| Innokylä

Toimintaympäristö

Toimintamallin kehittämisen taustalla on väestön ikääntyminen ja siihen liittyvä tarve asiakaslähtöisyyden ja moniammatillisen yhteistyön vahvistamiselle. Uuden toimintamallin kehittäminen liittyi hyvinvointialueuudistukseen, ja se oli osa Pohjois-Savon hyvinvointialueen palvelurakenteen muutosta.

Kotiutusyksikkö tuottaa liikkuvaa palvelua, ja toimintamallin mukainen asiakastyö tapahtuu asiakkaan kotona. Pitkät välimatkat harvaan asutuilla alueilla lisäävät matka-aikoja ja kustannuksia, joten toimintamallin jatkuvassa kehittämisessä on hyvä huomioida digitalisaation ja etäpalveluiden mahdollisuus.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Kotiutusyksikkötoimintaa ei ollut ennestään Pohjois-Savon hyvinvointialueella. Kehittämisen taustalla oli tarve sujuvoittaa ja nopeuttaa kotiutumisen prosessia, jonka avulla voidaan vähentää osastopäivien määrää ja ehkäistään myös raskaampien palveluiden sekä terveydenhuollon uusintakäyntien tarvetta. Lähtötilanteessa kotiutuksiin liittyi joillakin alueilla viiveitä ja jonoutumista, mikä hidasti asiakkaiden pääsyä kotiin annettavien palveluiden piiriin. Nykytilan kartoituksessa havaittiin myös resurssien riittävyyteen, asiakkuuden hallintaan ja tiedonkulkuun liittyviä haasteita.

Strategisena tavoitteena oli luoda toimintamalli, joka tukee asiakkaiden turvallista ja oikea-aikaista kotiutumista, vahvistaa palveluketjun sujuvuutta ja vähentää sairaalapäiviä.

Muutoksen mittaaminen

Toimintamallin toteutumista arvioidaan tuetun kotiutumisen palvelun osalta palveluntuotannossa sekä päivä- että kuukausitasolla. Seurannan perusteella saadaan myös pidemmän ajan tietoa esimerkiksi asiakasmäärien kehityksestä.

Päivätasolla raportoitavia mittaritietoja ovat:

Tiimin resurssit
Asiakasmäärä
Ennakkoon ilmoitettujen uusien asiakkaiden määrä
Arvio siitä, voidaanko toiminnalla vastata sen hetkiseen kysyntään

Kuukausitasolla raportoitavia mittaritietoja ovat:

Uusien asiakkaiden määrä / kk
Keskimääräinen jakson pituus
Jatkohoidon tarve asiakkailla: Tuetun kotiutumisen jaksolta ARVI:lle siirtyneet asiakkaat

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kehitettävän toimintamallin kohderyhmänä ovat asiakkaat, jotka tarvitsevat tukea päivystyksestä, osastolta tai akuuttivastaanotolta kotiutumiseen. Kohderyhmänä on koko aikuiväestö (yli 18-vuotiaat), joskin se painottuu ikääntyneisiin; suurin osa toimintamallin kehittämisen aikana hoidetuista tuetun kotiutumisen asiakkaista oli yli 75-vuotiaita.

Tuetun kotiutumisen käynnit voivat sisältää esimerkiksi

lääkehoidossa tukemista.
hoidollisia toimenpiteitä, kuten haavanhoitoa tai katetrointia.
voinnin seurantaa ja omahoidon ohjausta, kuten verenpaineen mittausta.
päivittäisissä toiminnoissa, kuten hygienian hoidossa ja ravitsemuksen toteutuksessa tukemista.
kotiympäristössä liikkumisen tukemista, apuvälinetarpeen arviointia ja kuntouttavien harjoitteiden ohjaamista.
kotona pärjäämisen tueksi tarvittavien palvelujen kartoitusta ja niihin ohjaamista.

Asiakasymmärrystä kerrytettiin toimintamallia kehitettäessä kartoittamalla lähettävän ja vastaanottavan tahon tarpeita kehittämiselle (esim. työpajat ja kyselyt), tunnistamalla tuetun kotiutumisen asiakasprofiilit ja hoidon tarpeet (esim. pilotointi) sekä keräämällä asiakas-, työntekijä- ja sidosryhmäpalautetta toiminnasta käyttöönottojen aikana.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Kotiutusyksikkö tuottaa tuetun kotiutumisen palvelua. Tuetun kotiutumisen palvelussa oleellista on paitsi kotiutumisen prosessin sujuvoittaminen ja oikea-aikaisen kotiutumisen turvaaminen, myös laadukkaan palvelun tuottaminen asiakkaalle. Asiakkaan toimintakyvyn ja toimijuuden tukeminen tuetun kotiutumisen jakson aikana on keskeistä, jotta toiminnalla voidaan ehkäistä ja viivästyttää asiakkaan tarvetta raskaammille palveluille jatkossa. Toisaalta jakson aikana on myös tärkeää tunnistaa asiakkaan jatkohoidon ja palveluiden tarve, ja ohjata asiakas oikea-aikaisesti tarvitsemiensa palveluiden piiriin. Näin voidaan tukea asiakkaan kuntoutumista ja ehkäistä esimerkiksi terveydenhuollon uusintakäyntejä.

Mikäli asiakas tarvitsee tukea kotona selviytymiseensä tuetun kotiutumisen jakson jälkeen, arvioi asiakasohjaus asiakkaan palveluiden tarpeen. Arvion jälkeen asiakas voi ohjautua joko kotihoidon kuntouttavalle arviointijaksolle tai muiden palveluiden piiriin.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Tuettua kotiutumista tuotetaan seudullisesti toimivissa kotiutus- ja arviointitiimeissä. Tiimeissä työskentelee sairaanhoitajia ja lähihoitajia, ja kaikilla tiimeillä on käytettävissään nimetyt fysioterapeutit. Tiimien toiminta on moniammatillista ja henkilöstö tekee tiivistä yhteistyötä paitsi fysio- ja toimintaterapeuttien myös esimerkiksi asiakasohjauksen sekä lääkäreiden kanssa.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Vastuu toimintamallin kehittämisestä ja käyttöönotosta oli yhdellä projektikoordiaattorilla, joka teki tiiviistii yhteistyötä muiden kehittäjien, johdon sekä palveluntuotannon eri toimijoiden kanssa. Toimintamallin kehittämisen ja käyttöönoton kannalta oli oleellista, että

siihen osallistettiin mukaan laajasti eri ammattilaisia eri palveluista ja alueilta. Käyttöönottoja varten koottiin alueellisista toimijoista työryhmä, jonka tavoitteena oli valmistella ja suunnitella käyttöönottoja.
viestintä ja käyttöönotoista tiedottaminen oli oikea-aikaista.
vastuu alueellisista käyttöönotoista oli kotiin annettavien palveluiden alue-esihenkilöillä ja palveluesihenkilöillä, jotka tunsivat oman alueensa käytännöt parhaiten.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Kotiutusyksikön toiminnan kehittämisen myötä Pohjois-Savon hyvinvointialueella otettiin käyttöön uusi tuetun kotiutumisen palvelu. Kehittämisessä päädyttiin ratkaisuun tuottaa tuetun kotiutumisen palvelua keskitetyistä tiimeistä, jotka toimivat seudullisesti yli kuntarajojen. Tiimejä perustettiin yhteensä 9. Myös kotiin annettavien palveluiden johtamisrakennetta uudistettiin tukemaan paremmin keskitettyjen kotiutus- ja arviointitiimien toimintaa sekä selkeyttämään johtamista.

Tuetun kotiutumisen palvelun käyttöönotto on auttanut purkamaan kotiin annettaviin palveluihin liittyvää jonoutumista sekä nopeuttamaan kotiutuksia Pohjois-Savon hyvinvointialueella. Tuetun kotiutumisen palvelun asiakasmäärät nousivat koko hyvinvointialueen tasolla projektin aikana sitä mukaa, kun palvelun käyttöönottoa laajennettiin.

Tuetun kotiutumisen palvelun tavoitteena on ehkäistä asiakkaan tarvetta raskaammille palveluille, joten asiakasmäärien lisäksi oli tärkeää seurata myös niiden asiakkaiden määriä, jotka ohjautuivat ARVI-jaksolle tuetun kotiutumisen jakson jälkeen. Kaiken kaikkiaan 73 % vuoden 2025 aikana hoidetuista tuetun kotiutumisen asiakkaista pärjäsi tuetun kotiutumisen jakson jälkeen ilman ARVI-jaksoa.