Hoidon jatkuvuuden hyödyistä on olemassa runsaasti näyttöä. Erityisesti pitkäaikaissairaiden kohdalla hoidon jatkuvuus ja jatkuva potilas-lääkärisuhde parantavat hoidon laatua ja sairauksien hoitotasapainoa sekä lisäävät edelleen potilasturvallisuutta ja -tyytyväisyyttä.
Sosiaali- ja terveysministeriö koordinoi Euroopan unionin rahoittamaa Suomen kestävän kasvun ohjelmaa. Kestävän kasvun ohjelmalla tuetaan ekologisesti, sosiaalisesti ja taloudellisesti kestävää kasvua hallitusohjelman tavoitteiden mukaisesti. Valtionavustuksia on myönnetty vuosille 2022-2025. Suomen kestävän kasvun ohjelman pilari 4 tavoitellaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saatavuuden parantumista ja kustannusvaikuttavuuden tehostamista. STM vastaa ohjelman pilari 4 toteutumisesta.
Hoidon jatkuvuuden parantumisella voidaan vaikuttaa seuraaviin asioihin
- Kokonaiskustannuksien pienentymiseen terveydenhuollossa
- Päivystyskäynti määrien ja ennaltaehkäistävissä olevien sairaalajaksojen vähentymiseen
- Kuolleisuuden pienentymiseen.
- Perussairauksien hoitotasapainon parantumiseen
- Komplikaatioiden ja liitännäissairauksien, kuten aivoverenvuotojen, infarktien ja sepelvaltimotaudin riskin pienentymiseen
- Potilasturvallisuuden parantumiseen.
- Asiakas- ja potilastyytyväisyyden lisääntymiseen. Turvallisuuden tunne ja luottamus hoitavaa lääkäriä kohtaan paranee.
Tulevaisuuden sote-keskus hankkeen 2020-2023 aikana edistettiin palveluiden yhdenvertaista saatavuutta, oikea-aikaisuutta ja jatkuvuutta. Tulevaisuuden sote-keskus hankkeen aikana kehitetty moniammatillinen tiimimalli toimii pohjana RRP4:ssä kehitetylle omalääkäri toimintamallille. Tässäkin tarkoituksena on, että asiakas pääsee tutun ammattilaisen hoidettavaksi. Moniammatillinen tiimi tarjoaa tarvittaessa lisätukea ja osaamista asiakaslähtöisesti.
Asiakas: Omalääkärimallissa asiakkaille nimetään omahoitaja ja -lääkäri, jotka huolehtivat ensisijaisesti asiakkaan kiireettömistä hoidon tarpeista. Tämä parantaa hoidon jatkuvuutta ja vaikuttavuutta. Asiakkaan ja ammattilaisen välille muodostuu aiempaa luottamuksellisempi suhde ja malli vähentää päällekkäisyyksiä hoidossa.
Ammattilainen: Omalääkärimallissa ammattilaiselle nimetään omia asiakkaita, joiden hoidon tarpeita hoidetaan pääasiassa päivän aikana. Nimeämisessä pyritään hyödyntämään olemassa olevat hoitosuhteet ja niiden jatkuvuus. Malli selkeyttää ja järkevöittää ammattilaisten päivää ja tulevaisuudessa vähentää työn kuormittavuutta ja voi parantaa merkittävästi työtyytyväisyyttä.
Organisaatio: Omalääkärimallia on kehitetty yhdessä esihenkilöiden, henkilöstön, hanketyöntekijöiden sekä asiakkaiden kanssa. Yhteiskehittämisellä olemme pystyneet hillitsemään muutosvastarintaa ja ottamaan uusia toimintamalleja nopeasti käyttöön. Organisaation näkökulmasta hoidon jatkuvuuden parantuminen vähentää turhia päivystyskäyntejä, vähentää hukkaa ja voi merkittävästi vaikuttaa kustannuksien laskuun esim. laboratoriokustannuksien osalta. Lisäksi hoidon jatkuvuuden ja omalääkärimallin on havaittu parantavan myös työtyytyväisyyttä, joka voi lisätä myös henkilöstön pitovoimaa.
Mittarit kuvattu liitteenä olevassa kuvassa.
Potilasryhmä 1: Päijät-Hämeessä omalääkärimallia ei lähdetty toteuttamaan jakamalla koko oman tuotannon sote-keskuksien väestöä omahoitajille ja omalääkäreille. Hankkeen alussa kartoitettiin vaikuttavimmat potilasryhmät, jotka hyötyisivät eniten hoidon jatkuvuuden parantumisesta. Ensimmäiseksi omalääkärimallin potilasryhmäksi valittiin paljon palveluita käyttävät asiakkaat eli asiakkaat, jotka ovat käyneet viimeisen vuoden aikana yli 8 kertaa lääkärin kiire- tai kiireettömällä vastaanotolla.
Potilasryhmä 2: Seuraava potilasryhmä nousi lääkäreiden toiveesta. Toisena potilasryhmänä omalääkärimalliin otettiin mukaan henkilöt, joilla on jokin vähintään yksi seuraavista pitkäaikaissairauksista: diabetes, iskeeminen sydänsairaus, aivoinfarkti tai ateroskleroosi. Potilastietojärjestelmästä haettiin mukaan ne henkilöt, joiden tiedoista löytyi vähintään yksi seuraavista diagnoosikoodeista tai niiden alaluokista: E10-E14.9, I20-I25, I63 ja I70.
Potilasryhmä 3: Hoitajien toiveesta kolmantena potilasryhmänä lähdettiin kartoittamaan takaisinsoittojärjestelmään paljon soittavia asiakkaita. Paljon soittavalla asiakkaalla tarkoitetaan tässä yhteydessä 5 tai useammin kuukauden aikana soittaneita asiakkaita.
Potilasryhmä 4: Mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden osalta pohdittiin potilasryhmiä, jotka hyötyvät hoidon jatkuvuudesta eniten. Mielenterveys- ja päihdeasiakkaista kohderyhmäksi on suunnitteluvaiheessa pohdittu muun muassa asiakkaita, joilla diagnosoitu kaksisuuntainen mielialahäiriö tai pitkäaikainen psykoottinen sairaus.
Potilasryhmä 5: Tämän lisäksi hoitajat ja lääkärit voivat lisätä asiakkaan manuaalisesti omalääkärimallin potilaaksi, jos ammattilainen havaitsee, että asiakas tästä hyötyy syystä tai toisesta.
Potilasryhmä 6: Vuoden 2025 loppuun tultaessa tehtiin päätös potilasryhmän laajentamisesta vielä kertaalleen. Kehittämistiimiltä sekä ylilääkäreiltä nousseiden potilas- ja diagnoosiryhmien ehdotuksien pohjalta kartoitettiin potilaat, joilta löytyi vähintään yksi seuraavista pysyväisdiagnooseista: COPD, astma, eteisvärinä, reuma, verenpainetauti, opioidien käytöstä aiheutuva riippuvuusoireyhtymä, liitännäisoire tai käyttäytymisen häiriö, laihuushäiriö, tietyt imukudoksen, verta muodostavien kudosten ja lähisukuisten kudosten pahanlaatuiset kasvaimet sekä haavat. Tunnistamisessa käytetyt diagnoosiryhmät: J44, J45, I48-I48.9, M45, M05.9-M06.8, I10-I15.9, F11.20-F11.9, F50.0-F50.1, C81-96, L89, L97 ja L 98.4. Edellä mainituista diagnoosiryhmistä tehtiin alaluokkien osalta rajausta.
Potilasryhmien tunnistaminen ja omalääkärimalliin liittäminen on ollut avainasemassa hoidon jatkuvuuden käytännön toteuttamisen näkökulmasta. Tunnistamisen myötä potilaat yhteydenotto pystytään paremmin ohjaamaan tarveperusteisesti oikealle, omalle, vastuutyöntekijälle. Potilaiden kontaktien kohdentuessa omalle vastuutyöntekijälle pystytään parantamaan luottamusta perusterveydenhuollon kykyyn reagoida potilaan muuttuviin tarpeisiin nyt ja tulevaisuudessa.
Asiakasymmärryksen lisääminen; omalääkärimallin pop up -pisteet apuna
Uudenlaisen omalääkärimallin kehittämiseksi oli tärkeä kuulla myös perusterveydenhuollon palveluita käyttävien mielipiteitä aiheesta. Oman tuotannon sote-keskuksissa asioiville useilla on jo aikaisempaa kokemusta omalääkäristä , kuten väestövastuumallista tai perhelääkärimallista.
Asiakasymmärrystä haluttiin parantaa järjestämällä tilaisuus, joka mahdollistaa dialogin organisaation kehittämistyön ja perusterveydenhuollon palveluita käyttävien välillä. Tähän pohdittiin monenlaisia ratkaisuja, joista päädyttiin järjestämään omalääkärimallin pop up- pisteet oman tuotannon sote-keskuksiin ennalta sovittuna ajankohtana. Ensimmäisenä tapahtumapäivänä pisteet toteutettiin Asikkalan ja Heinolan sote-keskuksissa, ja toisena päivänä Hollolan ja Orimattilan sote-keskuksissa. Padasjoella pop up -pistettä ei järjestetty, mutta palautetta kerättiin normaalin toiminnan yhteydessä.
Tapahtumista tiedotettiin hyvinvointialueen sosiaalisen median kanavissa noin viikkoa ennen ensimmäistä tilaisuutta. Julkaisu oli viikon luetuin ja jaetuin hyvinvointialueen sisällöistä. Pisteet suunniteltiin yhteistyössä sote-keskusten esihenkilöiden kanssa, ja ne sijoitettiin keskeisille paikoille, jotta mahdollisimman moni potilas huomaisi pisteen ja rohkaistuisi keskustelemaan. Kehittämistiimi ja hanketyöntekijä vastasivat toteutuksesta, jotta sote-keskusten henkilöstöä ei tarvinnut irrottaa tapahtumaan. Palautetta kerättiin hyvinvointialueella käytössä olevan asiakaspalautejärjestelmä Roidu:n avulla anonyymisti tabletilla.
Kerätyn palautteen perusteella omalääkärimalli koettiin erittäin hyödylliseksi, erityisesti iäkkäiden, monisairaiden ja työttömien näkökulmasta. Potilaat korostivat hoidon jatkuvuuden ja tutun ammattilaisen merkitystä: kun sama ammattilainen tuntee potilaan tilanteen, hoito on kokonaisvaltaisempaa eikä asioita tarvitse selittää aina alusta. Terveys- ja hoitosuunnitelmien laajempi käyttö nähtiin hyvänä keinona edistää potilaan kokonaisterveyttä.
Nykyinen tiimimalli koettiin toimivaksi, kun riittävä osa tiimistä tuntee potilaan tilanteen, ja omahoitajuuden korostaminen nähtiin tukevan tätä. Kritiikki kohdistui erityisesti hoitohenkilökunnan ja lääkärien vaihtuvuuteen, mikä aiheuttaa hoidon pirstaleisuutta ja asiakkaiden turhautumista. Lisäksi digipalvelujen ei koettu palvelevan kaikkia ikäryhmiä, ja selkeitä yhteydenottokanavia toivottiin myös jatkossa. Kaikki kehittämisideoita antaneet suosittelisivat omalääkärimallia läheisilleen ja toivoivat sen laajempaa käyttöönottoa. Palvelun laadun parantuminen, tutun ammattilaisen merkitys ja hoidon jatkuvuuden vahvistuminen nähtiin mallin suurimmiksi eduiksi.
Saaduista palautteista voitiin tehdä seuraavat johtopäätökset:
- Omalääkärimalli parantaa palvelun laatua, hoidon jatkuvuutta ja potilastyytyväisyyttä.
- Mallin laajentaminen ja selkeiden yhteydenottokanavien varmistaminen ovat keskeisiä kehittämiskohteita.
- Henkilöstön pysyvyyden parantaminen ja digipalvelujen saavutettavuuden kehittäminen tukevat mallin onnistunutta käyttöönottoa.
