Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Monialainen asiakas- ja palveluohjaus, Itä-Uudenmaan hyvinvointialue, (RRP, P4, I2)

Monialainen asiakas- ja palveluohjaus, Itä-Uudenmaan hyvinvointialue, (RRP, P4, I2)

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Toimintamallin avulla vahvistetaan monialaista yhteistyötä ja ennaltaehkäisevää työotetta. Ammattilaiset ottavat hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen useammin puheeksi asiakkaiden kanssa ja huomioivat elintapaohjauksen eri teemoja.

Toimintaympäristö

Itä-Uudenmaan hyvinvointialueella asuu noin 99 000 asukasta. Se on väestömäärällään kolmanneksi pienin hyvinvointialue. Ennen hyvinvointialueiden muodostumista palvelujen järjestäminen on ollut alueella hajautunutta ja kahden kunnan palvelujen tuottaminen on siirtynyt hyvinvointialueelle Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymältä. Hyvinvointialueen tulee asettaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle tavoitteet ja määritellä tavoitteita tukevat toimenpiteet. Alueellisen tiedon hankinta on jossain määrin haastavaa ja tavoitteita tukevien toimintamallien osalta voidaan todeta, että osa näistä toimii vasta vain jossain osassa aluetta. Itä-Uudenmaan hyvinvointialueella reilu neljännes asukkaista on ruotsinkielisiä, mikä tekee alueesta vahvasti kaksikielisen. Ikärakenteeltaan väestö ei poikkea muusta maasta ja väestömuutokset ovat maltillisia. Alue on hyvinvoivaa ja sairastavuus keskimääräistä vähäisempää. Pitkäaikaistyöttömyys oli vuoden 2022 THL:n asiantuntija-arvion mukaan keskimääräistä yleisempää Itä-Uudellamaalla. Palvelutarvetta lähivuosina lisääviksi tekijöiksi alueella on tunnistettu pitkäaikaistyöttömien ja nuorten työttömien suuri määrä, tyttöjen hyvinvoinnin ongelmat, ikääntyneiden päihdeongelmat sekä ylipainon ja diabeteksen yleistyminen.

 Itä-Uudenmaan alueen kolme keskeistä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen painopistettä ovat: 1. Hyvä terveys, työ- ja toimintakyky 2. Mielen hyvinvointi 3. Terveelliset elintavat

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tehdään  erilaisilla yhdyspinnoilla. Ehkä tärkein yhdyspinta on yhteistyö alueen kuntien kanssa, sillä kaikilla on yhteisenä tavoitteena Itä-Uudenmaan asukkaiden hyvinvointi ja tämän edistämiseksi tarvitaan vahvaa alueellista ja organisaatiorajoja ylittävää yhteistyötä. Yhdyspintayhteistyötä tehdään monialaisissa yhteistyöryhmissä, joissa laaditaan muun muassa erilaisia lakisääteisiä suunnitelmia ja ohjelmia, ja lisäksi pyritään kuvaamaan toiminnat, jotka tapahtuvat yhdyspinnoilla, kuten esimerkiksi liikuntalähetekäytäntö. 

Alueella toimivien järjestöjen, yhdistysten ja seurakuntien kanssa tehtävää yhteistyötä on syytä vahvistaa, jotta voidaan tehdä vaikuttavaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen työtä. Itä-Uudenmaan hyvinvointialueella on arviolta 170 sote-järjestöä ja yhdistystä, mutta näiden organisoitumisessa tarvitaan tukea ja rakenteita, jotta kolmannen sektorin toiminta saadaan asukasnäkökulmasta katsottuna sujuvasti integroitumaan hyvinvointialueen toimintaan, täydentämään palveluita ja toisaalta vähentämään raskaampien palveluiden tarvetta.

Monialaisella asiakas ja palveluohjauksen toimintamallilla pyritään vastaamaan tarpeeseen saada alueella toteutettava hyte-työ kuvattua, kehittämään uusia hyte toimintamalleja ja  yhtenäistämään jo hyväksi todetut toimintamallit alueellisesti. Hyvinvointitarjotin työvälineenä täydentää toimintamallia.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Kansallinen terveysindeksi kuvaa sosiaali- ja terveyspalvelujen tarvetta kuormittavimpien sairausryhmien ja terveysongelmien osalta. Itä-Uudenmaan hyvinvointialueella väestön sairastavuus on hyvinvointialueiden vertailussa keskimääräistä vähäisempää. Itä-Uudenmaan terveysindeksi on kolmanneksi paras (kuva 10). Kansallisen terveysindeksin (2019–2021) mukaan syövän ja alkoholisairastavuuden esiintyvyys ovat maan keskiarvoa yleisempiä ItäUudellamaalla. Tilastokeskuksen kuolemansyytilaston mukaan vuonna 2021 Itä-Uudenmaan hyvinvointialueella yleisin kuolinsyy olivat syövät ja kasvaimet (521 tapausta), toiseksi yleisin verenkiertoelinten sairaudet (335 tapausta) ja kolmanneksi yleisin dementia, Alzheimerin tauti (199 tapausta). 

Työikäisten elintapojen suhteen on Itä-Uudellamaalla edistettävää. Lihavien osuus (kehon painoindeksi BMI≥30 kg/m2) on yli Suomen keskiarvon kaikissa koulutusryhmissä. Koko maahan verrattaessa Itä-Uudellamaalla terveysliikuntasuositusten mukaan riittäväsi liikkuvat ainoastaan korkean koulutuksen omaavat ja 20-64 vuotiaista jopa 11,6 %:lla on suuria vaikeuksia juosta 100 m matka (2020). Päivittäin tupakoivien osuus (%), 20 vuotta täyttäneistä on yli koko maan keskiarvon kaikissa koulutusryhmissä vuonna 2020.

Kansallisesta terveysindeksistä oli jo havaittavissa, että Itä-Uudellamaalla alkoholisairastavuus on merkittävä ongelma. Ikääntyneiden alkoholin käyttö jää herkästi huomaamatta, mutta alkoholikuolleisuuden indikaattori 65 vuotta täyttäneillä kertoo, että Itä-Uudellamaalla alkoholi on huolestuttavan usealla kuolinsyynä. Depressiolääkkeistä saa koko maassa vuosittain korvausta pitkälti yli 300 000 henkilöä, ja käyttö on yleisintä 75 vuotta täyttäneiden keskuudessa, ja naisilla lähes kaksi kertaa niin yleistä kuin miehillä. Itä-Uudellamaalla tilanne on parempi kuin maassa keskimäärin, depressiolääkkeistä korvausta saa 11,8 % 65 vuotta täyttäneistä, kun koko maassa vastaava luku on 12,9 % vuonna 2022. Tilanne Myrskylässä (14 %) on toki yli maan keskiarvon ja Porvoossa luku on sama kuin koko maan keskiarvo (12,9 %) ja näillä alueilla trendi on myös noususuuntainen. Itä-Uudellamaalla depressiolääkkeiden käyttö on yleisempää naisilla.

Yli 20 vuotta täyttäneistä elämänlaadun kokee hyväksi reilu puolet kyselyyn vastaajista. Näin on myös tilanne koko maassa keskimäärin. Itäuusmaalaisten työikäisten (20–64-vuotiaat) kokemus elämänlaadusta (50,3 %) on heikompi suhteessa 65 vuotta täyttäneisiin (57,3 %) ja 75 vuotta täyttäneisiin (51,5 %). Työikäisten kokemus elämänlaadusta on laskussa, kun taas ikääntyneillä trendi on Itä-Uusimaalla koko maasta poiketen nouseva.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Moniammatillinen elintapaohjauksen työryhmä, keskeinen tehtävä elintapaohjauksen käsikirjan koordinaatiotyö ja kokoaminen. Monialaisen asiakas-ja palveluohjauksen (elintapaohjaus) toimintamallin koordinaatiovastuu  projektikoordinaattorilla osana investointi 2 kehittämistyötä. Työpanosta toimintamalliin sisältyvien hoitopolkujen ja digitaalisten ratkaisujen (mm Omaolo)kehittämiseen toisilta projektityöntekijöiltä. Alueen erityisasiantuntijat myös mukana kehittämisessä. 

Yhteistyö hyvinvointialueen ja Hyte ry:n kanssa. Tavoitellaan palvelutarjottimen sisällön monipuolisuutta ja palveluiden kattavuutta alueellisesta näkökulmasta. Hyte palvelukonseptin näkökulmasta keskeisten järjestötoimijoiden kontaktointi ja informointi palvelutarjottimesta, tuki palveluiden kuvaamiseen.  Yhteiskehittämistä kansallisella tasolla, mukana DigiFinland.

Monialaisen asiakas- ja palveluohjauksen toimintamallin kehittämisessä on hyödynnetty hyvinvointialueella jo olemassa olevia verkostoja, mm alueellinen liikuntaverkosto.

Sote ammattilaisista nimetyt vastinparit ,esihenkilöt ja  Sote johtoryhmä keskeisiä toimijoita käyttöönotossa ja toimintamallin juurtumisessa alueella.

 

Tavoiteltu muutos

Elintapaohjauksen monialaisen asiakas ja palveluohjauksen toimintamallin  kehittämisen kautta tavoitellaan asukkaiden  terveystaitojen paranemista, ja heitä tuetaan tekemään pysyviä elintapamuutoksia. Ohjausta, neuvontaa ja tukea tarjotaan yksilölle sekä ryhmälle myös sähköisiä itse- ja omahoitopalveluita hyödyntäen, moniammatillisessa ja monialaisessa yhteistyössä.

Sote-ammattilaisilla on enemmän tietoa alueen hyte-toiminnasta ja palveluista ja he hyödyntävät palvelutarjotinta ohjauksen työvälineenä. Sote-ammattilaisten osaaminen vahvistuu, he  tuntevat elintapaohjauksen toimintamalleja ja hyödyntävät niitä omassa työssään. 

Kehittämisen myötä tunnistetaan yhteisiä hyte työn yhdyspintoja eri toimijoiden kesken ja vahvistetaan tätä yhteistyötä. Hyte toimijat kunnissa, järjestöissä, yhdistyksissä hyödyntävät palvelutarjotinta toimintansa esilletuomisessa sekä esimerkiksi palveluohjauksessa.

Sosiaali- ja terveysministeriö on tuottanut elintapaohjauksen tarkistuslistan, joka on työkalu elintapaohjauksen yhdyspintapalvelujen suunnitteluun ja valmisteluun ja joka avaa elintapaohjauksen ja palveluketjun määrittelyä. Hyvinvointialueella on vastuu elintapaohjauksen kokonaiskoordinaatiosta. Elintapaohjaukseen kuuluu monia sisältöjä, kuten liikunta, ravitsemus, uniterveys, savuttomuus/nikotiinittomuus, päihteiden käytön ja riippuvuuksien ehkäisy ja vähentäminen sekä kulttuurin hyödyntäminen (kulttuurihyvinvointi).

 

Muutoksen mittaaminen

 

Monialaisen toimintamallin hyödyntäminen ja siirtyminen laajemmin osaksi ammattilaisten työtä sekä tämän työn näkyväksi tekeminen -kirjaamisessa sovituin tavoin( liikunnan, alkoholin käytön, nikotiiniriippuvuuden puheeksioton (mini-interventio)  toteutuminen ,dm2 riskissä olevan elintapaneuvonnan toteutuminen)

Lisäksi seurataan

*Liikuntaneuvontalähetteiden määrää

*Asiakkaiden määrää liikuntaneuvontapalveluissa

*Digitaalisen palvelutarjottimen käyttäjämäärät, palaute, palvelut joita haettu

* Liikuntaneuvonta, elintaparyhmät ja mittareilla näistä saatava tieto  ( esim. elämänlaatu, toimintakyky)

Toteutussuunnitelma

Monialaisen asiakas-​ ja palveluohjauksen toimintamallin kohderyhmäksi on 
tunnistettu koko hyvinvointialueen aikuisväestö. Toimintamallia tukevia toimenpiteitä 
ovat viestintä sidosryhmille,​ henkilöstölle järjestettävät koulutukset,​ tekninen 
käyttöönotto sekä kuntien että kolmannen sektorin hyvinvoinnin ja terveyden 
edistämisen toimijoiden kanssa tehtävä yhteistyö.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Monialaisen asiakas- ja palveluohjauksen ja digitaalisen palvelutarjottimen kohderyhmänä ovat sosiaali- ja terveysalan ammattilaiset ja alueen asukkaat (lapset ja lapsiperheet, nuoret aikuiset, työikäiset, ikääntyneet, työttömät, pitkäaikaissairaat sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimijat, kuten kunnat ja järjestöt. 

Alueella aiemmin järjestettyjen hyvinvointiryhmien kerätty asiakaspalaute mahdollistaa ryhmätoiminnan suunnittelun toimintamallissa. 

Ammattilaiset osallistuivat digitaalisen palvelutarjottimen pilotointiin, joka toteutettiin alueella maalis- toukokuussa 2024. Palautteen kautta oli mahdollista tuoda esille ammattilaisten näkemystä mm tarvittavien hyte toimijoiden löydettävyydestä alustalla sekä käyttökokemusta itse alustasta. Ammattilaisten käyttökokemuksia Tarmoasta kerättiin uudestaan keväällä 2025. 

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen
Ratkaisun perusidea

Toimintamallissa kehitetään ja otetaan käyttöön rakenteita ja työvälineitä, joiden avulla sosiaali- ja terveydenhuollon, kuntien ja järjestöjen ammattilaiset voivat ohjata asukkaita entistä sujuvammin hyvinvointia ja terveyttä edistävien palvelujen ja toimintojen pariin. Tavoitteena on vahvistaa ammattilaisten osaamista monialaisessa asiakas- ja palveluohjauksessa sekä lisätä asukkaiden yhdenvertaista mahdollisuutta löytää arkea ja hyvinvointia tukevia palveluita ja toimintaa. Monialaisen asiakas- ja palveluohjauksen prosessia on havainnollistettu "Jokainen ammattilainen on tärkeä pelaaja hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä -kuvalla".

Työn tueksi kehitettiin ja otettiin käyttöön Elintapaohjauksen käsikirja, ”Mitä sinulle kuuluu” -puheeksioton kortti, liikuntalähete, Hyvinvointitarjotin sekä järjestetään koulutuksia sosiaali- ja terveysalan ammattilaisille.

Elintapaohjauksen käsikirja (linkki vie Innokylän toimintamallikuvaukseen)

  • Elintapaohjauksen käsikirja toimii työkaluna asiakasohjauksessa ja se on tarkoitettu kaikille hyvinvointialueen ammattilaisille.  
  • Käsikirja sisältää ohjeita sekä tietoa elintapaohjaukseen liittyen esimerkiksi alueen eri elintapaohjauksen palveluista ja se löytyy hyvinvointialueen intrasta.
  • Käsikirjan osa-alueita ovat mm. ravitsemus, liikunta, suun terveys, nikotiinivieroitus, uniterveys sekä luonto- ja kulttuurihyvinvointi. 

Puheeksioton kortti

  • Puheeksioton kortti suunniteltiin ja otettiin käyttöön vuoden 2025 aikana.
  • Kortin tarkoitus on tukea ja kannustaa sekä ammattilaista että asiakasta ottamaan hyvinvointiin ja terveyteen liittyviä teemoja puheeksi matalalla kynnyksellä. Asukas voi käyttää puheeksioton korttia myös itsenäisesti.
  • Kortti ohjaa Hyvinvointitarjottimelle, josta jokaisesta teemasta voi saada lisää tietoa ja hakea soveltuvia palveluita.

Liikuntaneuvonnan palveluketju ja liikuntalähete (linkki vie Innokylän toimintamallikuvaukseen)

  • Liikuntaneuvonnan palveluketju tukee terveytensä kannalta liian vähän liikkuvia asiakkaita.
  • Palveluketju perustuu varhaiseen tunnistamiseen ja yhteistyöhön kuntien kanssa yhteisten liikuntalähete-käytäntöjen kehittämiseksi. 

Hyvinvointitarjotin (linkki vie sivustolle)

  • Alueella otettiin käyttöön ensin digitaalinen palvelutarjotin Tarmoa tammikuussa 2025.
  • Vuoden 2025 aikana suunniteltiin alueen oma Hyvinvointitarjotin, joka julkaistiin joulukuussa 2025.
  • Hyvinvointitarjottimelta alueen ammattilaiset, asukkaat ja muut toimijat löytyvät ajantasaiset hyte-palvelut ja tapahtumat helposti yhdestä paikasta.
  • Hyvinvointitarjotin mahdollistaa myös hyvinvointilähetteen käyttöönoton tulevaisuudessa.

Elintapaohjausosaamisen vahvistaminen kuntouttavassa työtoiminnannassa ja sosiaalisessa kuntoutuksessa (linkki vie Innokylän toimintamallikuvaukseen)

  • Toimintamalli vahvistaa elintapaohjausta heikommassa asemassa oleville ja integroi sen osaksi kuntouttavaa työtoimintaa ja sosiaalista kuntoutusta asiakkaiden hyvinvoinnin ja ammattilaisten työn tueksi. 

Luonnon hyvinvointivaikutusten hyödyntäminen Itä-Uudenmaan hyvinvointialueella (linkki vie Innokylän toimintamallikuvaukseen)

  • Luonnon hyvinvointivaikutusten hyödyntämisen toimintamalli tarjoaa sote-ammattilaisille koulutusta ja välineitä luonnon hyödyntämiseen asiakastyössä.
  • Terveysmetsä toimii esimerkkinä ohjatusta, ryhmämuotoisesta luontointerventiosta. Ikääntyneiden asumispalveluissa ratkaisua testataan tuomalla luontokokemuksia sisätiloihin digitaalisten ja moniaististen menetelmien avulla. 

Koulutukset sote-ammattilaisille

  • Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen koulutuskokonaisuus julkaistaan loppuvuodesta 2025 intrassa.
  • Koulutuskokonaisuudella tuetaan hyvinvointialueen ammattilaisten hyte-osaamisen vahvistamista ja tuetaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen monialaisen palveluohjauksen toteutumista.
  • Tavoitteena on saavuttaa yhtenäiset alueelliset toimintatavat ja valmiudet ennaltaehkäisevän ja hyvinvointia tukevan työtavan toteuttamiseen.  

Hyte-videot

  • Osana hanketta tehtiin myös viestinnän tueksi hyte-videoita eri kohderyhmille.
  • Ammattilaisille suunnattu video "Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen osana aiakaskohtaamisia" tukee ja kannustaa ammattilaisia huomioimaan ennaltaehkäisevää työtä ja muistuttaa hyte-työn merkityksestä.
  • Asukkaille suunnattu video "Mitä hyvinvointi tarkoittaa sinun arjessasi?" herättelee alueen asukkaita siihen, miten he voivat tukea omaa hyvinvointiaan. 
Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Yhteistyön tiivistäminen kuntien liikuntapalveluiden kanssa (liikuntalähetekäytäntö), säännöllinen yhteydenpito (vastinparityöskentely), seuranta ja arviointi  osana yhteistä palvelupolkua. 

Osaamisen vahvistaminen yksiköissä. Koulutukset sote ammattilaisille. Elintapaohjausosaamisen vahvistaminen sosiaalityössä ja Miepä palveluissa. Sosiaalisessa kuntoutuksessa ja kuntouttavassa työtoiminnassa sekä aikuisten Miepä palveluissa suunnitellaan toimintamalli luonnon hyödyntämiseksi hyvinvoinnin tukemisessa . Vastuuhenkilöiden määrittelyä palveluissa hoitopolkujen käyttöönottoon ja juurruttamisen varmistamiseksi. 

 Järjestöille ja kunnille toteutettava viestintä palvelutarjottimesta. Kuntainfot ja Lähellä.fi koulutukset alueen järjestötoimijoille yhteistyössä Hyte ry:n kanssa. Koulutukset alueen ammattilaisille palvelutarjottimen hyödyntämisestä osana asiakas- ja palveluohjausta, osallistaminen käyttöönoton yhteydessä. Palvelutarjottimesta saatava seurantatieto ohjaa osaltaan jatkokehittämistä


 Monialaista asiakas-​ ja palveluohjauksen toimintamallia kehitetään Itä-​Uudenmaan hyvinvointialueella osana Suomen kestävän kasvun toisen valtionavustushaun hankekokonaisuutta. Itä-​Uudenmaan hyvinvointialueella toimintamalli on suunniteltu kehitettäväksi elintapaohjauksen ohjaus-​ ja neuvonta (puheeksiotto) -​vaiheeseen,​ jossa hyödynnetään monialaisuutta. Toimintamallin käyttöönotto edistää ennaltaehkäisevää toimintaa ja yhteistyötä kolmannen sektorin kanssa,​ jotka sisältyvät sekä hyvinvointialueen strategiaan että tuottavuusohjelmaan. 

Vinkit toimintamallin soveltajille

Tiedon kulku ja välittyminen organisaatiossa haasteellista, tähän tarpeellista panostaa huomioiden eri tasot organisaatiossa. Ammattilaiset sote palveluissa, osallistaminen vielä vahvemmin. Tarvittavan resurssin huomioiminen, esimerkiksi viestinnän rooli suuri kehitystyön alusta alkaen ja tähän tulisi panostaa. 

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Rakenteet;  kehittämisen kautta vahvistettu yhteistyötä ja verkostoitumista eri toimijoiden kanssa. Alueellisia toimintatapoja saatu yhtenäistettyä. Ammattilaisten osaamista  pyritty vahvistamaan.