Kotiutusyksikkö
Kotiutusyksikkö
Kotiutusyksikön toimintamallin tavoitteena on varmistaa sujuva, viiveetön ja turvallinen kotiutuminen sekä vähentää osastohoidon, raskaampien palveluiden sekä uusintakäyntien tarvetta
Kotiutusyksikkö tuottaa tuetun kotiutumisen palvelua.
Toimintamallin nimi
Kotiutusyksikön toimintamallin tavoitteena on varmistaa sujuva, viiveetön ja turvallinen kotiutuminen sekä vähentää osastohoidon, raskaampien palveluiden sekä uusintakäyntien tarvetta
Kotiutusyksikkö tuottaa tuetun kotiutumisen palvelua.
Kotiutusyksikkö tuottaa tuetun kotiutumisen palvelua. Tuetun kotiutumisen palvelussa oleellista on paitsi kotiutumisen prosessin sujuvoittaminen ja oikea-aikaisen kotiutumisen turvaaminen, myös laadukkaan palvelun tuottaminen asiakkaalle. Asiakkaan toimintakyvyn ja toimijuuden tukeminen tuetun kotiutumisen jakson aikana on keskeistä, jotta toiminnalla voidaan ehkäistä ja viivästyttää asiakkaan tarvetta raskaammille palveluille jatkossa. Toisaalta jakson aikana on myös tärkeää tunnistaa asiakkaan jatkohoidon ja palveluiden tarve, ja ohjata asiakas oikea-aikaisesti tarvitsemiensa palveluiden piiriin. Näin voidaan tukea asiakkaan kuntoutumista ja ehkäistä esimerkiksi terveydenhuollon uusintakäyntejä.
Mikäli asiakas tarvitsee tukea kotona selviytymiseensä tuetun kotiutumisen jakson jälkeen, arvioi asiakasohjaus asiakkaan palveluiden tarpeen. Arvion jälkeen asiakas voi ohjautua joko kotihoidon kuntouttavalle arviointijaksolle tai muiden palveluiden piiriin.
Toimintamallin kehittämisen taustalla on väestön ikääntyminen ja siihen liittyvä tarve asiakaslähtöisyyden ja moniammatillisen yhteistyön vahvistamiselle. Uuden toimintamallin kehittäminen liittyi hyvinvointialueuudistukseen, ja se oli osa Pohjois-Savon hyvinvointialueen palvelurakenteen muutosta.
Kotiutusyksikkö tuottaa liikkuvaa palvelua, ja toimintamallin mukainen asiakastyö tapahtuu asiakkaan kotona. Pitkät välimatkat harvaan asutuilla alueilla lisäävät matka-aikoja ja kustannuksia, joten toimintamallin jatkuvassa kehittämisessä on hyvä huomioida digitalisaation ja etäpalveluiden mahdollisuus.
Kehitettävän toimintamallin kohderyhmänä ovat asiakkaat, jotka tarvitsevat tukea päivystyksestä, osastolta tai akuuttivastaanotolta kotiutumiseen. Kohderyhmänä on koko aikuiväestö (yli 18-vuotiaat), joskin se painottuu ikääntyneisiin; suurin osa toimintamallin kehittämisen aikana hoidetuista tuetun kotiutumisen asiakkaista oli yli 75-vuotiaita.
Tuetun kotiutumisen käynnit voivat sisältää esimerkiksi
- lääkehoidossa tukemista.
- hoidollisia toimenpiteitä, kuten haavanhoitoa tai katetrointia.
- voinnin seurantaa ja omahoidon ohjausta, kuten verenpaineen mittausta.
- päivittäisissä toiminnoissa, kuten hygienian hoidossa ja ravitsemuksen toteutuksessa tukemista.
- kotiympäristössä liikkumisen tukemista, apuvälinetarpeen arviointia ja kuntouttavien harjoitteiden ohjaamista.
- kotona pärjäämisen tueksi tarvittavien palvelujen kartoitusta ja niihin ohjaamista.
Asiakasymmärrystä kerrytettiin toimintamallia kehitettäessä kartoittamalla lähettävän ja vastaanottavan tahon tarpeita kehittämiselle (esim. työpajat ja kyselyt), tunnistamalla tuetun kotiutumisen asiakasprofiilit ja hoidon tarpeet (esim. pilotointi) sekä keräämällä asiakas-, työntekijä- ja sidosryhmäpalautetta toiminnasta käyttöönottojen aikana.
Tuettua kotiutumista tuotetaan seudullisesti toimivissa kotiutus- ja arviointitiimeissä. Tiimeissä työskentelee sairaanhoitajia ja lähihoitajia, ja kaikilla tiimeillä on käytettävissään nimetyt fysioterapeutit. Tiimien toiminta on moniammatillista ja henkilöstö tekee tiivistä yhteistyötä paitsi fysio- ja toimintaterapeuttien myös esimerkiksi asiakasohjauksen sekä lääkäreiden kanssa.
Kotiutusyksikön toiminnan kehittämisen myötä Pohjois-Savon hyvinvointialueella otettiin käyttöön uusi tuetun kotiutumisen palvelu. Kehittämisessä päädyttiin ratkaisuun tuottaa tuetun kotiutumisen palvelua keskitetyistä tiimeistä, jotka toimivat seudullisesti yli kuntarajojen. Tiimejä perustettiin yhteensä 9. Myös kotiin annettavien palveluiden johtamisrakennetta uudistettiin tukemaan paremmin keskitettyjen kotiutus- ja arviointitiimien toimintaa sekä selkeyttämään johtamista.
Tuetun kotiutumisen palvelun käyttöönotto on auttanut purkamaan kotiin annettaviin palveluihin liittyvää jonoutumista sekä nopeuttamaan kotiutuksia Pohjois-Savon hyvinvointialueella. Tuetun kotiutumisen palvelun asiakasmäärät nousivat koko hyvinvointialueen tasolla projektin aikana sitä mukaa, kun palvelun käyttöönottoa laajennettiin.
Tuetun kotiutumisen palvelun tavoitteena on ehkäistä asiakkaan tarvetta raskaammille palveluille, joten asiakasmäärien lisäksi oli tärkeää seurata myös niiden asiakkaiden määriä, jotka ohjautuivat ARVI-jaksolle tuetun kotiutumisen jakson jälkeen. Kaiken kaikkiaan 73 % vuoden 2025 aikana hoidetuista tuetun kotiutumisen asiakkaista pärjäsi tuetun kotiutumisen jakson jälkeen ilman ARVI-jaksoa.