Matalan kynnyksen kuntoutusneuvonta, Keski-Pohjanmaa HVA (RRP, P4, I2)
Matalan kynnyksen kuntoutusneuvonta on perustasolla tapahtuvaa toimintaa, jonka tarkoituksena on ennaltaehkäistä ongelmien kehittymistä vakavammiksi. Kuntoutusneuvonta on osa hyvinvoinnin monialaista palvelukonseptia ja palvelutarjotinta.
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue Soiten alue koostuu kahdeksan kunnan alueesta, joiden väestöpohja tilastokeskuksen helmikuun 2024 tilaston mukaan 67 805 henkilöä. Soiten alueella toimii päivystävä Keski-Pohjanmaan keskussairaala, joka tarjoaa palveluitaan ympäristön noin 200 000 asukkaalle. Hyvinvointialueella asukkaita palvelee 4000 työntekijää ja 300 sopimuspalokuntalaista. Keski-Pohjanmaa alueena on pitkä ja kapea, siksi suosimme liikkuvia palveluita.
Kehittämistyöhön vaikuttavat hyvinvointialueen rahoituksen väheneminen, tiukka taloustilanne, vähenevät henkilöstöresurssit sekä palvelupisteiden väheneminen. Tavoitteena tulee tämän vuoksi olla kustannuksiltaan tehokkaammat liikkuvat palvelut.
Digitaalisten ja etäpalveluiden osalta keskipohjalaiset ovat asioineet sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa sähköisesti valtakunnallisesti vertailtuna vähän. Keski-Pohjanmaan asukkaat haluavat palvelut lähelle ja uudenlaisen toimintatavan juurruttaminen vaatii ponnisteluja.
Väestö ikääntyy ja ikääntyneiden määrä lisääntyy vuosittain koko maassa. Eliniän odote on noussut. Kotiin vietävien palveluiden kehittäminen yhdessä eri toimijoiden kanssa tulee lisääntymään ja on tarpeellista, sillä laitospaikkojen määrää on vähennetty ja tullaan vähentämään edelleen.
On tarpeellista kannustaa asiakkaita oma- ja itsehoitoon lisäämällä sellaisia palveluja, jotka mahdollistavat tämän suuntaisen toiminnan. Sen vuoksi aloimme kehittää ennaltaehkäisevää, helposti saavutettavaa matalan kynnyksen kuntoutusneuvontaa. Palvelu kattaa kaikki eri kuntoutuslajit, ts. monialainen kuntoutusneuvonta. Tavoitteena on myös luoda digitaalisia työkaluja ja yhteydenottokanava asiakkaille ja ammattilaisille.
Kuva
Hyvinvointialueella ei ole aiemmin ollut perustasolla monialaista matalan kynnyksen kuntoutusneuvontaa.
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen visiona on olla Suomen toimivin hyvinvointialue. Missiona toimii hyvinvointia, terveyttä ja turvallisuutta – Ihmiselle. Soiten strategisissa tavoitteissa on mainittu esim. tavoite luoda vahvat peruspalvelut, hyvinvointia ja terveyttä yhteistyöllä sekä ennakoivia, yhdenvertaisia ja sujuvia palveluketjuja. Matalan kynnyksen kuntoutusneuvonnalla on vastattu ylläoleviin Soiten strategisiin tavoitteisiin.
Lisäksi tavoitteena on ollut asiakkaan pääsy tarkoituksenmukaisiin kuntoutuspalveluihin oikea-aikaisesti jo perustasolla. Tavoitteena on ollut ohjata asiakkaita, terveyden ja hyvinvoinnin omatoimiseen ja itseohjautuvaan tiedon hankintaan ja ennaltaehkäiseviin palveluihin sekä omakuntoukseen. Hankesuunnitelmaan on sisältynyt digitaalisten palveluiden kehittämistä, esim. yhteydenottokanavana. Matalan kynnyksen kuntoutusneuvonnan lähtökohtana oli alusta alkaen maksuton, ilman ajanvarausta ja lähetettä toimiva palvelu.
Yhtäaikaisesti on ollut hyvinvointialueella kehitteillä muitakin matalan kynnyksen palveluita ja oli tärkeä tehdä yhteistyötä eri hankkeiden kanssa päällekkäisyyksien välttämiseksi sekä sujuvien palveluketjujen varmistamiseksi.
Läheiset yhteistyökumppanit ja sidosryhmät ovat olleet työttömien työ- ja toimintakyvyn tuen kehittäminen, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kehittäminen, terveyskeskusten vastaanottojen tiimit, viestintä ja tietysti hankekoordinaatio.
Matalan kynnyksen kuntoutusneuvonnan kehittämistyössä ovat olleet mukana kehittäjäkoordinaattori ja kehittäjä-sosiaaliohjaaja. He ovat tehneet kehittämistyötä työparina; kehittäjä-sosiaaliohjaajalla on ollut päävastuu asiakastyöstä sekä materiaalien visuaalisesta työstämisestä, kehittäjäkoordinaattori on keskittynyt yhteydenpitoon sidosryhmiin, kirjalliseen työhön ja viestintään ammattilaisille.
Yhteistyötä on tehty sosiaali- ja terveydenhuollon hanketyöntekijöiden sekä terveyskeskuksen vastaanottohenkilökunnan ja aikuissosiaalipalveluiden kanssa. Yhteistyö on pitänyt sisällään myös hyte-palvelutarjottimen kehittämistyötä tekevät työntekijät.
Viestinnän kanssa tehtävässä yhteistyössä on huomioitu tiedottaminen sekä ammattilaisille että asukkaille.
Kuva
Kuva
Kehittämistyöllä tavoitellaan kustannusten säästöä, varhaista tukea ja ohjausta omatoimiseen toimintakyvyn ylläpitämiseen sekä terveellisten elintapojen omaksumiseen. Asiakkaat saavat tarvitsemaansa kuntoutusneuvontaa perustasolla oikea-aikaisesti. Lääkärien ja muiden ammattilaisten vastaanottoaikoja vapautuu vaativampiin asiakaskohtaamisiin. Esim. asiakas voidaan ohjata suoraan hyvinvointi- ja terveyspalveluihin työskentelemään itseohjautuvasti tai kevyemmällä asiantuntijan ohjauksella.
Mittareina on käytetty kuntoutusneuvontaa saaneiden asiakkaiden määrä perustasolla eri kuntoutuslajeittain (esim. päihdekuntoutus, lääkinnällinen kuntoutus), palautekyselyitä asiakkaille ja ammattilaisille (webropol) ja toimintakyvyn arviointiin käytettävää Whodas 2.0 12 kysymyksen lomaketta. Asiakkaiden toimintakyvyn muutoksen vertailtavuus eri aikoina annettujen vastausten perusteella onnistuu Whodas 2.0 kyselyllä.
Lisäksi kehitystyön edetessä tuli tarve saada tilastotietoa kuntoutusneuvonnan toimenpiteistä ja jatkotoimista; esim. mitä kuntoutusneuvonta on koskenut, millaisten hakemusten täyttämiseen ja kuntoutusvaihtoehtojen selvittämiseen on ollut tarve saada apu.
Toimintamallin vaikuttavuutta on arvioitu kuntoutusneuvontaa saaneiden asiakkaiden määrällä, mutta pidemmällä aikavälillä sillä, onko tämä toiminta vähentänyt vastaanottojen asiantuntijoiden ajanvarausta perustasolla.
Tunnistautuneiden asiakkaiden avulla on kyetty osoittamaan palveluun käytetty aika ja se puolestaan on osoittanut, minkä verran perusvastaanoton aikoja on säästynyt kiireellisempiin tarpeisiin.
Kuva
Kuva
Kuva
Ensisijaisesti on tuettu asukkaita ennaltaehkäisevään ja omatoimiseen tekemiseen työ- ja toimintakyvyn ylläpitämiseksi omassa arjessa.
Kehittämistyössä on luotu helppokäyttöinen, digitaalinen yhteydenottokanava, jota voi käyttää ilman vahvaa tunnistautumista. Asiakkaita on ohjattu Terveyskylän omahoito-ohjelmiin, hyte-palveluihin, omahelpperiin ja matalan kynnyksen ryhmiin. Jo alussa päätettiin, että Soitessa käytössä oleva toimintakyvyn itsearviointilomake viedään webropoliin käytön helpottamiseksi. Tarkoituksena on helpottaa asiakkaan eri aikoina antamien vastausten vertailtavuutta.
Pilotoinnissa on kokeiltu matalan kynnyksen kuntoutusneuvontaa hyvinvointialueen eri terveysasemilla. Neuvontaan on voinut tulla ilman lähetettä ja ajanvarausta tai ohjatusti toisen ammattilaisen kautta. (walk in -tyyppinen) Asiakas on voinut myös varata vastaanottoajan. Kuntoutusneuvonta on anonyymiä ellei asiakkaan asia vaadi tunnistautumista. Aluksi on kokeiltu vastaanottoa tiettyinä päivinä viikossa tietyn ajan.
Ammattilaisille ja asiakkaille on laadittu esite, jossa on esimerkkejä, millaisissa asioissa voi olla yhteydessä kuntoutusneuvontaan. Lisäksi terveyskeskuksen ja keskussairaalan laboratorion odotustiloissa info-TV:ssä on ollut tiedote toiminnasta.
Henkilöstöä ja asiakkaita on tiedotettu kuntoutusneuvonnan palvelusta ja walk in ajoista. Kehittäjätyöntekijät ovat jalkautuneet esittelemään aihetta 3. sektorin toimijoille, eri tapahtumiin hyvinvointialueella sekä myös Soiten eri palvelualueiden kuukausikokouksiin.
Kehittämistyön aikana on säännöllisesti kokoonnuttu esim. hyte-palveluiden, aikuisten sosiaalityön ja lääkinnällisen kuntoutuksen kehittäjien kanssa päällekkäisyyksien välttämiseksi ja palveluiden yhteensovittamiseksi.
Kehittämistyöhön on hankittu tabletti asiakasneuvontaa varten. Tabletin avulla on voitu konkreettisesti näyttää asiakkaalle, mistä ja miten löytää tarvitsemansa lomakkeet ja hakemukset, tietoa palveluista, mm. hyte-palvelut.
Kuntoutusneuvonnan asiakasryhmäksi kohdentuivat useita eri sosiaali- ja kuntoutuspalveluita tarvitsevat asiakkaat. Kehittämistyön alkuvaiheessa on vierailtu Soiten asiakasraadissa ja vammaisneuvostossa, haastateltu asiakasraatilaisia ja kahta kokemusasiantuntijaa, jotta on saatu tietoa kuntoutuspalveluiden järjestymisestä ja niiden oikea-aikaisuudesta sekä asiakkaan kohtaamisesta.
Tapahtumien ja järjestöyhteistyön kohtaamisissa olemme keskustelleet eri yhteistyötahojen kanssa heidän näkemyksistään kuntoutusneuvonnan tarpeellisuudesta perustasolla. Eri ammattilaisten kanssa olemme pohtineet kuntoutusneuvonnan ja ohjauksen yhdyspintoja kuntoutusaloittain ja tarkastelleet kehittämistä yhdessä myös päällekkäisyyksien välttämiseksi.
Asiakaspalautekyselyn laatimisessa on osallistettu kokemusasiantuntijoita ja eri yhteistyötahojen ammattilaisia.
Olemme hyödyntäneet kehittämistyössä Toimiva kuntoutus- hankkeessa asukkailta kerättyjä webropol-kyselyiden palautteita.
Kuva
Kehittämistyössä on osallistuttu valtakunnallisiin RRP -webinaareihin. 8.-9.10.2024 osallistuttiin Pohjois-Suomen YTA-alueen yhteiskehittämispäiville Oulussa. Teams-palavereissa mm. Pohteen ja Etelä-Pohjanmaan edustajien kanssa on keskusteltu kuntoutuksen kehittämisestä. Keskustelujen kautta on kuitenkin todettu Soiten kuntoutuksen kehittämistyön tavoitteen olevan laajempi ja monialainen, siiloutumista välttävä.
Kehittämistyön aikana on perehdytty usean eri hyvinvointialueen sivustoille ja tarkasteltu kuntoutuksen näkyvyyttä sivustoilla. Tavoitteena on ollut saada eri kuntoutuspalveluita kokoava sivusto työntekijöille Soiten sisäiselle sivulle ja vastaavasti asiakkaille Soite.fi -sivulle. Tämä sivusto auttaisi kuntoutuspalveluun liittyvän tiedon löytymisessä.
Lisäksi on osallistuttu useisiin Kelan kuntoutuspalveluita esitteleviin webinaareihin ja Kelan Opas omakuntoutuksen käytännön toteutukseen -oppaaseen.
Alkuvaiheessa ja kehittämistyön aikana on pidetty yhteispalavereita perustason fysioterapeuttien kanssa liittyen fysioterapian chat-palvelun aloitukseen. Näin vältyttiin päällekkäisyydeltä kehittämistyössä sekä voitiin jakaa ajantasaista tietoa molemmin puolin.
Jo aiemmin päättyneessä Toimiva kuntoutus sosiaali- ja terveydenhuollossa, Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue kehittämistyössä oli tehty palvelualueiden kuntoutuksen prosessikuvaukset, ja niitä pystyttiin hyödyntämään kuntoutusneuvonnan kehittämistyön alkuvaiheessa.
Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialueen ratkaisua rekrytoida hanketyöhön viestinnän ammattilainen pyrittiin toteuttamaan myös Soiten kehittämistyössä, tässä kuitenkaan onnistumatta.
Kuva
Kuntoutusneuvonnan ensimmäinen työpajassa pidettiin 19.2.2024 eri palvelualueiden toimijoiden kesken. Mukana olivat työttömien terveyspalvelut, terveyskeskusten vastaanotto, hankekoordinaatio, lääkinnällinen kuntoutus, hyte-palvelut sekä matalan kynnyksen ryhmätoiminta. Työpajan keskustelujen pohjana käytettiin kuvaa ilmiöistä, jotka vaikuttavat kuntoutukseen sekä ensimmäistä hahmotelmaa ns. liikennevalomallista.
Aluksi keskustelimme kuntoutusneuvonnan määritelmästä. Työpajassa päätettiin, että yhteistyö terveyskeskusten vastaanoton kanssa on oltava säännöllistä ja tiivistä. Matalan kynnyksen kuntoutusneuvonnassa annetaan kevyttä ohjausta ja neuvontaa ja vältetään pysyvää asiakkuutta. Työpajassa ehdotettiin myös kokeilua walk in -vastaanotoista eri toimipisteillä hyvinvointialueella.
Toinen työpaja pidettiin 10.6.2025. Tähän työpajaan osallistuivat sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatiopäälliköt, terveyskeskusten vastaanoton esihenkilö, terveyssosiaalityön edustaja, aikuisten sosiaalityön työntekijä, hankekoordinaatiosta kehittämispäällikkö, kokemusosaaja, lääkinnällisen kuntoutuksen edustajat, hyte-palveluiden kehittäjä, aikuisten mielenterveyspalveluiden kuntoutuskoordinaattori sekä kehittäjäkoordinaattori ja kehittäjä-sairaanhoitaja. Työpajassa kuultiin mm. kokemusosaajan puheenvuoro perustason kuntoutuspalveluista ja palvelun piiriin pääsystä.
Tilaisuudessa päätettiin perustaa monialainen tiimi jatkamaan kuntoutusneuvonnan palvelua perustasolla kehittämistyön päättymisen jälkeen. Tiimin työntekijät tarkistavat kuntoutusneuvontaan saapuvat yhteydenotot, ohjaavat asiakkaat oikean palvelumuodon piiriin ja tarvittaessa ovat yhteydessä asiakkaaseen.
Kuva
Kuva
Omille nettisivuille tuleva Kunto-Nappi -yhteydenottolomake valikoitui yhdeksi kehitettäväksi asiaksi. Kyseessä on matalan kynnyksen yhteydenottolomake ilman vahvaa tunnistautumista. Tämän avulla niin asiakkaat kuin ammattilaisetkin voivat pyytää kuntoutusneuvojaa olemaan yhteydessä.
Päädyttiin kokeilemaan myös kuntoutusneuvonnan ajanvarauksettomia eli ns. walk in -aikoja eri terveysasemilla. Tämä toiminta olisi maksutonta, ilman ajanvarausta ja ilman lähetettä toimivaa.
Soiten eri kuntoutuspalvelut yhteen kokoava sivusto valikoitui myös kehittämiskohteeksi. Tämä auttaisi niin asiakkaita kuin ammattilaisia oikean kuntoutuspalvelun ja yhteydenottokanavan löytämisessä.
Kuva
Kuva
Asiakas on saanut kuntoutusneuvonnassa apua eri kuntoutuspalveluista. Hän on voinut saada apua kuntoutushakemuksen täyttämiseen, erilaisten kuntoutusetuuksien hakemiseen tai yleistä ohjausta eri kuntoutuspalveluihin liittyen. Yhteydenotto on ollut helppo ja toiminut ilman vahvaa tunnistautumista esim. Kunto-Nappi yhteydenottolomakkeen kautta. https://soite.fi/digisoite/kunto-nappi/
Kuva
Webropol- kyselylomaketta on muokattu kokemusosaajilta ja ammattilaisilta saadun palautteen perusteella. Luettavuuden parantamiseksi vaihdettiin tausta yksiväriseksi, fonttia suurennettiin ja kysymyksen muotoilua muutettiin.
Kunto-Nappi-lomaketta muokattiin poistamalla Asia, johon toivot apua -kentästä pakollinen -sana. Kunto-Nappi -lomakkeesta on tehty Tietosuojaseloste.
Ajanvarauksettomalta vastaanotolta saadun palautteen perusteella jalkauduimme useampaan toimipisteeseen hyvinvointialueella.
Tavoitteeksi asetettiin pilotoinnin aloitus 8/2024, jotta vuoden loppuun mennessä saataisiin kerättyä tuloksia kokeilusta. Hankesuunnitelmassa oli määritelty pilotoinnin päättyminen 31.12.2024.
Kehittämistyötä ja pilotointia on jatkettu vuoden 2025 aikana ja kehittämisessä on ollut mukana 2 työntekijää.
Vuoden 2025 aikana on jatkettu kuntoutusneuvonnan walk in-vastaanottoa 1 krt/viikossa pääterveysasemalla ja muilla hyvinvointialueen terveysasemilla erikseen sovittuina ajankohtina, lisäksi otettu vastaan asiakkaita ajanvarauksella ja tarvittaessa tehty kotikäyntejä.
Kuva
Kuva
Kuntoutusneuvonnassa on ollut tavoitteena tunnistaa kuntoutustarve varhaisessa vaiheessa ja ennaltaehkäistä ongelmien syntyä. Tavoitteena on ollut ohjata ja neuvoa asiakkaita itsenäiseen selviytymiseen ja toimintakyvyn ylläpitämiseen. Kuntoutusneuvonta on ollut monialaista; se on sisältänyt myös ohjausta sosiaaliturvaan liittyvissä asioissa.
Tavoitteena on ollut myös luoda materiaalia intranettiin henkilökunnalle. Tämä helpottaa asiakkaiden ohjausta ja neuvontaa kuntoutuspalveluihin ja itseohjautuvaan, omaehtoiseen toimintakyvyn ylläpitämiseen. Henkilökunnalle on pidetty kolme infotilaisuutta, joissa koottua materiaalia esiteltiin.
Kuva
Pilotoinnin aikana on huomattu, että palveluun ohjautuneilla asiakkailla on ollut moninaisia kuntoutustarpeita työ- ja toimintakykyyn liittyen. Asiakkaan asia on usein vaatinut tavallista pidemmän vastaanottoajan, laajaa esitietojen keräämistä ja perusteellisen haastattelun kokonaiskuvan saamiseksi.
Asiakkaiden on vaikea löytää palvelun piiriin, mikäli viestintä on puutteellista. Viestinnässä olisi käytettävä asiakkaille ominaisia viestintäkanavia, myös perinteistä mediaa. Viestinnän merkitys korostui kehittämistyön aikana.
Toimintamallissa ja uudessa toimintatavassa on kyse kuntoutusohjauksesta ja -neuvonnasta perustasolla. Tavoitteena on vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluiden toimintaa. Suunnata ammattilaisten voimavaroja vaikeimpiin ja vaativimpiin asiakkaisiin. Ennaltaehkäisevällä toiminnalla voidaan todennäköisesti välttää ongelmien pitkittyminen ja kasautuminen ja siten ehkäistä tarvetta erikoissairaanhoidolle.
Asiakkaita ohjataan käyttämään digitaalisia sivustoja, joista he löytävät tarvitsemaansa tietoa ja ohjeita omatoimiseen tekemiseen sekä toimintakyvyn ylläpitämiseen. Digitaaliset linkit auttavat myös ammattilaisia heidän neuvoessaan ja ohjatessaan asiakkaita.
Tavoitteena on ollut painopisteen siirtyminen itseohjautuvaan tai ryhmämuotoiseen kuntoutukseen ja omakuntoutukseen. Omakuntoutuksessa ammattilainen antaa tukea ja neuvoja, mutta asiakas toimii aktiivisena toteuttajana.
Hankejohto hyväksyi toimintamallin käyttöönoton kokouksessaan 27.1.2025.
Tiukassa taloudellisessa tilanteessa on päätetty, ettei uutta henkilöstöä rekrytoida kuntoutusohjauksen ja -neuvonnan toteuttamiseen perustasolle.
Terveydenhuollon vastaanotoille on luotu konsultaatiokirjat kuntoutusneuvonnan yhteydenottoja varten.
Kuntoutusneuvontaa on tarkoitus toteuttaa jatkossa monialaisen tiimin avulla. Tiimiin osallistuvat terveyssosiaalityön, lääkinnällisen kuntoutuksen ja aikuissosiaalityön edustajat. Tiimi kokoontuu tarpeen mukaan ja jakaa tehtävät keskuudessaan.
Soiten intranetissä on ammattilaisille linkkejä omatoimiohjeisiin ja ohjeistus kuntoutusneuvonnan tiimiin ohjaamisesta. Digipalveluiden ja kuntoutusneuvonnan sivuilta löytyy Kunto-Nappi -yhteydenottolomake.
Kuva
Kuntoutusneuvonnan asiakkailta ja vastaanottojen henkilökunnalta saadun palautteen perusteella kuntoutusohjaukselle ja -neuvonnalle perustasolla on tarvetta.
Kuntoutusneuvonnassa tehdyn esiselvitystyön pohjalta asiakkaan joitakin vastaanottoaikoja lääkärille on kyetty lyhentämään. Asiantuntijahoitajilta saadun palautteen mukaan kuntoutusohjaus ja kuntoutusvaihtoehtojen selvittely säästää heiltä työaikaa käytettäväksi heidän ydinosaamiseensa.
Asiakasmäärät nousivat kun tietoisuus palvelusta lisääntyi.
Tilastoa on kerätty 1.8.2024 alkaen. Tilastoa on saatu asiakasmääristä, mitä eri kuntoutuspalveluita yhteydenotot ovat koskeneet, miten kysyntä on jakautunut eri kuntoutuspalveluiden osalta ja mitä jatkotoimenpiteitä yhteydenotoista on seurannut.
Aluksi tilastoinnissa oli viivettä, koska työntekijöille ei saatu oikeuksia potilastietojärjestelmän käyttöön. Potilastietojärjestelmä toimi kirjaamisalustana tunnistautuneille asiakkaille.