Kotona asuvien ikääntyneiden nopea kotiutuminen, Satakunnan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)

Kotona asuvien ikääntyneiden nopea kotiutuminen, Satakunnan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)

Kotona asuvien ikääntyneiden nopea kotiutuminen päivystyksestä mahdollistetaan kotihoidon prosesseja ja eri toimijoiden välistä yhteistyötä tehostamalla.

Toimintaympäristö

Toimintamallin avulla pyritään minimoimaan ikääntyneille päivystysympäristöstä aiheutuvat fyysiset ja psyykkiset haitat, mahdollistamalla heidän nopea kotiutumisensa sen ollessa tarkoituksenmukaista.

Lähtökohdat toimintamallin suunnitteluun

  • Päivystys toimintaympäristönä ei ole ikääntyneelle sopiva
    • Melu, valot, hälinä ja yksityisyyden puute kuormittaa ikääntyneen aisteja
    • Altistaa erityisesti muistisairaita deliriumille
  • Deliriumin riski kasvaa
    • Jopa 30-50 % iäkkäistä saa deliriumin päivystyksessä tai sairaalahoidon aikana
    • Syitä ovat unettomuus, kipu, infektio, lääkevaikutukset ja ympäristön kaoottisuus
  • Lihakset heikkenevät liikkumattomana
    • Päivystyksessä ikääntynyt makaa usein pitkään, eikä saa liikkua ilman valvontaa
    • Lihaskato alkaa nopeasti ja heikentää toimintakykyä pysyvästi
  • Kotiympäristö on usein kuntouttavampi
    • Kotona ihminen liikkuu enemmän, lepää paremmin ja on tutussa ympäristössä
    • Tämä ehkäisee sekavuutta, kaatumisia ja nopeuttaa toipumista
  • Tarpeettomat osastohoidot aiheuttavat kierrettä
    • Mitä pidempään iäkäs on päivystyksessä tai osastolla, sitä todennäköisemmin hän tarvitsee:
      • lisää apua kotiin
      • laitoshoitoa
      • ei koskaan palaudu ennalleen
  • Terveydenhuollon resurssien tehokas käyttö
    • Nopealla kotiutuksella voidaan:
      • vähentää ruuhkaa
      • ohjata ikääntynyt suoraan oikeaan hoitopolkuun (esim. geriatrinen arvio, kotihoito, kuntoutus)
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Hyvinvointialueen strategian 2023-2025 mukaisesti järjestämme laadukkaat ja vaikuttavat palvelut asiakas keskiössä. Asiakas saa avun oikeaan aikaan, tarkoituksenmukaisessa paikassa.  Sairaalasta kotiutumisen mahdollistaminen nopeasti ja turvallisesti myös ilta-aikaan mahdollistaa mm. henkilöresurssin kohdentamisen vaikuttavasti ja hoitopaikkojen kohdentumisen oikein.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Pilotin lähtökohtana on tieto siitä, että päivystys ei ole ikääntyneelle sopiva toimintaympäristö. Ikääntyneiden nopea kotiutus vähentää tarpeettomia hoitojaksoja hoito-osastolla sekä sekä arviointi- ja kuntoutusyksikössä, ehkäisee toimintakyvyn laskua ja ohjaa ikääntyneet suoraan oikealle hoitopolulle tehostaen samalla terveydenhuollon resurssien käyttöä.

 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Pilottialueen kotihoidon henkilöstö (arviointitiimit, turvapuhelintiimi ja optimointi) otettiin mukaan toimintamallin suunnitteluun Padlet-alustaa yhteiskehittämisessä hyödyntäen. Tämän avulla pystyttiin suunnittelussa huomioimaan asiakkaiden nopeampaan, sujuvampaan ja turvallisempaan kotiutukseen vaikuttavat tekijät. 

Tulevan toimintamallin suunnittelu yhteistyössä päivystyksen ja kiirevastaanoton kanssa käynnistettiin kesäkuussa 2025. Yhteistä ymmärrystä kotiutusprosessiin vaikuttavista asioista luotiin asiakasesimerkkien avulla. Pilotin suunnitteluvaiheessa nousi tarve räätälöidä kotiutuksen tarkistuslista kotiuttamisen työkaluksi. Se päädyttiin luomaan potilastietojärjestelmään fraasina. Sujuvan kotiutuksen turvaamiseksi asiakasta vastaanottavalle taholle annettiin mahdollisuus konsultoida lähettävän tahon lääkäriä viranomaislinjan kautta.

Tavoiteltu muutos

Pilotin tavoitteena oli tukea ikääntyneiden sujuvaa ja nopeaa kotiutumista käynnistämällä kotihoidon palvelut viivytyksettä myös ilta-aikaan riippumatta siitä, olivatko he kotihoidon asiakkaita etuudestaan. 

Muutoksen mittaaminen

Pilotin muutosta ja vaikuttavuutta mitattiin henkilöstökokemuksella sekä kotiutusten määrällisellä ja laadullisella seurannalla. Henkilöstöpalautetta kerättiin koko pilotin ajan Webropol-kyselyn avulla.

Kotiutuksien seurantaa varten laadittiin erillinen seurantataulukko, johon kirjattiin kotihoidon arviointitiimin toimesta yhteydenoton ajankohta, yhteyttä ottanut taho, kotiutuksen ajankohta, käynnin toteutuksen ajankohta, käynnin toteuttanut taho sekä tulosyy. Pilotin aikana seurantataulukkoa muokattiin henkilöstöltä nousseen kehitysehdotuksen mukaan. Taulukkoon kerättyä tietoa seurattiin pilotin ajan ja tietoa hyödynnettiin kuukausittaisissa seurantapalavereissa.

Toteutussuunnitelma

Satasairaalan päivystyksestä ja Rauman kiirevastaanotolta soitetaan porilaisista ja raumalaisista, kotiutuvista asiakkaista, suoraan arviointitiimeihin klo 7–20 välisenä aikana. Päivystyksen ja arviointitiimin välillä käydään arvioivaa keskustelua tarvittavien palveluiden käynnistämisestä. Uuden asiakkaan käynnit alkavat tilapäisenä kotisairaanhoitona.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Toimintamallin kohderyhmänä ovat kaikki päivystyksestä kotiutuvat ikääntyneet (yli 65-vuotiaat) asiakkaat, jotka tarvitsevat kotihoitoa kotiutuakseen. Asiakas voi olla entuudestaan kotihoidon asiakas tai tulla palvelun pariin uutena asiakkaana.

Nopean, hallitun ja turvallisen kotiutuksen merkitys on suuri ikääntyneelle, sillä päivystyksen on todettu lisäävän haitallisia asioita ikääntyneen elämässä

Ratkaisun testaaminen

Toimintamallia pilotoitiin 25.8.-30.11.2025 välisenä aikana. Kotiutuvien asiakkaiden palveluiden käynnistäminen tapahtui vuoropuhelussa Porin ja Rauman kotihoidon arviointitiimin ja päivystyksen tai kiirevastaanoton kanssa. 

Pilotti toteutettiin olemassa olevilla resursseilla. Arviointitiimien henkilöstöresurssien riittävyys varmistettiin pidentämällä molemmissa tiimeissä yhden iltavuorossa työskentelevät hoitajan työaikaa klo 22.00 asti. Tällä varmistettiin, että pilotin aikana tiimeissä olisi tarvittava resurssi vastaanottaa nopeasti kotiutuvia asiakkaita myös iltaisin. Yöaikainen palveluntarve suunniteltiin toteutettavaksi yhteistyössä turvapuhelintiimin kanssa. Arviointitiimien pidennetty iltavuoro päätettiin lopettaa lokakuussa pilotin kautta ohjautuneiden asiakkaiden vähäisen määrän vuoksi. 

Satasairaalan päivystyksessä pilotoitiin geriatrisen sairaanhoitajan työnkuvaa samanaikaisesti, 1.9.2025 alkaen.

Ratkaisun perusidea

1 . Päivystyksessä tunnistetaan kotiutuksen yhteydessä asiakkaalla olevan tarve kotihoidon palvelulle.

2.  Päivystys kartoittaa kotiutuksen edellytykset heille räätälöidyn tarkistuslistan avulla.

3. Päivystys ottaa yhteyttä kotihoidon arviointitiimiin.

4. Arviointitiimi arvioi tarkoituksenmukaisen kotihoidon tiimin vastaamaan asiakkaan palvelutarpeeseen ja käynnistää tarvittavat palvelut.

5. Asiakas pääsee kotiutumaan sujuvasti päivystyksestä myös ilta-aikaan.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimivuuden ja käyttöönoton edellytykset

  • Yhteinen ymmärrys toimintamallin tavoitteista ja lähtökohdista
  • Selkeä ja turvallinen kotiutusprosessi
  • Toimiva yhteistyö ja sujuva tiedonkulku
  • Selkeät määritelmät ja yhteiset termit
  • Yhdenmukaiset toimintatavat ja selkeät roolit
  • Riittävä palveluverkko-osaaminen
  • Jatkuva palaute ja kehittäminen
  • Palveluiden näkyvyyden lisääminen
  • Mittareiden ja seurannan järjestäminen
     
Vinkit toimintamallin soveltajille
  • Toimintamallia sovellettaessa on tärkeää varmistaa, että sen lähtökohdat ja tavoitteet ovat kaikilla toimijoilla yhteisesti ymmärrettyjä.
  • Hyvin laaditun ja yhdenmukaisesti käytetyn kotiutuksen tarkistuslistan avulla voidaan varmistaa turvallinen ja tarkoituksenmukainen kotiutuminen.
  • Yhteisiä toimintatapoja voidaan vahvistaa esimerkiksi yhteisillä tapaamisilla, asiakasesimerkkien läpikäynnillä ja selkeillä ohjeilla, joissa kuvataan, millaiset asiakastilanteet hyötyvät nopeasta kotiutuksesta. Ymmärrystä eri yksiköiden palveluista ja rooleista on syytä vahvistaa, jotta asiakkaat ohjautuvat aina oikeaan paikkaan oikeaan aikaan.
  • On hyvä muistaa, että kaikilla toimijoilla tulee olla riittävä palveluverkko-osaaminen. Kun päivystyksen ja kotihoidon henkilöstö tuntevat toistensa palvelut, toimintatavat ja mahdollisuudet, asiakas voidaan kotiuttaa suoraan oikean tuen piiriin ilman tarpeettomia välivaiheita.
Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Pilotin aikana arviointitiimeihin otettiin yhteyttä Excel-taulukon perusteella 26 kertaa. Yhteydenotoista 85 % tuli Satasairaalan päivystyksestä ja 15 % Rauman kiirevastaanotolta. Pilotin aikana nopeaa kotiutusta edellyttävät kotikäynnin toteuttava taho oli 60 % asiakastapauksista Porin arviointitiimi, 24 % Rauman arviointitiimi ja 16 % säännöllisen kotihoidon tiimi. Käynneistä 68 % ei johtanut kotihoidon asiakkuuteen. 

Pilotin aikaisia viiveitä yhteydenotosta asiakkaan kotiutukseen ja kotihoidon käyntiin tarkastellessa todettiin, että kotiutuneet asiakkaat eivät pääsääntöisesti tarvinneet kotiutuksen tueksi akuutteja kotihoidon palveluja. Kotiutuneista asiakkaista 4 % tarvitsi arviointitiimin kotikäynnin kotiutumispäivänä. Pilotissa kotiutuneista asiakkaista 21 % oli kotiutunut ennen lähettävän tahon yhteydenottoa arviointitiimiin. 

Pilotissa avattiin toimiva keskusteluyhteys kotiuttavan ja vastaanottavan tahon välille. Yksiköiden väliset vierailut lisäsivät molemminpuolista ymmärrystä kotiutusprosessista, vahvistivat luottamusta toimintamalliin ja tukivat sujuvampaa sekä turvallisempaa kotiuttamista, mikä vähensi osastopaikkojen sekä arviointi- ja kuntoutusjaksojen käyttöä ja ikääntyneitä kuormittavia potilassiirtoja. Saavutetun yhteyden avulla voidaan aiempaa paremmin tunnistaa asiakkaat, jotka voivat kotiutua nopeasti kotihoidon palveluiden turvin.

Pilotti vastasi tarpeeseen vähentää ikääntyneiden päivystysaltistusta, joka lisää delirium-riskiä ja heikentää toimintakykyä, sekä tarjota heille turvallisempi, kotona toteutettava hoidon aloitus. Toimintamalli loi uuden ja toimivan keskusteluyhteyden päivystyksen tai kiirevastaanoton ja arviointitiimien välille, mutta yhteydenottojen määrä jäi selvästi odotettua pienemmäksi. Pilotin toteutus osoitti, että suurin osa ohjautuneista asiakkaista oli hyväkuntoisia, heidän avuntarpeensa oli vähäinen ja usein luonteeltaan kiireetöntä. Henkilöstön kokemuksissa korostui tarve selkeyttää rooleja, ohjauspolkuja ja fraasipohjan käyttöä.

Jatkossa eri toimijoiden välille tulee muodostaa konsensus käytössä olevien asiointikanavien käyttötarkoituksista. Toimijoiden välistä yhteistyötä on tarpeen tiivistää, jotta saavutetaan yhteinen ymmärrys ja pystytään tarkoituksenmukaiset asiakkaat kotiuttamalla edesauttamaan jatkohoitopaikkojen riittävyyttä.  Sote-ammattilaisten palveluverkko-osaamista tulee vahvistaa, ja ikääntyneiden kotiin annettavia palveluja on tärkeää tehdä näkyvämmiksi esimerkiksi eri toimipisteiden näyttöjen kautta (asiakas- ja palveluohjaus, kotihoito, palveluihin hakeutuminen). Lisäksi on kartoitettava, miten nopeat kotiutukset voidaan mahdollistaa yhtenäisesti koko Sata-alueella.  Yksi keskeinen jatkokehittämiskohde on älykkään, reaaliaikaista tietoa hyödyntävän ohjaus- ja arviointijärjestelmän luominen, joka tukee asiakkaiden sujuvaa siirtymistä tarkoituksenmukaiseen palvelumuotoon. 

Pilotinaikainen toiminta jatkuu osana palvelutuotannon normaalia toimintaa.