Kainuun hyvinvointialueen hoidon jatkuvuusmalli: omalääkäri ja omahoitaja RRP4, P4, INV1
Kainuun hyvinvointialueen hoidon jatkuvuusmalli: omalääkäri ja omahoitaja RRP4, P4, INV1
Hoidon jatkuvuusmalli on perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaa, jonka tavoitteena on vahvistaa potilaan ja ammattilaisen välistä henkilökohtaista hoitosuhdetta. Malli perustuu STM:n Omalääkäri 2.0 -selvitykseen. Rahoitus RRP4, P4, INV1.
Toimintamalli otetaan käyttöön Kainuun hyvinvointialueen perusterveydenhuollon vastaanotoilla. Malli kattaa kaikki terveysasemat. Yhteistyötä tehdään myös kotihoidon, sosiaalipalveluiden, mielenterveys- ja päihdepalveluiden sekä muiden moniammatillisten toimijoiden kanssa.
Potilaat ovat ohjautuneet sattumanvaraisesti lääkäreiden vastaanotoille, jolloin hoidon jatkuvuuden hyötyjä (STM:n julkaisuja 2022:17) ei ole syntynyt.
Kohderyhmänä ovat kaikki kainuulaiset asukkaat, joille nimetään omalääkäri ja omahoitaja
POP UP -asukasraadit osallistamisen keinona:
- Pop up -asukasraadit järjestettiin vuosina 2024–2025 eri puolilla Kainuuta (Kajaani, Suomussalmi, Kuhmo, Sotkamo, Paltamo, Ristijärvi, Hyrynsalmi) matalan kynnyksen tilaisuuksina, joissa asukkaat pääsivät keskustelemaan perusterveydenhuollon lääkärin- ja hoitajapalveluista.
- Tilaisuudet olivat lämminhenkisiä ja niissä korostui asukkaiden tarve kertoa omista perusterveydenhuollon vastaanottopalveluiden kokemuksistaan viranhaltijoille
- Pop up asukasraateihin osallistuneet kainuulaiset arvostavat hoidon jatkuvuutta: --> Asukasraatien kyselyyn vastanneista 75% (147/195) piti kiireettömissä lääkäripalveluissa tärkeämpänä samaa tuttua lääkäriä kuin nopeaa pääsyä (25%, 48/195). --> Hoitajapalveluissa tulos oli samansuuntainen: sama tuttu hoitaja oli tärkeä 70% (141/202) vastaajalle, kun nopeaa pääsyä painotti 30% (61/202).
STM:n julkaisuja 2022:17, https://stm.fi/julkaisu?pubid=URN:ISBN:978-952-00-9884-1
Jokaiselle kainuulaiselle nimetään omalääkäri ja omahoitaja
Kainuun hoidon jatkuvuusmallissa jokaiselle kainuulaiselle nimetään potilaskohtainen omahoitaja ja omalääkäri, jolloin syntyy potilaan ja ammattilaisen välille henkilökohtainen ja pitkäaikainen hoitosuhde.
- Nimeäminen tapahtuu organisaatiolähtöisesti ja omalääkäri ja omahoitaja tieto merkitään potilastietojärjestelmään potilaan perustietoihin. Nimeäminen ei vaadi potilaan lupaa ja Kainuun asukkaita ei tiedoteta erikseen nimeämisestä, vaan potilas saa tiedon hänelle nimetyistä ammattilaisista seuraavan hoitokontaktin yhteydessä. Potilaalla säilyy oikeus pyytää omatyöntekijän tai sote-aseman vaihtamista kerran vuodessa
- Lähtökohtana omalääkärin ja omahoitajan nimeämisessä on huomioitu erityisesti omahoitajien aktiiviset hoitosuhteet sekä asumis- ja hoivayksiköiden asukkaat.
- Nimeämisen perusteissa esiintyy paikkakuntakohtaisia eroavaisuuksia, jotka johtuvat muun muassa paikkakunnan erityispiirteistä, palvelutarpeiden vaihtelusta sekä käytettävissä olevista resursseista. Esimerkiksi Ylä-Kainuussa kiirevastaanottoa pitävillä hoitajilla ei ole nimettyä omaa väestöä.
- Säännöllisen kotihoidon potilaille nimetään vastuuhoitajaksi kotihoidon sairaanhoitaja, joka vastaa myös vastuuhoitajatiedon kirjaamisesta potilastietojärjestelmään. Omalääkäri nimetään perusterveydenhuollon vastaanotolta.
Omalääkäri
Omalääkäri vastaa potilaan kokonaisvaltaisesta hoidosta ja seurannasta. Sama lääkäri hoitaa potilasta pitkäaikaisesti, mikä parantaa hoidon laatua ja potilastyytyväisyyttä. Omalääkäri tekee diagnoosit, terveys- ja hoitosuunnitelmat sekä toteuttaa hoitoa muiden ammattilaisten kanssa.
Omahoitaja
Omahoitaja toimii potilaan ensisijaisena yhteyshenkilönä terveydenhuollossa toimien omalääkärin työparina. Omahoitaja vastaa ja huolehtii yksilöllisesti potilaansa hoidon kokonaisuudesta ja –koordinoinnista, yhdessä potilaan kanssa. Omahoitaja huolehtii hoidon toteutumisesta ja seurannasta, sekä tekee hoitoon liittyviä päätöksiä yhdessä moniammatillisen työryhmän kanssa.
Omahoitaja toteuttaa potilailleen hoidon tarpeen arvioinnin ja hoitaa potilaansa asian niin pitkälle kuin mahdollista. Omahoitaja hoitaa omapotilaidensa vastaanotot, toteuttaen ne joko etä- tai lähivastaanottoina. Hoidon jatkuvuuden lisäksi potilaille varmistetaan sujuvat hoitopolut ja omahoitaja hyödyntää mm. moniammatillista palveluohjausta ohjaten potilaita tilanteen edellyttämällä tavalla, esimerkiksi fysioterapiaan. Tiedon jatkuvuutta edistetään laatimalla potilaan kanssa yhdessä terveys- ja hoitosuunnitelma, jolloin myös potilaalla on ajantasainen tieto oman hoitonsa etenemisestä ja toteuttamisesta.
Moniammatillinen yhteistyö
Tarpeen mukaan potilaan hoitoon osallistuu myös muita terveydenhuollon ammattilaisia, kuten fysioterapeutteja, mielenterveyshoitajia, sosiaalityöntekijöitä. He tarjoavat erikoisosaamistaan potilaan hoidon tueksi, osallistuvat hoitokokouksiin ja hoitosuunnitelmien laatimiseen sekä tukevat potilasta eri elämänvaiheissa ja hoidon tarpeissa.
Yhteydenotot
Hoidon jatkuvuuden edellytyksenä on mahdollistaa virka-aikaan potilaiden sujuva yhteydenotto omahoitajaan, jota tukevat puhelinjärjestelmä ja Omasote-viestit. Yhteydenottojen hoitamista työpäivän aikana tuetaan strukturoimalla omahoitajien ajanvarauskirjat siten, että työpäivän sisällä jokaiselle omahoitajalle on varattu riittävästi työaikaa yhteydenottojen hoitamiseksi. Jatkossa hoitajien työpäivät rauhoittuvat, sillä organisaation sisäiset puhelut ohjataan hoitajien omiin työpuhelimiin ja kansalaisten puhelut takaisinsoittolinjaan.
Kansalaisen lähettäessä Omasote-viestiä omahoitajalleen, omahoitajan nimi tulee automaattisesti viestin vastaanottajaksi, mikä sujuvoittaa tavoitettavuutta ja hoidon jatkuvuutta. Kainuulainen asukas voi tarkistaa omahoitajatiedon Omasotesta.
Osaaminen ja koulutus
Henkilöstön osaaminen turvataan järjestämällä organisaation sisäisiä koulutuksia ja koulutusaiheiden käytännönlähtöisissä tarpeissa on myös huomioitu työntekijöiden näkemykset. Osaamisen laajentumisen tarpeen myötä työnantaja tukee henkilöstön osaamista järjestämällä niin luentoja kuin käytännön kädentaitojen harjoittelua. Yhdenmukaisen laadun takaamiseksi koulutusmateriaalit jaetaan terveysasemien yhteisellä koulutusalustalla (Teams) ja luennoista tehdään tallenteet. Kouluttautumista seurataan mm. koulutusten suoritusmerkintöjen avulla.
Sijaistaminen ja poissaolot
Yksiköiden sisäiset sijaistusjärjestelyt on suunniteltu siten, että hoidon saatavuus säilyy myös omatyöntekijöiden poissaolojen aikana.
Työympäristö ja resurssit
Hoidon jatkuvuuden toteuttaminen edellyttää riittävien henkilöstöresurssien lisäksi myös riittäviä toimitiloja, kuten vastaanottohuoneita. Toimitilojen riittävyys varmistetaan huolellisella työhuoneiden käytön suunnittelulla.
Kuva
- Toimintamallin käyttöönotto edellyttää yhteisesti sovittuja toimintatapoja ja selkeitä ohjeita sen toteuttamiseen. Hankkeessa laadittu perehdytysmateriaali tukee uusien työntekijöiden perehtymistä ja hoidon jatkuvuuden merkityksen ymmärtämistä.
- Toimintamallin juurruttamista tukevat jo kehittämistyön aikana luodut toimintatavat; jokaisella paikkakunnalla toimiva henkilöstöstä koostuva työryhmä, esihenkilöiden viikkopalaverit, hanketyöntekijöiden osallistuminen henkilökunnan viikkopalavereihin, kyselytuntien järjestäminen henkilöstölle, henkilöstökyselyt, koulutukset, tiedottaminen ja perehdyttäminen.
Hankkeen tuotoksena on muodostettu ja otettu käyttöön Kainuun hyvinvointialueen hoidon jatkuvuusmalli
- Perinteisen terveyskeskusmallin kollektiivisesta vastuusta oman alueen asukkaiden hoidossa on siirrytty omalääkärimalliin ja jo aiemmin aloitettua omahoitajamallia on laajennettu ja vahvistettu. Omalääkäri ja omahoitaja vastaavat rajatumman osaväestön hoidosta, mikä lisää hoidon jatkuvuutta sekä selkeyttää potilaan palveluprosessia ja hoitoa.
- Potilaan ja omalääkärin/omahoitajan henkilökohtaisen hoitosuhteen jatkuvuutta on lisätty nimeämällä kaikille (100%, N=68212) Kainuun hyvinvointialueen asukkaille omalääkäri ja omahoitaja. Lähtötilanteessa omalääkäri oli nimettynä 0,2%:lle (n=112) ja omahoitaja 44% (n=30168) alueen asukkaista.
- Nimeämiset ovat valmistuneet Hyrynsalmella ja Suomussalmella 15.4.2025, Kajaanissa 13.6.2025, Kuhmossa 27.10.2025, Paltamossa ja Ristijärvellä 20.10.2025 ja Sotkamossa 13.11.2025. Nimeämisten jälkeen yksiköt ovat muuttaneet vaiheittain toimintatapojaan ja käytänteitä (mm. ajanvarauskirjamuutokset, konsultaatiot) hoidon jatkuvuusmallin mukaiseksi. Hoidon jatkuvuuden huomioiminen yhteydenotoissa: Omasote- digiviestien ohjautuminen omahoitajalle on otettu tuotantokäyttöön 8/25 ja takaisinsoittojärjestelmän osalta uudistus on toteutunut 10-11/25.
Tiedonkeruu ja tulokset:
Toimintamallin toimivuutta ja vaikuttavuutta on seurattu mittareilla ja ammattilaisten kokemuksia toimintamallista on kerätty kyselyillä. Seurannan aloittamista on viivästyttänyt mallin myöhäinen käyttöönotto ja digitaalisen tilannetyökalun valmistumisen viivästyminen, jossa mm. hoidon jatkuvuuden mittareiden lopullinen muoto valmistui marraskuussa 2025. Seurantajakso hankkeen aikana on lyhyt, joten tulokset ovat suuntaa antavia ja niihin tulee suhtautua varauksella.
Hankesuunnitelmaan määritellyt Kajaanin perusterveydenhuollon vastaanoton (Yleislääketieteen poliklinikka) mittarit osoittavat vuoden 2025 aikana pääosin myönteistä kehitystä.
Hoidon jatkuvuus: Hyvä kehityssuunta toimintamallin käyttöönoton jälkeen
Slicc 6/2025, 11/2025:
- Lääkärit: kiireettömät 6/2025: 8,8%, 11/2025: 52,34%
- Hoitajat: kiireettömät 6/2025: 24,08%, 11/2025: 25,71%
- Lääkärit: kaikki kontaktit 6/2025: 22,33%, 11/2025: 49,44%
- Hoitajat: kaikki kontaktit 6/2025: 29,14%, 11/2025: 51,90%
OPR 6/2025, 11/2025
- Lääkärit: kiireettömät: 6/2025: 4,06 %, 11/2025: 41,69 %
- Hoitajat: kiireettömät: 6/2025: 13,84 %, 11/2025: 16,26 %
- Lääkärit: kaikki kontaktit: 6/2025: 29,17 %, 11/2025: 38,34 %
- Hoitajat: kaikki kontaktit: 6/2025: 17,49 %, 11/2025: 36,55 %
Hoitoon pääsy 7 vrk:ssa
2024: 80%, Hoitoon pääsy 7vrk (2025) 88% (Lähde: Workbook: Hoitoon pääsy perusterveydenhuoltoon) (15.11.25)
Päivystyksen kuormitus: Hyvä kehitys, laskenut ka 0,7 kontaktia/potilas vuoteen -23 verrattuna
2023: 2,4 kontaktia/asiakas
1–11/2025: 1,69 kontaktia/potilas
Lähetteet, konsultaatiopyynnöt erikoissairaanhoitoon: Hyvä kehitys, laskenut vuoteen -23 verrattuna
2023: 4689 (lähete 3777, kons. 912)
1–11/2025: 3381 (lähete 2836, kons. 545)
Työelämän laatu (QWL): Laskenut, mutta viimeisimmän tuloksen mukaan nousussa
4/2022: 48,2; 12/2023: 58,6
11/2024: 49,5; 10/2025: 56,9
Etäasioinnin osuus : Hyvä kehitys, lisääntynyt 26%
2023: R52 39,29 %, R56 3,22 %
1/2024: R52 50,24 %, R56 2,65 %
1–11/2025: R52 76 %, R56 0,05 %
Käsittelyajan keskiarvo (Omasote- digitaalinen asiointi, viestit): Nopeutunut 2025 vuoden aikana.
2023: 45,8 h (1,9 pv);
1/2024: 18,4 h (0,76)
6/2025: 17,2 pv; 10/2025: 0,7 pv
Ammattilaisten kokemukset hoidon jatkuvuusmallista:
Ammattilaisten kokemuksia toimintamallista kerättiin kyselyillä. 0‑kyselyt toteutettiin kaikissa kunnissa 2.1.–31.1.2025. 2. kysely toteutettiin Kajaanissa, Suomussalmella ja Hyrynsalmella 30.9.–7.10.2025, Ristijärvellä ja Paltamossa 25.11.–5.12.2025 sekä Sotkamossa ja Kuhmossa 2.12.–9.12.2025.
Kyselyn tuloksiin on syytä suhtautua varauksella, koska hoidon jatkuvuuden toimintamallin käyttöönotto oli kyselyjen toteutushetkellä kesken ja eteneminen vaihteli kunnittain. Kaikkia mallin osa‑alueita ei ollut vielä käytössä. Esimerkiksi potilaiden puheluiden ohjaus omahoitajille otettiin käyttöön loka–marraskuussa 2025 ja ajanvarauskirjoja muokattiin vaiheittain. Lisäksi vastaajamäärät olivat alhaiset (0‑kysely N=47, 2‑kysely N=40).
Kyselyn tulokset tiivistettynä:
Hoidon jatkuvuus:
- Ammattilaisten kokemuksen mukaan hoitosuhteen jatkuvuus on vahvistunut. Väittämä “Hoidon jatkuvuus toteutuu hyvin” sai myönteisiä arvioita 72,5 % vastaajista (+12,9 %-yks.), ja keskiarvo nousi tasolta 3,28 tasolle 3,68 (+0,40). Lääkäreillä muutos oli (57,1 % → 87,5 %; keskiarvo 3,29 → 4,12), hoitajilla nousu oli maltillisempi (63,9 % → 70,0 %).
- Väittämä “Nykyinen toimintamalli tukee hoitosuhteen jatkuvuutta” vahvistui: myönteiset arviot nousivat 55,3 %:sta 87,5 %:iin (+32,2 %-yks.), ja keskiarvo kohosi 3,34:stä 4,05:een (+0,71). Lääkäreillä muutos oli (57,1 % → 100 %; keskiarvo 3,29 → 4,50), ja hoitajilla myös selvästi myönteinen (58,3 % → 83,3 %).
Työparityöskentely:
- Työparityöskentelyn koettiin sujuvoituneen. Myönteiset arviot nousivat 27,7 %:sta 60,0 %:iin (+32,3 %), ja keskiarvo kohosi 2,98:sta 3,62:een (+0,65). Konsultaatioaikojen säännöllisyydessä nähtiin parannusta (12,8 % → 40,0 %; keskiarvo 2,57 → 3,28), mutta vaatii edelleen vahvistamista.
- Potilaiden ohjautuminen oikea-aikaisesti oikealle ammattilaiselle parani selvästi: myönteiset arviot nousivat 38,3 %:sta 65,0 %:iin (+26,7 %-yks.), ja keskiarvo kohosi 2,72:sta 3,40:een (+0,68).
Jonoutuminen:
- Toimintamallista johtuva jonoutumisen kokemus väheni (53,2 % → 37,5 %; keskiarvo 3,30 → 2,95), mutta potilaiden yhteydenotoista johtuva jonoutumisen kokemus kasvoi (57,4 % → 65,0 %). Huomioitavaa, että uudistettu puhelinohjautuminen otettiin käyttöön vasta loka–marraskuussa 2025, mikä voi selittää kyseisen väittämän tulosta.
Työhyvinvointi:
- Työhyvinvoinnin osalta muutos jäi maltilliseksi: toimintamallin koettiin tukevan työhyvinvointia 45,0 % vastauksista (+6,7 %-yks.), ja keskiarvo nousi 3,02:sta 3,12:een. Lääkäreillä kehitys oli positiivinen (14,3 % → 62,5 %; keskiarvo 2,86 → 3,88), mutta hoitajilla tulos heikkeni (44,4 % → 36,7 %), ). Hoitajien tulos voi heijastaa avoimissa vastauksissa esiin noussutta huolta kuormituksesta ja henkilöstön riittävyydestä.
Yhteenveto: Ammattilaiskyselyn tulokset antavat suuntaa siihen, että ammattilaisten kokemana hoidon jatkuvuusmalli tukee potilaan ja ammattilaisen välistä hoitosuhdetta aiempaa paremmin, parantaa ohjautumista ja lisää työn sujuvuutta. Tuloksiin tulee suhtautua varauksella alhaisen vastaajamäärän vuoksi.