OmaTiimi-malli, Pohjois-Savon hyvinvointialue, RRP, P4, I1
OmaTiimi-malli, Pohjois-Savon hyvinvointialue, RRP, P4, I1
Toimintamallissa edistetään hoidon jatkuvuutta jakamalla väestö omatiimeille ja nimeämällä pitkäaikaissairaalle, monisairaalle ja paljon palveluita tarvitsevalle asiakkaalle oma-ammattilainen (omalääkäri- ja/tai -hoitaja).
Toimintamallin nimi
Toimintamallissa edistetään hoidon jatkuvuutta jakamalla väestö omatiimeille ja nimeämällä pitkäaikaissairaalle, monisairaalle ja paljon palveluita tarvitsevalle asiakkaalle oma-ammattilainen (omalääkäri- ja/tai -hoitaja).
Hoidon jatkuvuutta toteutetaan OmaTiimi-mallissa edistämällä henkilökohtaista hoitosuhteen jatkuvuutta, hoidon koordinointia sekä tiedon jatkuvuutta.
- Isommat terveysasemat (yli 10 000 asukkaan) jaetaan useampaan omatiimiin.
- Väestö jaetaan omatiimeille potilastietojärjestelmässä karttasovelluksen avulla.
- Pienemmässä omatiimissä oma väestö tunnetaan paremmin
- Jokaisella asukkaalla on omatiimi, johon kuuluu hoitajia ja lääkäreitä. Omatiimin tukena on muita yhteisiä ammattilaisia, jotka palvelevat useampaa tiimiä. Tiimien yhteisiä ammattilaisia voivat olla mm. mielenterveys- ja päihdetyöntekijät, kuntoutuksen ammattilaiset ja lääkkeenmääräämishoitajat.
- Omatiimit edistävät hoidon jatkuvuutta vaiheittain: episodijatkuvuus kuntoon, paljon palveluita tarvitseville sekä pitkäaikaissairaille, joiden hoito edellyttää säännöllistä seurantaa, nimetään omahoitaja ja/tai -lääkäri yksikön tilanteen mukaan. Tulevaisuuden visio on, että kaikilla potilailla olisi nimetty omahoitaja ja/tai -lääkäri. Omatiimi vastaa hoidon saatavuudesta ja jatkuvuudesta, jos oma-ammattilainen ei ole saatavilla.
- Potilaan yhteydenottoa lähelle omatiimiä tai omahoitajaa edistetään puhelinjärjestelmäuudistuksen avulla. Digitaalinen asiointi on keskitetty toistaiseksi digisotekeskukseen, jossa edistetään episodijatkuvuutta.
- Paljon palveluita tarvitsevan ja pitkäaikaissairaiden potilaiden hoitoa koordinoi omahoitaja. Monialaista palvelua tarvitseville hyvinvointialueella laajennetaan monialaisen tiimin (MOTI-tiimi) toimintamallia.
- Potilaan hoidon tarpeen ja hoidon kiireellisyyden mukaan hänet ohjataan joko omalääkärille, -hoitajalle tai muulle omatiimin tai tiimien yhteisille ammattilaisille. Konsultaatioita eri asiantuntijoille hyödynnetään hoidon tarpeen arvioinnissa yhä enemmän (LÄMÄ-hoitaja, lääkäri jne), jotta hoito voidaan aloittaa/ toteuttaa ensikontaktissa. Potilaan on myös mahdollisuus asioida kiireellisissä asioissa mm. digisotekeskuksessa tai muussa tiimissä, jos omatiimillä ei ole aikoja antaa.
- Rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan kaikille siitä hyötyville. Työkalun käyttöönotto ja koulutukset toteutetaan syksyn 2025 aikana.
Pohjois-Savon hyvinvointialue huolehtii yli 248 000 pohjoissavolaisen hyvinvoinnista. Työntekijöitä hyvinvointialueella on noin 12 800. Hyvinvointialue toimii 19 kunnan tai kaupungin alueella Pohjois-Savossa.
Pohjois-Savossa on maan sairaimmat asukkaat ja ikärakenne vahvasti vanheneva. Sen seurauksena palvelutarve kasvaa ja kustannukset pysyvät korkealla.
Pohjois-Savon hyvinvointialueella on käynnistynyt palvelujärjestelmän uudistaminen, koska henkilöstön riittävyys, talouden tasapainottaminen ja kasvava palvelutarve haastavat nykyjärjestelmää. Vastaanottotoiminnan (kiireellinen ja kiireetön) uudistaminen perusterveydenhuollon osalta on osa kokonaisuudistusta. Palveluverkkouudistuksessa osa sotekeskuksista muuttuu osa-aikaisesti auki oleviksi.
Henkilöstön vaihtuvuus ja erityisesti lääkäreiden saatavuus haastavat tilannetta. Pienempiin, syrjemmässä sijaitseviin yksiköihin, lääkäreiden rekrytointi on vaikeampaa kuin isompiin yksiköihin. Hoitohenkilöstön tilanne on ollut parempi ja fysioterapeuttien saatavuus erityisesti isompiin yksiköihin on ollut hyvä.
Kohderyhmä on Pohjois-Savon hyvinvointialueella perustason terveyspalveluita käyttävät asukkaat ja erityisesti paljon tai pitkään palveluita tarvitsevat potilaat. Kohderyhmästä on saatu ymmärrystä aiemmin tehdyllä Palvelutarveanalyysillä (PSHVA). Terveyskeskuksen vastaanottojen asiakkaista reilu 1% aiheuttaa suoritteista reilut 10%. Paljon palveluita käyttäneillä korostui psyyken sairaudet, neurologiset sairaudet, vammat ja silmäsairaudet. Paljon palveluita käyttävillä korostui toistuvat hoitajalla käynnit. Harvoin palveluita käyttävät muodostavat kuitenkin puolet kaikista käynneistä. Hoidon jatkuvuus COC -indeksillä mitattuna oli matala, joskin Pohjois-Savo sijoittui maan parhaimmistoon vielä vuonna 2021, lääkäreiden COCin ollessa suurempi kuin hoitaja-COCin.
Palveluverkkouudistusta varten oli toteutettu asukaskysely (kts. Asukaskyselyn vastaukset (1).pdf (692.88 KB)) hyvinvointialueella. Asukaskyselyn perusteella 43 % vastaajista oli jokseekin samaa mieltä tai samaa mieltä, että on halukas korvaamaan osa fyysististä käynneistä digipalveluilla. Digikehittämistä pidetään tärekänä mutta samalla korostetaan henkilökohtaisen kohtaamisen säilyttämisen tärkeyttä. 62% palveluiden sijaitseminen omassa asuinkunnassa oli tärkeämpää kuin nopea hoitoon pääsy. Monet vastaajista korostivat tutun, oman lääkärin tärkeyttä ja paikallisia palveluita.
OTSO-hankkeen aikana perustettiin OmaTiimin ja Opetusvastaanotto Osmon yhteinen asiakasraati lisäämään asiakasymmärrystä. Raatiin haettiin vapaamuotoisella hakemuksella. Raatiin saatiin 10 eri ikästä, eri sukupuolta olevia ja eri taustaista henkilöitä ympäri Pohjoi-Savoa. Raati kokooontui kevään aikana 2 kertaa ja syksyllä vielä 2 kertaa kahden tunnin ajan työskentelemään eri teemojen parissa. Linkeissä yhteenvedot tuloksista uutisten/ blogien muodossa.
Työkalut ja kehittämistiimit
Kehittäminen on aloitettu pilottiterveysasemilla, jossa OmaTiimi-mallia on rakennettu. OmaTiimi-mallin tueksi on tuotettu Omatiimiopas sekä omatiimien tiekartta, jonka avulla kehittämistiimit rakentavat uutta toimintatapaa yksiköissään. Terveysasemien kehittämistiimit ovat moniammatillisia tiimejä ja muutoksen teossa keskeisessä asemassa on tiimien esihenkilöt, joiden muutosmatkaa hankkeen aikana on tukemassa valmennustiimi.
Johtaminen
Kehittämisessä on keskeisesti ollut mukana sotekeskuksen johtohenkilöstö, alue-esihenkilöt ja alueylilääkärit. Jatkossa sotekeskuksen johtohenkilöstö voi hyödyntää omatiimien tilannekuvastatusta seuratessaan ja tukiessaan tiiimiensä etenemistä kohti OmaTiimi-mallia. OmaTiimi-malliin ja hoidon jatkuvuuteen liittyviä johtamisen, mittaroinnin ja raportoinnin menetelmiä edelleen kehitetään, jotta lähiesihenkilöt että ylempi johto saavat tietoa hoidon jatkuvuuden ja saatavuuden tilanteesta ja pystyvät paremmin johtamaan tietoon perustuen.
Yhdessä oppiminen ja tiedottaminen
Keskeistä OmaTiimi-mallin kehittämisessä on toisilta oppiminen ja tiedon jakaminen. Hankkeen aikana järjestetään säännöllisesti kuukausittaisia tapaamisia kehittäjätiimien kesken ja OmaTiimi-mallin etenemisestä on tiedotettu säännöllisesti myös uutisten ja blogien kautta sekä koulutuksissa ja tapahtumissa kuten Hoidon jatkuvuus Pohjois-Savossa – OTSO-hankkeen päätösseminaarissa. Mallia pyritään juurruttamaan osaksi hyvinvointialueen omaa toimintaa, jotta hankkeen jälkeen yhteiskehittäminen ja yhdessä oppiminen mahdollistuvat.
Omatiimi-mallin etneminen ja nimetyt oma-ammattilaiset
OmaTiimi-mallin eteneminen toteutetaan vaiheistetusti vuosien 2025 ja 2026 aikana ja hankkeen päättyessä 12/25 malli kattaa noin 60 % väestöstä (kts. kuva).
Teknologiset haasteet vaikeuttivat alkuun tiedonsaantia ja raportointia. Syksyllä 2025 käyttöön saatu OMNI 360 -raportoinnin pilotti on mahdollisti tiimitasolla pääsyn PTJ dataan ja tulosten raportointiin. 11/2025 mennessä nimeämisen aloittaneissa tiimeissä omalääkäri oli nimetty 5 000 asukkaalle ja omahoitaja 2000 asukaalle. Koko hyvinvointialueella potilastietojärjestelmässä on kirjattuna omalääkäri 30 000 henkilölle jo aiemmin (joskin tämä tieto voi olla osin vanhentunutta).
Erilaiset lähtötilanteet ja muutosjohtaminen hyvinvointialueella
OmaTiimi-malliin siirtyminen on jossain terveysasemilla toteuttu jo ennen hanketta tai aiemmankaltainen omatiimi-, omalääkäri- / -hoitajamalli on jo vakiintunut käytäntö. Koska osalla terveysasemista on vakava lääkäripula, on toimintaa mietittävä yli tiimirajojen ja käytettävä resursseja siten, että yhdenvertainen hoitoon pääsy mahdollistuu. Henkilökohtainen hoidon jatkuvuus on tällöin omahoitajien varassa.
Alueiden ja terveysasemien toiminta- ja johtamiskulttuurit poikkeavat toisistaan ja yhdenmukaisen johtamismallin puute haastaa osin toiminnan kehittämistä ja vakiinnutamista.
Tavoitteen asettaminen ja mittarointi kehityksen alla
Osa terveysasemista on pystynyt rohkeaan tavoitteen asettamiseen ja ketteräään kehittämiseen, osalla terveysasemista johdonmukainen tavoitteen asettaminen ja muutoksen tahti on verkkaisempaa. Tiimien yhdenmukaista kehittämiskyvykkyyttä halutaankin kasvattaa yhteisellä koulutuksella, jossa koulutetaan systemaattista kehittämistä ja lean-menetelmiä. Omni raportoinnin pilotissa on koulutettu esihenkilöitä mittareiden hyödyntämiseen.
Samanaikaiset muutokset haastavat hoidon jatkuvuutta
Kehittämisen aikana hoidon jatkuvuudelle haasteita on aiheuttanut uuden digitaalisen palvelualustan käyttöönotto, jonka myötä kiireettömien viestien lähettäminen omalle terveysasemalle päättyi. Digisotekeskuksen palveluiden käyttö on kasvanut tasaisesti ja hoitoa toteutetaan sujuvasti etänä aina kuin se on mahdollista. Kehittämistä hoidon jatkuvuuden edistämiseksi tehdään tälläkin alueella yhteistyössä digisotekeskuksen ammattilaisten kanssa.
Yhdenvertaisen yhteydensaannin haasteet PSHVA:lla käynnisti samaan aikaan muutoksen, jossa otettiin käyttööön alueellinen takaisinsoittopalvelu, tämä on vienyt yhteydenotot kauemmaksi omatiimeistä mutta mahdollistanut nopeamman yhteydensaannin terveydenhuoltoon. Puhelinjärjestelmää edelleen kehitetään, jotta yhteydensaanti omatiimiin mahdollistuu kätevämmin.
Hoidon saatavuus ja hoitoonpääsy - jononpurkupilotti
Hoidon saatavuutta on edistetty sujuvoittamalla yhteydenottoprosessia, yhdenmukaistamalla hoidontarpeen arviointia ja jonoon asettamiskäytänteitä. Muutoksella on edistetty myös potilaan ohjautumista oikealle terveydenhuollon ammattilaiselle tavoitteena lisätä sairaanhoitajien, fysioterapeuttien sekä lääkkeenmääräämishoitajien toteuttamaa hoitoa, jotta lääkärivastaanottoja voidaan kohdistaa niitä eniten tarvitseville. Hankkeen aikana jononpurkutoimina toteutui lokakuun loppuun mennessä n. 300 lääkärikäyntiä. Hoitotakuun ylitykset näissä yksiköissä kesä-elokuun tarkastelujaksolta verrattuna syys-marraskuun tarkastelujaksolle väheni 40 %. Samalla tuotettiin tietoa, miten hoitojonoja voidaan jatkossa ehkäistä ja purkaa. Jonoja ennakkoon läpikäymällä havaittiin, että 19 % potilaista ei tarvitse lääkärin vastaanottoa ja vastaanotolle tulleista 16 % aika oli tarpeeton tai sen olisi voinut hoitaa muulla tavalla, kuten konsultaatiolla, vaiva oli parantunut/ hoidossa tai ei ollut lääkärin hoidettavissa. Nämä löydökset tukevat käsitystä että hoidon tarpeen arvioinnin kouluttaminen ja osaamisen varmistaminen sekä hoitopolkukäytäntöjen läpikäyminen tiimeissä tulee olla esillä jatkuvasti.
Kansikuva
