat asiakasryhmät, kuten pitkäaikaissairaat, paljon palveluja käyttävät ja monipalveluasiakkaat.
  • Yhteensovitamme asiakkaan palvelut ja hoitokokonaisuudet pitkäjänteisesti.

5. Tuemme toimintaa digitaalisilla ratkaisuilla

  • Kehitämme vastuuväestöjen hallintaa tukevia työkaluja.
  • Rakennamme hoidon jatkuvuuden mittareita ja raportointia.
  • Hyödynnämme digitaalisia asiointikanavia, jotta asiakkaat tavoittavat oman ammattilaisensa aiempaa helpommin. 

6. Johdamme muutosta tiedolla

  • Seuraamme hoidon jatkuvuutta, hoitoon pääsyä, asiakas- ja henkilöstökokemusta sekä hoidon hajautuneisuutta.
  • Hyödynnämme mittareita toiminnan jatkuvassa kehittämisessä.
  • Arvioimme säännöllisesti toimintamallin vaikutuksia ja teemme tarvittavia muutoksia käyttöönoton edetessä.
Seuranta ja arviointi

Hoidon jatkuvuusmallin onnistumista arvioidaan yhdistämällä määrällisiä mittareita ja laadullista arviointia. Tavoitteena on saada kokonaiskuva siitä, parantaako toimintamalli hoidon jatkuvuutta, asiakkaiden kokemusta, ammattilaisten työskentelyä sekä palvelujärjestelmän toimivuutta.

Hoidon jatkuvuuden mittarit

  • Henkilökohtaisen hoidon jatkuvuuden mittarit (esim. COC- ja SLICC-mittarit) kuvaavat, kuinka suuri osa asiakkaan käynneistä toteutuu saman vastuuhoitajan, vastuulääkärin tai tutun tiimin kanssa.
  • Hoidon hajautuneisuuden seuranta osoittaa, väheneekö asiakkaan asiointi useiden eri ammattilaisten välillä.
  • Vastuutyöntekijämerkintöjen kattavuus kertoo, kuinka suurelle osalle väestöstä on nimetty vastuuhoitaja ja vastuulääkäri.
     

Saatavuuden ja toiminnan mittarit

  • Hoitoon pääsy, esimerkiksi kiireettömään hoitoon pääsy 14 vuorokauden sisällä.
  • Takaisinsoittojen, yhteydenottojen ja ajanvarausprosessien toimivuus.
  • Digitaalisten palvelujen ja etäasioinnin käyttöaste.
  • Vastuuväestöjen tasapainoisuus ja kuormittavuus.

Asiakaskokemuksen arviointi

  • Asiakastyytyväisyyskyselyt ja jatkuva asiakaspalaute.
  • NPS-mittaukset (esim. ROIDU-palautteet) hoidon jatkuvuuden kokemuksesta.
  • Kokemus siitä, onko asiakkaalla tuttu ammattilainen ja kokeeko hän hoitonsa olevan jatkuvaa ja koordinoitua.
     

Henkilöstökokemuksen arviointi

  • Henkilöstökyselyt hoidon jatkuvuusmallin toimivuudesta.
  • Arvio työn hallittavuudesta, kuormittavuudesta ja työn mielekkyydestä.
  • Työpajat, haastattelut ja pilotin aikana kerättävät kokemukset.
  • Vastuuhoitajien, vastuulääkäreiden ja esihenkilöiden kokemukset työpari- ja tiimimallin toimivuudesta.

Ratkaisun keskeinen sisältö

Hoidon jatkuvuusmallissa rakennetaan asiakkaalle pysyvä ja moniammatillinen hoitosuhde, jossa asiakkaan hoito, seuranta ja palveluiden koordinointi toteutuvat suunnitelmallisesti tutun ammattilaisen tai tutun tiimin kautta. Käytännössä toimintamalli sisältää seuraavat toiminnot:

Vastuutyöntekijöiden nimeäminen

  • Asiakkaille nimetään palvelu- ja hoitotarpeen mukaisesti vastuuhoitaja, vastuulääkäri sekä tarvittaessa muita keskeisiä ammattilaisia.
  • Vastuutyöntekijät muodostavat asiakkaan vastuutiimin ja vastaavat hoidon suunnittelusta, seurannasta ja koordinoinnista.
  • Vastuutyöntekijät kirjataan järjestelmällisesti potilastietojärjestelmään. 

Vastuuväestöjen muodostaminen

  • Asiakkaat jaetaan vastuuväestöihin.
  • Olemassa olevat hoitosuhteet pyritään säilyttämään.
  • Vastuuväestöjen kuormittavuutta ja tasapainoa seurataan ja hallitaan.

Asiakkaiden ohjaaminen tutulle ammattilaiselle

  • Kiireettömät yhteydenotot ohjataan ensisijaisesti asiakkaan omille vastuutyöntekijöille.
  • Asiakkaan asioita hoidetaan mahdollisuuksien mukaan saman ammattilaisen tai tutun tiimin kautta.
  • Yhteydenottokanavia, takaisinsoittojärjestelmää ja ajanvarausta kehitetään tukemaan hoidon jatkuvuutta.

Hoidon suunnittelu ja koordinointi

  • Laaditaan, päivitetään ja seurataan terveys- ja hoitosuunnitelmia.
  • Tunnistetaan paljon palveluja käyttävät, pitkäaikaissairaat ja muut jatkuvuudesta erityisesti hyötyvät asiakkaat.
  • Yhteensovitetaan asiakkaan palvelut ja hoitokokonaisuudet yli organisaatio- ja ammattiryhmärajojen.

Moniammatillinen työpari- ja tiimityö

  • Vastuuhoitaja ja vastuulääkäri muodostavat asiakkaan hoidon ydintyöparin.
  • Muut tarvittavat ammattilaiset osallistuvat asiakkaan hoidon toteuttamiseen ja koordinointiin.
  • Tiimi tukee hoidon jatkuvuutta myös poissaolojen, sijaisuuksien ja muiden muutostilanteiden aikana. 

Digitaalisten ratkaisujen kehittäminen

  • Kehitetään vastuuväestöjen hallintaa tukevia työkaluja.
  • Kehitetään takaisinsoittojärjestelmää, ajanvarausta ja digipalveluita tukemaan jatkuvuutta.
  • Rakennetaan raportointia ja mittareita hoidon jatkuvuuden seurantaan ja johtamiseen. 

Toiminnan seuranta ja kehittäminen

  • Seurataan hoidon jatkuvuutta, hoitoon pääsyä sekä asiakas- ja henkilöstökokemusta.
  • Hyödynnetään jatkuvuusmittareita ja palautetta toiminnan kehittämisessä.
  • Kehitetään toimintamallia pilotointien, kuten Heinolan työparimallin, kokemusten perusteella. 
Toteutuksen edellytykset

Hoidon jatkuvuusmallin toteuttaminen edellyttää muutoksia toimintatapoihin, johtamiseen, resursointiin ja tietojärjestelmiin. Jotta asiakkaalle voidaan tarjota jatkuva ja suunnitelmallinen hoitosuhde, on hoidon jatkuvuuden oltava koko organisaation yhteinen toimintaperiaate.

Toimintatapojen uudistaminen

  • Asiakkaille nimetään vastuuhoitaja, vastuulääkäri ja tarvittaessa muita hoidon kannalta keskeisiä ammattilaisia vastuutyöntekijöiksi. 
  • Kiireettömät yhteydenotot ohjataan ensisijaisesti asiakkaan omille vastuutyöntekijöille. 
  • Vastuuväestöt muodostetaan ja niiden hallintaan luodaan yhtenäiset toimintamallit. 
  • Työpari- ja tiimimallin toimintaperiaatteet, vastuut sekä sijaisjärjestelyt määritellään selkeästi.

Henkilöstö ja osaaminen

  • Riittävä määrä vastuuhoitajia, vastuulääkäreitä ja muita tarvittavia ammattilaisia.
  • Moniammatillisten tiimien toimiva yhteistyö.
  • Henkilöstön kouluttaminen hoidon jatkuvuusmallin toimintatapoihin.
  • Esihenkilöiden ja johdon aktiivinen tuki toimintamallin käyttöönotossa.
  • Kehittämisresursseja toimintamallin jalkauttamiseen ja arviointiin. 

Tietojärjestelmät ja digitaaliset ratkaisut

  • Vastuutyöntekijätietojen näkyminen potilastietojärjestelmissä.
  • Vastuuväestöjen hallintaa tukevat työkalut.
  • Takaisinsoittojärjestelmän, ajanvarauksen ja digitaalisten asiointikanavien kehittäminen tukemaan hoidon jatkuvuutta.
  • Hoidon jatkuvuuden mittareiden ja raportoinnin käyttöönotto tiedolla johtamisen tueksi. 

Aika ja taloudelliset resurssit

  • Aikaa vastuuväestöjen rakentamiseen ja käyttöönottoon.
  • Aikaa henkilöstön koulutuksiin, yhteiseen suunnitteluun ja toimintamallin juurruttamiseen.
  • Resursseja tietojärjestelmien, raportoinnin ja digitaalisten ratkaisujen kehittämiseen.
  • Muutosjohtamisen ja käyttöönoton koordinoinnin tuki.

Johtaminen ja seuranta

  • Johdon sitoutuminen hoidon jatkuvuuden tavoitteisiin.
  • Selkeät mittarit hoidon jatkuvuuden, hoitoon pääsyn sekä asiakas- ja henkilöstökokemuksen seurantaan.
  • Toiminnan jatkuva arviointi ja kehittäminen pilotoinneista saatujen kokemusten perusteella.
  • Hoidon jatkuvuuden sisällyttäminen osaksi palveluiden johtamista ja arjen toimintaa. 
Asiakkaiden osallistuminen

Asiakkaat osallistuvat toimintamallin kehittämiseen antamalla palautetta, vastaamalla asiakaskyselyihin sekä osallistumalla tarvittaessa haastatteluihin ja yhteiskehittämistilaisuuksiin. Asiakkaiden kokemuksia hyödynnetään erityisesti hoidon jatkuvuuden, palvelun sujuvuuden ja vastuuhoitajuuden toimivuuden arvioinnissa. Saadun palautteen perusteella toimintamallia kehitetään vastaamaan entistä paremmin asiakkaiden tarpeita.

Ratkaisun kokeilu käytännössä

Ratkaisua kokeillaan käytännössä Heinolan työparimallin pilotissa, joka käynnistyy 2.11.2026 ja kestää muutaman kuukauden. Pilotin tavoitteena on testata hoidon jatkuvuusmallin toimintaa käytännön asiakastyössä ennen mallin laajempaa käyttöönottoa koko hyvinvointialueella. Heinolassa pilotoidaan erityisesti vastuuhoitajan ja vastuulääkärin muodostamaa työparimallia osana moniammatillista vastuutiimiä. Tämän aikana valmistellaan väestöjen jaon laajempaa käyttöönottoa keväälle 2027.

Kokeilun tulokset ja välittömät vaikutukset

Hoidon jatkuvuusmalli 2.0 rakentuu suoraan aiemmassa RRP4-kehittämistyössä saavutettujen tulosten pohjalle. Aiemmassa kehittämisvaiheessa luotiin hoidon jatkuvuutta tukevan toimintamallin perusteita, käyttöönottoa ja kehitettiin vastuutyöntekijäkäytäntöjä sekä vahvistettiin moniammatillista tiimimallia osana sote-keskusten toimintaa.

Kehittämistyön tuloksena hoidon jatkuvuuden toimintaperiaatteet ovat jo osittain käytössä ja vastuutyöntekijämerkintöjä on otettu käyttöön eri toimipisteissä. Lisäksi organisaatioon on syntynyt yhteinen ymmärrys hoidon jatkuvuuden merkityksestä sekä valmiuksia toimintamallin laajempaan käyttöönottoon.

Välittöminä vaikutuksina on tunnistettu, että:

  • hoidon jatkuvuus on noussut keskeiseksi kehittämisen painopisteeksi avosairaanhoidossa,
  • vastuutyöntekijämallin käyttöönotto on käynnistynyt,
  • ammattilaisten tietoisuus hoidon jatkuvuudesta ja sen hyödyistä on vahvistunut,
  • toimintamallin toteuttamiseen tarvittavia digitaalisia ratkaisuja, mittareita ja toimintaprosesseja on alettu kehittää,
  • kokemuksia vastuulääkäri-, vastuuhoitaja- ja tiimimallien käytännön toteuttamisesta on kertynyt eri toimipisteistä.

Samalla kehittämistyössä on tunnistettu seuraava keskeinen kehitysvaihe: hoidon jatkuvuuden toimintamallin laajentaminen yksittäisistä käytännöistä koko väestöä kattavaksi toimintamalliksi. Tähän asti painopiste on ollut toimintaperiaatteiden rakentamisessa, mutta tässä hankkeessa tavoitteena on toteuttaa laajempi käyttöönotto, muodostaa vastuuväestöt sekä nimetä asiakkaille vastuuhoitajat, vastuulääkärit ja muut tarvittavat vastuutyöntekijät systemaattisesti koko toiminta-alueella. 

Heinolan 2.11.2026 käynnistyvä pilotti muodostaa tässä kehityskaaressa seuraavan konkreettisen vaiheen. Pilotin avulla testataan käytännössä väestövastuiseen toimintamalliin, työparityöskentelyyn ja vastuutiimeihin liittyviä ratkaisuja ennen laajempaa käyttöönottoa.

Pitkän aikavälin tavoitteet ja odotetut vaikutukset

Pitkällä aikavälillä tavoitteena on, että hoidon jatkuvuus muodostuu vakiintuneeksi toimintatavaksi koko Päijät-Hämeen hyvinvointialueella. Asiakkaalle nimetään vastuuhoitaja, vastuulääkäri ja tarvittaessa muita keskeisiä ammattilaisia muodostamaan vastuutiimi, jonka avulla hoito toteutuu suunnitelmallisesti, koordinoidusti ja pitkäjänteisesti. 

Vaikutukset asiakkaisiin

  • Asiakkailla on pysyvämpi hoitosuhde tuttuihin ammattilaisiin. 
  • Hoito toteutuu nykyistä yhtenäisempänä kokonaisuutena ja asiakkaan tilanteen kokonaiskuva säilyy paremmin.
  • Asiakkaan ei tarvitse toistuvasti kertoa samoja asioita eri ammattilaisille.
  • Hoitoon pääsy, palvelukokemus ja osallisuuden kokemus paranevat. 
  • Pitkäaikaissairauksien, mielenterveysasiakkaiden ja paljon palveluja käyttävien asiakkaiden hoito toteutuu aiempaa suunnitelmallisemmin. 

Vaikutukset ammattilaisiin

  • Vastuut asiakkaiden hoidosta ja palvelujen koordinoinnista selkeytyvät. 
  • Ammattilaisten mahdollisuus tuntea asiakkaidensa kokonaistilanne vahvistuu. 
  • Päällekkäinen työ, tiedon etsiminen ja asiakkaan tilanteen uudelleen selvittäminen vähenevät. 
  • Työn vaikuttavuus, hallittavuus ja mielekkyys paranevat. 
  • Moniammatillinen yhteistyö ja työparimallin hyödyntäminen vakiintuvat osaksi arkea. 

Vaikutukset organisaatioon

  • Hoidon hajautuneisuus vähenee ja henkilökohtainen hoidon jatkuvuus vahvistuu. 
  • Vastuuväestöihin perustuva toimintamalli mahdollistaa palveluiden suunnitelmallisemman toteuttamisen ja johtamisen. 
  • Hoitoon pääsy paranee ja resurssit kohdentuvat tarkoituksenmukaisemmin. 
  • Asiakas- ja henkilöstötyytyväisyys vahvistuvat. 
  • Hoidon jatkuvuutta voidaan seurata systemaattisesti mittareiden ja tiedolla johtamisen avulla. 

Vaikutukset palvelujärjestelmään ja yhteiskuntaan

  • Perusterveydenhuollon vaikuttavuus ja laatu paranevat. 
  • Väestön kasvavaan palvelutarpeeseen voidaan vastata nykyistä kestävämmällä tavalla.
  • Palvelujen päällekkäisyys vähenee ja resurssien käyttö tehostuu. 
  • Hoidon jatkuvuudesta muodostuu pysyvä osa Päijät-Hämeen hyvinvointialueen palvelurakennetta.
Toimivuuden ja käyttöönoton edellytykset

Aiemman RRP4-kehittämistyön perusteella hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton keskeisiä edellytyksiä ovat selkeät vastuut, riittävät henkilöstöresurssit, toimivat tietojärjestelmäratkaisut sekä johdon ja henkilöstön sitoutuminen yhteisiin toimintatapoihin. Kehittämistyössä on jo luotu toimintamallin perusteita, mutta laajempi käyttöönotto ja vastuuväestöjen muodostaminen toteutetaan tässä hankkeessa.

Henkilöstöresurssit. Toimintamallin toteuttaminen edellyttää:

  • vastuuhoitajien, vastuulääkäreiden ja muiden tarvittavien ammattilaisten nimeämistä vastuutyöntekijöiksi,
  • moniammatillisten vastuutiimien muodostamista,
  • esihenkilöiden aktiivista osallistumista muutoksen johtamiseen,
  • kehittämisresurssia käyttöönoton tueksi,
  • toimivia sijais- ja varajärjestelyjä hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi. 

Aika ja käyttöönoton tuki. Käyttöönotto vaatii aikaa:

  • vastuuväestöjen muodostamiseen,
  • asiakkaiden sijoittamiseen vastuutyöntekijöille,
  • henkilöstön koulutuksiin,
  • uusien toimintatapojen harjoitteluun ja juurruttamiseen,
  • pilotin seurantaan ja arviointiin sekä toimintamallin jatkokehittämiseen. 

Osaaminen. Toimintamallin onnistuminen edellyttää osaamista:

  • hoidon koordinoinnista ja pitkäjänteisestä asiakkuuden hallinnasta,
  • moniammatillisesta yhteistyöstä,
  • hoito- ja terveyssuunnitelmien hyödyntämisestä,
  • digipalveluiden käytöstä,
  • tiedolla johtamisesta sekä hoidon jatkuvuuden mittareiden hyödyntämisestä. 

Tietojärjestelmät ja työvälineet. Käyttöönottoa tukevat:

  • potilastietojärjestelmän vastuutyöntekijämerkinnät,
  • vastuuväestöjen hallintatyökalu,
  • takaisinsoittojärjestelmän kehittäminen tukemaan oman vastuuväestön hoitoa,
  • ajanvarauksen, yhteydenottokanavien ja digitaalisten palveluiden kehittäminen,
  • jatkuvuusmittarit, raportointi ja tiedolla johtamisen ratkaisut.

Taloudelliset resurssit. Toimintamallin käyttöönotto edellyttää investointeja:

  • henkilöstön koulutukseen,
  • kehittämis- ja projektityöhön,
  • tietojärjestelmien ja digitaalisten ratkaisujen kehittämiseen,
  • mittariston ja raportoinnin rakentamiseen,
  • muutosjohtamisen ja käyttöönoton tukeen. 

Keskeiset käyttöönoton edellytykset. Kokeilun ja aiemman kehittämistyön perusteella onnistuminen edellyttää erityisesti:

  • johdon vahvaa sitoutumista hoidon jatkuvuusmalliin,
  • yhtenäisiä toimintatapoja koko hyvinvointialueella,
  • asiakkaiden systemaattista nimeämistä vastuutyöntekijöille,
  • vastuuväestöjen hallinnan toimivia rakenteita,
  • henkilöstön osallistamista toimintamallin kehittämiseen,
  • jatkuvaa seurantaa, arviointia ja tiedolla johtamista.

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Päijät-Hämeen hyvinvointialue
Asikkala
Heinola
Hollola
Orimattila
Padasjoki
Kehittäjäorganisaatiot
Päijät-Hämeen hyvinvointialue
Toimiala
Terveyspalvelut
Toimintaympäristö
Avosairaanhoito
Toimintamallin tyyppi
Palvelukokonaisuus
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)