Kotona asuvien ikääntyneiden nopea kotiutuminen, Satakunnan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Kotona asuvien ikääntyneiden nopea kotiutuminen, Satakunnan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Kotona asuvien ikääntyneiden nopea kotiutuminen päivystyksestä mahdollistetaan kotihoidon prosesseja ja eri toimijoiden välistä yhteistyötä tehostamalla.
Toimintamallin avulla pyritään minimoimaan ikääntyneille päivystysympäristöstä aiheutuvat fyysiset ja psyykkiset haitat, mahdollistamalla heidän nopea kotiutumisensa sen ollessa tarkoituksenmukaista.
Lähtökohdat toimintamallin suunnitteluun
- Päivystys toimintaympäristönä ei ole ikääntyneelle sopiva
- Melu, valot, hälinä ja yksityisyyden puute kuormittaa ikääntyneen aisteja
- Altistaa erityisesti muistisairaita deliriumille
- Deliriumin riski kasvaa
- Jopa 30-50 % iäkkäistä saa deliriumin päivystyksessä tai sairaalahoidon aikana
- Syitä ovat unettomuus, kipu, infektio, lääkevaikutukset ja ympäristön kaoottisuus
- Lihakset heikkenevät liikkumattomana
- Päivystyksessä ikääntynyt makaa usein pitkään, eikä saa liikkua ilman valvontaa
- Lihaskato alkaa nopeasti ja heikentää toimintakykyä pysyvästi
- Kotiympäristö on usein kuntouttavampi
- Kotona ihminen liikkuu enemmän, lepää paremmin ja on tutussa ympäristössä
- Tämä ehkäisee sekavuutta, kaatumisia ja nopeuttaa toipumista
- Tarpeettomat osastohoidot aiheuttavat kierrettä
- Mitä pidempään iäkäs on päivystyksessä tai osastolla, sitä todennäköisemmin hän tarvitsee:
- lisää apua kotiin
- laitoshoitoa
- ei koskaan palaudu ennalleen
- Mitä pidempään iäkäs on päivystyksessä tai osastolla, sitä todennäköisemmin hän tarvitsee:
- Terveydenhuollon resurssien tehokas käyttö
- Nopealla kotiutuksella voidaan:
- vähentää ruuhkaa
- ohjata ikääntynyt suoraan oikeaan hoitopolkuun (esim. geriatrinen arvio, kotihoito, kuntoutus)
- Nopealla kotiutuksella voidaan:
Hyvinvointialueen strategian 2023-2025 mukaisesti järjestämme laadukkaat ja vaikuttavat palvelut asiakas keskiössä. Asiakas saa avun oikeaan aikaan, tarkoituksenmukaisessa paikassa. Sairaalasta kotiutumisen mahdollistaminen nopeasti ja turvallisesti myös ilta-aikaan mahdollistaa mm. henkilöresurssin kohdentamisen vaikuttavasti ja hoitopaikkojen kohdentumisen oikein.
Pilottialueen kotihoidon henkilöstö (arviointitiimit, turvapuhelintiimi ja optimointi) otettiin mukaan toimintamallin suunnitteluun Padlet-alustaa yhteiskehittämisessä hyödyntäen. Tämän avulla pystyttiin suunnittelussa huomioimaan asiakkaiden nopeampaan, sujuvampaan ja turvallisempaan kotiutukseen vaikuttavat tekijät.
Tulevan toimintamallin suunnittelu yhteistyössä päivystyksen ja kiirevastaanoton kanssa käynnistettiin kesäkuussa 2025. Yhteistä ymmärrystä kotiutusprosessiin vaikuttavista asioista luotiin asiakasesimerkkien avulla. Pilotin suunnitteluvaiheessa nousi tarve räätälöidä kotiutuksen tarkistuslista kotiuttamisen työkaluksi. Se päädyttiin luomaan potilastietojärjestelmään fraasina. Sujuvan kotiutuksen turvaamiseksi asiakasta vastaanottavalle taholle annettiin mahdollisuus konsultoida lähettävän tahon lääkäriä viranomaislinjan kautta.
Pilotin tavoitteena oli tukea ikääntyneiden sujuvaa ja nopeaa kotiutumista käynnistämällä kotihoidon palvelut viivytyksettä myös ilta-aikaan riippumatta siitä, olivatko he kotihoidon asiakkaita etuudestaan.
Pilotin muutosta ja vaikuttavuutta mitattiin henkilöstökokemuksella sekä kotiutusten määrällisellä ja laadullisella seurannalla. Henkilöstöpalautetta kerättiin koko pilotin ajan Webropol-kyselyn avulla.
Kotiutuksien seurantaa varten laadittiin erillinen seurantataulukko, johon kirjattiin kotihoidon arviointitiimin toimesta yhteydenoton ajankohta, yhteyttä ottanut taho, kotiutuksen ajankohta, käynnin toteutuksen ajankohta, käynnin toteuttanut taho sekä tulosyy. Pilotin aikana seurantataulukkoa muokattiin henkilöstöltä nousseen kehitysehdotuksen mukaan. Taulukkoon kerättyä tietoa seurattiin pilotin ajan ja tietoa hyödynnettiin kuukausittaisissa seurantapalavereissa.
Satasairaalan päivystyksestä ja Rauman kiirevastaanotolta soitetaan porilaisista ja raumalaisista, kotiutuvista asiakkaista, suoraan arviointitiimeihin klo 7–20 välisenä aikana. Päivystyksen ja arviointitiimin välillä käydään arvioivaa keskustelua tarvittavien palveluiden käynnistämisestä. Uuden asiakkaan käynnit alkavat tilapäisenä kotisairaanhoitona.
Toimintamallin kohderyhmänä ovat kaikki päivystyksestä kotiutuvat ikääntyneet (yli 65-vuotiaat) asiakkaat, jotka tarvitsevat kotihoitoa kotiutuakseen. Asiakas voi olla entuudestaan kotihoidon asiakas tai tulla palvelun pariin uutena asiakkaana.
Nopean, hallitun ja turvallisen kotiutuksen merkitys on suuri ikääntyneelle, sillä päivystyksen on todettu lisäävän haitallisia asioita ikääntyneen elämässä
Toimintamallia pilotoitiin 25.8.-30.11.2025 välisenä aikana. Kotiutuvien asiakkaiden palveluiden käynnistäminen tapahtui vuoropuhelussa Porin ja Rauman kotihoidon arviointitiimin ja päivystyksen tai kiirevastaanoton kanssa.
Pilotti toteutettiin olemassa olevilla resursseilla. Arviointitiimien henkilöstöresurssien riittävyys varmistettiin pidentämällä molemmissa tiimeissä yhden iltavuorossa työskentelevät hoitajan työaikaa klo 22.00 asti. Tällä varmistettiin, että pilotin aikana tiimeissä olisi tarvittava resurssi vastaanottaa nopeasti kotiutuvia asiakkaita myös iltaisin. Yöaikainen palveluntarve suunniteltiin toteutettavaksi yhteistyössä turvapuhelintiimin kanssa. Arviointitiimien pidennetty iltavuoro päätettiin lopettaa lokakuussa pilotin kautta ohjautuneiden asiakkaiden vähäisen määrän vuoksi.
Satasairaalan päivystyksessä pilotoitiin geriatrisen sairaanhoitajan työnkuvaa samanaikaisesti, 1.9.2025 alkaen.