| Innokylä

Toimintaympäristö

Kymenlaakson hyvinvointialue järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelut noin 157 500 Kymenlaaksolaiselle asukkaalle. Maakuntaan kuuluvat Hamina, Kotka, Kouvola, Miehikkälä, Pyhtää ja Virolahti. Tuotamme perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaa 10 terveysasemalla. Terveysasemiemme asiakasohjaus on ollut keskitetty vuodesta 2022 lähtien.

Kymenlaaksossa terveyspalveluiden käyttö on suurta ja väestön sairastuvuus aivoverisuonitauteihin, mielenterveyssairauksiin, sepelvaltimotautiin, syöpätauteihin sekä tuki- ja liikuntaelin sairauksiin on suurempaa kuin Suomessa keskimäärin. Korkean sairastavuuden lisäksi väestön ikääntyminen ja sosioekonomiset haasteet kuormittavat Kymenlaakson sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää. Kymenlaaksossa eläkeikäisen väestön osuus on kokomaan suurimpien joukossa ja syntyvyys on maan matalimpia. Vuonna 2024 yli 64-vuotiaita oli 30.6 % väestöstä. Vastaavasti alle 29-vuotiaiden osuus oli 26,3 % väestöstä. Vuonna 2024 kymenlaaksolaisten keski-ikä oli 48 vuotta. Kymenlaakson väestölliseen huoltosuhteeseen ennustetaan rajua heikkenemistä 2030-luvulle saakka.
Työkyvyttömyysindeksi on yksi maan korkeimmista.

Talouden tasapainottaminen edellyttää Kymenlaaksolta uusien toimintamallien käyttöön ottamista, palvelurakenteiden tarkastelua. Talouden tasapainoa haetaan uudistumisen kautta. Palveluiden kustannusten kasvua tulee hillitä, sillä valtionrahoitus ei kata palveluiden nykyisiä kustannuksia.

Terveysasematoimintojen kehittämistoimenpiteiden tavoitteena on parantaa palveluiden saatavuutta, oikea-aikaisuutta, jatkuvuutta, palvelutarpeen kasvun ennaltaehkäisyä, ennakointia, palveluiden laatua, vaikuttavuutta, monialaisuutta sekä palveluiden yhteen toimivuutta. Uudistuvilla prosesseillamme pyrimme vauhdittamaan hoitoon pääsyä ja hoitotakuun toteutumista sekä varmistamaan palveluihin pääsyn yhdellä yhteydenotolla. Pyrimme jalkauttamaan strategiaamme, kehittämään uusia toimintamalleja, dokumentoimaan ja jakamaan tietoa, parantamaan yhteistyötä ja eri rajapintojen toimivuutta sekä tuomaan entistä vahvemmin uusia digitaalisia ratkaisuja osaksi toimintaamme.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Toimintamallityön tavoitteena on ollut yhtenäistää potilaan hoitopolkua hyvinvointialueella, selkeyttää hoidon järjestelyä, edistää yhteistyötä ja potilaan hoitoa PTH-ESH välillä sekä luoda diabetesta sairastavien hoitoon uusien digitaalisten palveluiden käyttöönottoa mahdollistavat rakenteet ja toimintatavat. Moniammatillisilla hoidon järjestämistä tukevilla rakenteilla turvataan kasvavaan hoidontarpeeseen vastaaminen diabetesta sairastavien määrän lisääntyessä. Yhteisillä toimintamalleilla, koulutuksella ja ammatillisella tuella varmistetaan laadukas ja tasa-arvoinen diabetesta sairastavien kokonaisvaltainen hoidon toteutuminen asiakkaan asuinpaikasta riippumatta.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Toimintamallia kehittämään valikoitui joukko terveysasemien ja erikoissairaanhoidon diabeteshoitajia ja lääkäreitä. Osallistujat valittiin siten, että kehittäjiä oli mukana kattavasti eri yksiköistä, mutta työskentelyn sujuvoittamiseksi joukko päädyttiin rajaamaan noin kymmeneen henkeen sekä hanketyöntekijöihin. Kehittäjäjoukko nimettiin diabetestiimiksi ja sen työskentelyä koordinointiin hanketyöntekijöiden toimesta. Diabetestiimin jäsenten keskeisinä tehtävinä on toimia diabetestyön asiantuntijoina kuvaten työnkulkuja ja yksikön ja alueen käytäntöjä, asettaen kehittämiselle tarpeita ja tavoitteita, tuottaen tietoa sekä välittäen tietoa diabetestiimistä yksiköihin. Tiimin työskentely on perustunut aktiiviseen yhteiseen työstöön fasilitoiduissa työpajoissa sekä tehtäviin työpajojen välillä. Työpajoihin on kutsuttu vierailevia moniammatillisuuden edustajia mm. mielenterveys- ja päihdepalveluista, suunterveydenhuollosta sekä jalka- ja ravitsemusterapiasta.

Tavoiteltu muutos

Toimintamallin tavoitteena on yhdenmukaistaa alueellista diabeteksen hoidon ja seurannan toteutumista, sujuvoittaa ammattilaisten työtä ja lisätä monialaista yhteistyötä ja palveluiden yhteen toimivuutta sekä turvata yhdenvertaiset, asiantuntevat ja oikea-aikaiset diabeteksen hoidon- ja seurannan palvelut asiakkaille sekä turvata riittävät resurssit hoidon toteuttamiseksi.

Tavoitteena on, että digitaalisilla hoitopoluilla, kyselyillä, viestimahdollisuuksilla, hoidon seurannalla sekä ajanvarauksella sujuvoitetaan asiakkaan asiointia palveluissa ja vahvistetaan asiakkaan omahoitoa ja hoitoon sitoutumista sekä osallisuutta sairautensa hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja seurannassa. Muutosten tavoitteena on myös parantaa hoidon suunnitelmallisuutta ja jatkuvuutta. Tukemalla asiakkaan omahoidon toteutusta tavoitellaan pidemmän ajan kuluessa hoitotasapainojen parantumista ja sitä kautta hoidon-, seurannan ja tutkimustarpeiden sekä sairauteen liittyvien komplikaatioiden vähentymistä ja asiakkaiden elämänlaadun ja sairauden hallinnan parantumista.

Muutoksen mittaaminen

Asiakkaiden ohjautumista ja resurssitarpeita voidaan arvioida uuden asiakassegmentoinnin mukaisilla asiakas- ja käyntimäärillä. Diabeteshoitajille vastaanottojen toteutumisen viiveitä voidaan todentaa ajanvarauskirjoja ja seuraavia vapaita aikoja tarkastelemalla. Asiakkaiden ohjautuminen oikeaksi koettuihin palveluihin perustuu pitkälti ammattilaisten näkemykseen asiakkaan tilanteesta, mutta myös asiakassegmentoinnissa määritettyihin määreisiin.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Diabeetikoiden määrä Kymenlaaksossa on kasvussa. Tyypin 2 diabetesta sairastavien määrä on lisääntynyt peräti 17% vuodesta 2018 vuoteen 2025.

Kymenlaaksossa kansallisen Diabeteslaaturekisterin (2/25) mukaan:

Tyypin 1 diabetes:
•    1448 tyypin 1 diabetekseen sairastunutta.
•    Esiintyvyys 0.92/100 asukasta.
•    8.9 % 18-74 vuotiaista on suuri tai erittäin suuri munuaistaudin riski.
•    HbA1c yleisessä hoitotavoitteessa (<53 mmol/l) 27,9 %:lla.

Tyypin 2 diabetes:
•    14 984 tyypin 2 diabetekseen sairastunutta.
•    Esiintyvyys 7.7/100 asukasta.
•    7 % 18-74 vuotiaista on suuri tai erittäin suuri munuaistaudin riski.
•    HbA1c yleisessä hoitotavoitteessa (<53 mmol/l) 75,5 %:lla.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Diabetestoimintamallin käyttöönoton myötä diabetesta sairastavien hoitoa ja seurantaa toteutetaan uuden toimintamallin mukaisella työnjaolla eri ammattilaisten yhteistyöllä. Toimintamallissa diabetesta sairastavat on jaettu diabeteksen tyypin sekä hoidon- ja palvelutarpeiden, että hoitotasapainon mukaisiin asiakassegmentteihin. Segmentit ohjaavat asiakkaan seurantatiheyttä, hoidon tehostamisen keinoja sekä ammattilaisten välistä työnjakoa. Malli toteutuu yhtenäisesti kaikilla Kymenlaakson hyvinvointialueen terveysasemilla. Segmenttien mukaan hoitotasapainon heikkenemisen sekä komplikaatioiden riskissä olevien asiakkaiden yksilöllistä hoitoa ja seurantaa tehostetaan hoitotavoitteiden saavuttamiseksi. Asiakkaita ohjataan kulloinkin ajankohtaisiin ja tarpeen mukaisiin palveluihin.

Asiakassegmentoinnin ja siihen liittyvän työnjaon myötä ei-komplikaatioriskissä ja hyvässä hoitotasapainossa olevien tyypin 2. diabetesta sairastavien asiakkaiden hoitoa toteutetaan ensimmäisen sairastamisvuoden jälkeen kaikilla terveysasemilla muiden sairaanhoitajien, kuin diabeteshoitajien toimesta. Uudella työnjaolla mahdollistetaan diabeteshoitajan vastaanotoille pääsy kohtuullisessa määräajassa, niissä tilanteissa, joissa tarvitaan diabeteksen erityisosaamista sekä toisaalta nopea pääsy sairaanhoitajan vastaanotoille silloin, kun ei tarvita diabeteksen hoitoon tai seurantaan liittyvää erityisosaamista. Tarvittaessa sairaanhoitaja voi konsultoida diabeteshoitajaa hoidon ja seurannan järjestämisestä. Ensimmäisen sairastamisvuoden ajan sekä kohdennetumpaa diabetesosaamista vaativien tyypin kaksi diabetesta ja insuliinipuutosdiabetesta sairastavien asiakkaiden hoito toteutetaan aina terveysasemien diabeteshoitajien vastaanotoilla. Toimintamalliin sisältyy perinteisten lähivastaanottojen rinnalla mahdollisuus etävastaanottoihin silloin, kun tilanne ei vaadi vastaanotolla tapahtuvaa tutkimista.

Asiakkaat voivat varata hoitosuunnitelman mukaisia vastaanotto- ja soittoaikoja keskitetyn asiakasohjauksen lisäksi myös sähköisen ajanvarauksen kautta. Varattavissa on diabeteshoitajan soittoaikoja, insuliinihoitoista diabetesta sairastavien kontrolli- sekä tyypin kaksi ensikäyntiaikoja diabeteshoitajan vastaanotolle. Tablettihoitoisten diabeteskontrolliajanvaraukset ohjautuvat sairaanhoitajien vastaanotoille.

Diabetesta sairastavat voivat varata määräaikaiskontrolliaikoja myös 11/2025 terveysasemilla käyttöönotetun pitkäaikaissairauksien seurannan toimintamallin mukaisesti myös chatissa. Pitkäaikaissairauksien seuranta terveysasemilla toimintamalli on kuvattu Innokylään.

Vastasairastuneet digikyvykkäät tyypin kaksi diabetesta sairastavat asiakkaat nostetaan hankkeen tuella kehitetylle, Oma Kymenlaakso alustalla toimivalle digitaaliselle Tukea tyypin kaksi diabeteksen hoitoon -hoitopolulle. Polku otettiin käyttöön 2.10.2025. Polulta vastasairastunut asiakas saa ensimmäisen vuoden ajan tietoa ja omahoidon tukea sairauteensa liittyen. Asiakas pystyy tuottamaan digitaalisin kyselyin ja kotiseurantatuloksia ilmoittaen tietoa voinnistaan ja hoidon- ja palveluntarpeestaan sekä viestimään häntä hoitaville ammattilaisille. Pidempään sairastaneille tukea ja tieto tyypin kaksi diabeteksen hoidosta on saatavilla Pitkäaikaissairauksien itsehoitopolulta.

Tukemalla asiakkaan omahoidon toteutusta tavoitellaan asiakkaiden terveydentilan, sairaudenhallinnan ja elämänlaadun parantumista ja sitä kautta hoidon-, seurannan ja tutkimustarpeiden sekä sairauteen liittyvien komplikaatioiden vähentymistä.

Asiakkaiden tuottaessa esitietoja digitaalisesti ennen ammattilaisen kanssa tapahtuvaa asiointia, voidaan henkilökohtainen asiointi kohdentaa entistä paremmin esitiedoissa esiin nousseisiin haasteisiin ja niihin liittyviin ohjaustarpeisiin haastattelemalla tapahtuvan esitietojen keräämisen sijaan. Digitaalisilla hoitopoluilla toteutettu asiakasohjaus ja omahoidon tuki vapauttaa ammattilaisresurssia yksilöohjauksesta muihin tehtäviin asiakkaan saadessa samanaikaisesti hoitopoluilta tukea sairautensa hoitoon ajasta ja paikasta riippumatta ja tarpeidensa mukaisesti.

Osaamisen sekä yhteisten toimintatapojen ja käytänteiden turvaamiseksi osana kehittämistyötä valmistui 3/2025 alueellinen Diabeteskäsikirja. Käsikirja on tarkoitettu kaikkien diabetesta sairastavia kohtaavien Kymenlaakson hyvinvointialueen ammattilaisten käyttöön ja tueksi. Käsikirja sisältää yleistä tietoa diabeteksesta ja sen eri hoitomuodoista, tietoa diabeteksen hoidon alueellisista toimintamalleista ja palveluista sekä ohjeita erityistilanteisiin. Diabeteskäsikirjassa kuvataan myös moniammatillisen yhteistyön alueelliset käytännöt diabeteksen hoidossa. Diabeteskäsikirja on saatavilla sekä hyvinvointialueen verkko-oppimisympäristössä verkkokurssina että tulostettavana/tallennettavana pdf-tiedostona. Verkko-oppimisympäristössä rekisteröityneitä käsikirjan käyttäjiä oli 11/25 mennessä 281.

Toimintamalliin liittyen segmentoitiin myös insuliinipuutteiset, diabeteshoitajien seurannassa olevat asiakkaat kolmeen eri segmenttiin kuten tyypin 2 diabetesta sairastavat. Segmentointi yhdenmukaistaa seurannan toteutumista ja seurantaa liittyviä toimia alueellisesti. Hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi insuliinipuutosdiabetesta sairastavat asetettiin kaikilla terveysasemilla kutsujonoihin, joista diabeteshoitaja kutsuu asiakkaat oikea-aikaisesti määräaikaiskontrolleihin.

Tiedostossa on kuvattu diabetessegmentit

Diabetessegmentit.pdf (514.24 KB)

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Diabetestoimintamallin käyttöönottoa edeltävästi terveysasemien henkilökunnalle järjestettiin toimintamallikoulutus lähikoulutuksena terveysasemilla. Toimintamallikoulutuksen lisäksi sairaanhoitajille järjestettiin kolme etäyhteyksin toteutettua diabetesta sairastavan määräaikaistarkastuksen sisältökoulutusta ja lääkäreille oma kertauksensa diabetesta sairastavan hoidosta. Diabeteshoitajille oli oma koulutuksensa heidän työnsä muuttumisen näkökulmasta sekä keskitetyn asiakasohjauksen henkilöstölle omat koulutuksensa asiakasohjauksen näkökulmasta. Diabetestiimiläiset ovat toimineet toimintamallimuutoksen lähitukena omissa yksiköissään.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin käyttöönottoon liittyi sairaanhoitajien huolta diabeteksen hoidon ja seurannan osaamisen riittävyydestä uuden järjestelyn myötä. Koulutuksilla, käsikirjalla ja konsultaatiokäytänteillä voidaan osaamistasoon liittyviä huolia vähentää. Toimintamallissa kehitetty asiakassegmentointi ja hoitoa ja seurantaa ohjaavat segmentit on koettu yleisesti hyväksi ja sujuvoittavan ammattilaisen työtä sekä yhdenmukaistavan asiakkaiden alueellista ohjautumista palveluissa. Vastaavanlaista segmentointia toivotaan muihinkin terveysasemilla hoidettaviin ja seurattaviin pitkäaikaissairauksiin ja mallia voidaan hyödyntää myös muiden sairauksien hoidon ja asiakassegmentoinnin suunnittelun apuna.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Uuden toimintamallin mukaisesti 3/25 -10/25 segmentoiduista tyypin 2 diabetesta sairastavasta 3624 asiakkaasta 27 % (981 hlöä) segmentoitiin Tavallinen seuranta -segmenttiin, 17 % (624 hlöä) Tihennetty seuranta -segmenttiin ja 56 % (2019 hlöä) Tiheä seuranta -segmenttiin. Uuden toimintamallin mukaisesti 44 % segmentoiduista asiakkaista ohjautuu jatkossa diabeteshoitajan toteuttaman seurannan sijaan sairaanhoitajien seurantaan, jolloin diabeteshoitajaresurssia vapautuu vaativampaa diabetesosaamista vaativiin tehtäviin ja asiakastilanteisiin. Toimintamallin myötä diabeteshoitajille pääsy on parantunut viiveiden lyhentyessä.

Segmentoinnin myötä asiakasmääristä ja heidän hoitonsa ja seurantansa toteuttamiseen tarvittavista resursseista saadaan uusien sisältömerkintöjen/segmenttien myötä uutta tietoa toiminnan suunnittelun tueksi. Insuliinipuutteisten asiakkaiden kutsujonot auttavat luovat näkymän kuukausittain kutsuttavien ja tarkastettavien asiakkaiden määrästä sekä auttavat asiakkaita pysymään suunnitelmallisen hoidon ja seurannan piirissä.

Diabeteskäsikirja on saanut hyvää palautetta eri ammattilaisten keskuudesta. Diabeteskäsikirja on saatavilla sekä verkko-oppimisympäristössä verkkokurssina että tulostettavana/tallennettavana pdf-tiedostona. Verkko-oppimisympäristössä rekisteröityneitä käsikirjan käyttäjiä oli 11/25 mennessä 281 henkeä.

Diabeteksen hoitoon ja seurantaan varattiin digitaalisesti aikoja vuosina 2022-2024 yhteensä 5961 kappaletta ja vuonna 2025 uuden toimintamallin ja uudistetun digitaalisen ajanvarauksen myötä 1486 kpl ajalla tammi-lokakuu. Kuukausittaiset keskiarvot digitaalisten ajanvarauksien osuuksista ovat noususuuntaisia. Vuonna 2022 diabeteksen hoitoon liittyviä digitaalisia ajanvarauksia tehtiin 116 kpl kuukausittaisella keskiarvolla, luvun ollessa 2025 lähes kaksinkertainen; 217 kuukausittaista ajanvarausta.

Koulutusten ja uuden toimintamallin myötä ammattilaisten diabetesosaaminen on vahvistunut entisestään. Laajempi diabetesosaaminen parantaa sekä hoidon laatua ja saatavuutta, että luo turvaa äkillisten tilanteiden, kuten poissaolojen varalle.

Terveysasemien diabetestoimintamalli, Kymenlaakson HVA (RRP, P4, I1)

Terveysasemien diabetestoimintamalli, Kymenlaakson HVA (RRP, P4, I1)