Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelman mukaisesti hoidon jatkuvuusmalli otetaan käyttöön koko Pohteen alueella. Järjestämissuunnitelmassa todetaan, että parannamme ja nopeutamme ennaltaehkäisevää perustason hoitoon pääsyä, tarjoamme palveluita moniammatillisena ja monialaisena yhteistyönä sote-keskuksissa. Mielenterveysasioissa apua saa yhdellä yhteydenotolla ja lyhytaikaista keskusteluapua on saatavilla nopeasti, kun sitä tarvitsee.

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelmassa todetaan, että tarvitaan uudistamista, jotta asiakkaat saavat yhteen sovitettuja, monialaisella yhteistyöllä toteutettuja ja sujuvammin toimivia sosiaali- ja terveyspalveluja. Moniammatilliset palvelut integroidaan tiiviimmin terveyden- ja sairaanhoidon palveluihin sote-keskuksissa. Tavoitteena on järjestää tarpeenmukaiset sote-palvelut lähellä asiakasta hoidon jatkuvuus sekä hoito- ja palvelutakuu huomioiden. Uudistamisella vastataan mm. mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan  palveluiden tarpeeseen. 

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella on mielenterveyspalveluiden saatavuudessa haasteita. Asiakkaiden hoidon tarpeen arviointia ja hoitoon pääsyä tulee parantaa sekä ammattilaisten välistä yhteistyötä kehittää. Hoidon jatkuvuusmallin keskeisenä elementtinä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus, jossa potilaan hoidon tukena on omahoitaja ja tarvittaessa moniammatillisen tiimin muita jäseniä, kuten psykiatrisia sairaanhoitaja sekä psykiatri.

Lähtötilanne: Pohteella oli isoja alueellisia eroja ohjautumisen toteutumisessa ja hoitoon pääsyssä. Tunnistettiin viivettä hoidon tarpeen arvioinnissa. Mielenterveyshoidon tarvetta tunnistettiin huonosti ja sitä arvioitiin sote-keskuksissa eri tavalla. Terveyden- ja sairaanhoidon palveluiden hoitajat kokivat haasteelliseksi mielenterveyspotilaiden hoidon tarpeen arvioinnin. Puuttui selkeä ohjaamisen käytäntö ja yhtenäinen hoidon tarpeen arvio, jotta asiakas ohjautusi suoraan oikealle ammattilaiselle. Asiakkaan asia ei hoitunut / edennyt ensimmäisellä puhelinsoitolla eikä suoria aikoja ollut mahdollista antaa, asiakkaan hoidon aloituksessa oli viivettä ja ohjaamista palvelusta toiseen. Eri ammattilaisten välillä puuttui sujuva konsultaatiotapa, ei tiedetty miten ja ketä konsultoida kiireettömissä ja kiireellisissä tilanteissa lisäksi puuttuivat vastinparit. Perustason mielenterveyspotilaiden konsultaatiot ohjautuivat erikoislääkäreille. Mielenterveys pitkäaikaispotilaiden hoidon seurannan toimintatapa vaihteli eri alueilla. Yhteiset eri palvelualojen väliset tiimipalaverikäytännöt puuttuivat eikä tunnettu työntekijöitä ja toisten työnkuvia. Potilaat olivat vaarassa pudota palveluista selkeiden toimintamallien ja yhteistyön puuttuessa. 

Hoidon jatkuvuusmallin yhteistyön laajentamisessa koko Pohteen alueelle hyödynnettiin Oulun kokemuksia Sujuvat palvelut muutosvalmennuksesta.