| Innokylä

Toimintaympäristö

Olennainen osa sote-palveluiden tuottamista on asiakastietojen tuottaminen - potilas- ja asiakastietojen kirjaaminen. Laki velvoittaa sote-ammattilaisia laatimaan asiakasasiakirjat viivytyksettä terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen määräämien asiakasasiakirjojen tietorakenteiden ja tietosisältöjen mukaisesti.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Jo Satakunnan sairaanhoitopiirin aikana on pyritty yhtenäistämään kirjaamiskäytäntöjä ja laadittu yhteisiä kirjaamisohjeita muun muassa Alueellisessa sosiaali- ja terveydenhuollontiedonhallinnan työryhmässä. Hyvinvointialueen muodostuessa syntyi tarve koordinoida kirjaamista ja tilastointia hyvinvointialuetasoisesti. Sote-ammattilaisten laadukas ja yhdenmukainen kirjaaminen ja tilastointi on olennainen osa tiedolla johtamista ja Satakunnan hyvinvointialueen kirjaamisen ja tilastoinnin mallissa ja prosessissa koordinoiva rooli on tiedonhallinta vastuuyksiköllä.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Laadukkaasta ja yhtenäisestä kirjaamisesta sote-palveluissa hyötyvät niin asiakas, ammattilainen, organisaatio kuin yhteiskuntakin. Potilas- ja asiakastiedon kirjaaminen on merkittävä osa sote-ammattilaisten työtä. Ensisijaisesti tietoa tuotetaan asiakasta varten hoidon tai palvelun suunnittelun, järjestämistä, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi. Laadukas dokumentointi sujuvoittaa ammattilaisen työtä. Potilas- ja asiakastiedon toissiajaisesta käytöstä hyötyy niin organisaatio kuin yhteiskuntakin. Tiedon rakenteisuus ja tilastointi tuottavat tietoa niin operatiivisen kuin strategisen johtamisen tueksi.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Satakunnan hyvinvointialueella kirjaamisen ja tilastoinnin kehittäminen on aloitettu tiedolla johtamisen vastuuyksikön asiantuntijoiden koordinoimana alkuvuodesta 2023. Yhdyshenkilöverkosto on koottu toimialueilta ja kehittäminen jatkuu hyvinvointialueen pysyvien rakenteiden ja hanketyön yhteistyönä.

Tavoiteltu muutos

Laadukkaan kirjaamisen ja tilastoinnin merkityksen tunnistaminen organisaation kaikilla tasoilla ja yhtenäiset kirjaamiskäytännöt ovat edellytys tiedolla johtamiselle. Kirjaamisen ja tilastoinnin hyvinvointialuetasoinen kehittäminen, yhteiset kirjaamisohjeet ja käytännöt sekä kansallisten kirjaamisohjeiden jalkauttaminen ovat keskeisiä tavoitteita kehitteillä olevassa toimintamallissa. Hyvinvointialueelle muodostuvien verkostojen ja rakenteiden tulee myös vastata kirjaamisen ja tiedon laadusta ja vahvistaa ammattilaisten kirjaamisosaamista.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kehittämistyön kohderyhmä on asiakas- ja potilastietoa kirjaavat sote-ammattilaiset ja esihenkilöt. Ammattilaisten kirjaamisosaamista, kokemusta koulutustarpeesta ja kehittämistarpeita on kartoitettu kyselyillä terveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Satakunnan hyvinvointialueen kirjaamisen ja tilastoinnin kehittämisen toimintamalli on luotu yhtenäistämään kirjaamiskäytäntöjä ja varmistamaan tilastoinnin laadukkuus. Toimintamalli kuvaa verkostorakenteet, vastuut sekä kirjaamisohjeiden laatimisen, hyväksymisen ja jalkauttamisen prosessin.
Keskeinen osa toimintamallia on kirjaamisen ja tilastoinnin yhdyshenkilöverkosto, joka kokoaa yhteen sote-palvelutuotannon toimialueiden yhdyshenkilöt sekä kirjaamisen, tietosuojan ja tietojärjestelmien asiantuntijat. Verkoston kautta jalkautetaan hyvinvointialueelle kansalliset kirjaamisohjeet ja käsitellään sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisohjeet. Sote-yhteinen verkosto lisää tietoisuutta eri palvelualoista ja edistää monialaista yhteistyötä.
Toimialueiden yhdyshenkilöt koordinoivat toimialueiden kirjaamistyöryhmiä ja kirjaamisohjeiden laatimista. Tarve kirjaamisohjeen laatimiselle voi nousta asiakastyötä tekeviltä ammattilaisilta, johdolta tai kirjaamisen kehittämisen avainhenkilöiltä. Jokaisessa työyhteisössä on nimetty kirjaamisvastaava, joka toimii kirjaamisen lähitukena ja edistää ohjeiden jalkauttamista. Hyväksytyt ohjeet tallennetaan IMS-järjestelmään, josta ammattilaiset löytävät ajantasaiset dokumentit.

Kirjaamisen ja tilastoinnin kehittämisen toimintamalli

Kirjaamisen ja tilastoinnin kehittämisen toimintamalli.pdf (169.21 KB)

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamallin käyttöönotto ja juurruttaminen edellyttää:

1. Organisaation sitoutuminen ja johtaminen

Johdon hyväksyntä ja tuki toimintamallille.
Toimialueiden johdon aktiivinen rooli yhdyshenkilöiden nimeämisessä ja toimialueen kirjaamistyöryhmien resursoinnissa.
Yhteinen ymmärrys asiakastyön yhtenäisen kirjaamisen ja tilastoinnin merkityksestä tiedolla johtamisessa.

2. Rakenteet ja roolit

Yhdyshenkilöverkoston/kirjaamisverkoston perustaminen ja säännölliset kokoukset.
Kirjaamisvastaavien nimeäminen jokaiseen työyhteisöön lähitueksi.
Toimialueiden kirjaamisohjeiden laatimisesta vastaavien kirjaamistyöryhmien perustaminen.
Asiantuntijatuki (kirjaaminen, tietosuoja, tietojärjestelmät) ohjeiden laatimisen tukena ja arvioinnissa.

3. Prosessit ja toimintatavat

Kirjaamisohjeiden laatiminen toimialueilla tarpeen mukaan. Tarve kirjaamisohjeen laatimiselle voi nousta asiakastyötä tekeviltä, johdolta tai kirjaamisen kehittämisen avainhenkilöiltä.
Ohjeiden käsittely yhdyshenkilöverkostossa, asiantuntija-arvio, ja hyväksyntä toimintamallin mukaisesti.
Hyväksyttyjen ohjeiden julkaisu ammattilaisten käyttöön.
Kansallisen ohjeistuksen säännöllinen seuranta ja alueellisten ohjeiden päivitys ajantasaisuuden varmistamiseksi.

4. Viestintä ja koulutus

Monikanavainen tiedottaminen kirjaamisen kehittämisen toimintamallista (intranet, infotilaisuudet, koulutukset).
Dokumenttien ja ohjeiden saatavuus esim. intra-sivustolla.
Kirjaamiskoulutusten järjestäminen kirjaamisohjeiden jalkauttamisen tukena.

5. Resurssit ja osaaminen

Työaikaresurssi yhdyshenkilöille ja kirjaamisvastaaville.
Asiantuntijaosaaminen kehittämisen tukena - kirjaaminen ja tietojärjestelmät.
Riittävät viestintä- ja koulutusresurssit henkilöstön tavoittamiseksi.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Onnistumisen avaimet:

Päätöksenteon rakenteet ja vastuut tulee sopia ja kuvata selkeästi.
Sitoutuminen kaikilla organisaation tasoilla on välttämätöntä.
Resursointi kirjaamisen kehittämiseen (aika, osaaminen, henkilöstö) on kriittistä.
Monikanavainen viestintä auttaa tavoittamaan koko henkilöstön.

Sudenkuopat:

Puutteellinen tiedonkulku isossa organisaatiossa
Riittämätön asiantuntijatuki kirjaamisohjeiden laadinnassa
Sitoutumisen puute johdolta tai henkilöstöltä

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Toimintamallin käyttöönotto Satakunnan hyvinvointialueella on luonut vakiintuneet rakenteet kirjaamisen ja tilastoinnin kehittämiseen. Yhdyshenkilöverkosto kokoontuu säännöllisesti ja sen rooli ohjeiden laatimisessa ja jalkauttamisessa on vahvistunut. Toimialueiden kirjaamistyöryhmien toiminta käynnistyi vaihtelevasti ja työryhmien lukumäärä on lisääntynyt. Palvelutuotannon kirjaamistyöryhmiä on perustettu käytännön kehittämistyöstä nousseiden tarpeiden mukaan.

Vuonna 2025 yhdyshenkilöverkosto kokoontui 11 kertaa ja verkostossa käsiteltiin noin 140 kirjaamisohjetta fraasia ja mallipohjaa. Lisäksi verkosto on käsitellyt laajasti kirjaamiseen ja tiedonhallintaan liittyviä aiheita kuten APTJ-käyttöönottoon, kirjaamiskoulutuksiin, HYTE-kertoimeen, kirjaamisen ja tilastoinnin kehittämisen toimintamalliin, hoidon tarpeen arviointiin, diagnoosien kirjaamiseen, puheentunnistukseen ja tekoälyyn, AVAIN-mittariin, HOKE:n käyttöön, tilastointiin ja tietosuojaan liittyviä asioita. Verkosto sai jokaisessa kokouksessa tiedoksi sekä Satakunnan hyvinvointialueen että kansallisten toimijoiden ohjeita ja tilaisuuksia. Kaikki hyväksytyt ohjeet ovat saatavilla intrassa ajantasaisina versioina. Hyötynä on syntynyt myös laaja asiantuntijayhteistyö ja sote-toimijoiden tietoisuuden lisääntyminen eri palvelualoista.

Kirjaamisen ja tilastoinnin kehittäminen Satakunnan hyvinvointialueella (RRP, P4, I3)

Kirjaamisen ja tilastoinnin kehittäminen Satakunnan hyvinvointialueella (RRP, P4, I3)