Yhteinen monialainen sote-suunnitelma, Päijät-Hämeen hyvinvointialue, (RRP, P4, I1)
Yhteinen monialainen sote-suunnitelma, Päijät-Hämeen hyvinvointialue, (RRP, P4, I1)
Yhteinen monialainen sote-suunnitelma aikuissosiaalityön ja perustason mielenterveyspalvelujen välillä.
Erityisesti nuorten ja nuorten aikuisten mielenterveysongelmat ovat lisääntyneet merkittävästi. Pandemian aikana keskeytyneet mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat aiheuttaneet nuorille aikuisille palveluvelkaa, joka on usein piilevää, koska palveluihin ei ole hakeuduttu tai sosiaalisia kontakteja on vältetty. Tämä on johtanut mielenterveysongelmien monimutkaistumiseen ja syrjäytymisen lisääntymiseen erityisesti nuorilla aikuisilla, mikä näkyy viiveellä kasvaneina asiakasmäärinä ja palvelukysyntänä mielenterveys- ja päihdepalveluissa sekä palvelukysyntänä sosiaalihuollossa.
Tällä hetkellä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon ammattilaisilla ei ole käytössään yhteistä kirjaamisalustaa, joka mahdollistaisi tiedon reaaliaikaisen ja sujuvan siirtymisen eri toimijoiden välillä. Tiedot kirjataan edelleen erillisiin asiakas- ja potilastietojärjestelmiin, mikä asettaa haasteita tiedonkululle ja moniammatilliselle yhteistyölle.
Tämä voi heikentää asiakkaan palveluprosessin sujuvuutta ja kokonaisvaltaista tuen saamista, sillä kaikki asiakkaan tilannetta koskeva tieto ei välttämättä ole samanaikaisesti kaikkien ammattilaisten käytettävissä.
Tavoitteena on määritellä ja kuvata yhtenäinen toimintamalli, jonka avulla yhteinen suunnitelma voidaan toteuttaa nykyisissä olosuhteissa ennen yhteisen kirjaamisalustan mahdollista käyttöönottoa tulevaisuudessa. Tämä tavoite tuki myös HVA:n palvelustrategian alatavoitetta, jonka mukaisesti monipalveluasiakkaiden palvelukokonaisuudet järjestetään vaikuttavasti ja kustannustehokkaasti. Uudessa päivitetyssä palvelustrategiassa myös kykeytyneenä alatavoitteeseen; monipalveluasiakkaiden palvelukokonaisuudet ovat hallinnassa.
Kehittämistyöhön on osallistunut sekä sosiaalihuollon työikäisten palveluiden että terveydenhuollon johto- ja esihenkilötaso. Lisäksi kehittämisprosessiin on aktiivisesti osallistettu työntekijöitä molemmilta sektoreilta, jotta näkökulmat ja osaaminen ovat mahdollisimman laajasti edustettuina. Kehittämistyössä on hyödynnetty myös eri alojen asiantuntijoita mm. kirjaamisen ja tietosuojan alalta.
Kehittämistyöpajoihin osallistettiin sosiaalihuollon työikäisten asiakasohjauksen työntekijöitä, mielenterveyspalveluiden ammattilaisia sekä asiakaspäälliköitä tunnistamaan yhteisen suunnitelman keskeiset kirjattavat asiat. Työpajojen tuloksena laadittiin monialaisen kirjaamisen runko. Lisäksi työpajoissa ideoitiin ja suunniteltiin yhteisiä käytänteitä ja toimintatapoja.
Tavoitteena on, että yhteinen monialainen sote-suunnitelma mahdollistaa sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon mielenterveyspalveluiden saumattoman yhteistyön yhteisten asiakkaiden palveluiden järjestämisessä.
Monialaisten yhteisten sote-suunnitelmien määrää voidaan jatkossa seurata erikseen luodun sisältömerkinnän avulla, mikä mahdollistaa myös toimintamallin käyttöönoton laajuuden seurannan. Toteutuneita suunnitelmia seurataan jatkossa osana päivitettyä hva:n palvelustrategian toteutumista.
Yhteistyössä johdon ja esihenkilöiden kanssa kartoitetaan toivottu toimintatapa yhteisen suunnitelman toteuttamiseksi, ja laaditaan helposti käyttöönotettava suunnitelma.
Järjestetään kaksi työpajaa, joihin kutsutaan sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon asiakastyötä tekeviä ammattilaisia. Työpajoissa laaditaan suunnitelman rakenne, jonka toimivuutta testataan ketterästi. Testausvaiheen jälkeen suunnitelmaa kehitetään edelleen osallistujien kokemusten perusteella. Lisäksi laaditaan ohjeistukset suunnitelman laatimisesta, jotka perehdytetään ja jaetaan henkilöstölle.
Toimintamallin kohderyhmänä ovat asiakkaat, jotka käyttävät samanaikaisesti sosiaalihuollon työikäisten palveluita ja perustason mielenterveyspalveluita, ja joiden palvelutarpeiden kokonaisvaltainen huomioiminen edellyttää monialaista yhteistyötä. Asiakasosallisuutta edistettiin pilotoimalla yhteistä suunnitelmaa, minkä jälkeen asiakkaan kokemuksia suunnitelman teosta käytiin läpi yhdessä asiakkaan kanssa.
Toimintamalli vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten välistä yhteistyötä asiakkaan edun mukaisesti. Yhteinen monialainen sote-suunnitelma laaditaan moniammatillisessa tapaamisessa yhdessä asiakkaan/potilaan kanssa. Suunnitelmassa asiakkaan kokonaistilanne ja sovitut toimenpiteet ovat kaikkien osapuolten tiedossa samanaikaisesti, ja kaikkien asiantuntemusta hyödynnetään asiakkaan tilanteen edistämiseksi. Aiemmin sosiaalihuollossa laadittiin asiakassuunnitelma ja terveydenhuollossa terveys- ja hoitosuunnitelma erikseen. Uudessa toimintamallissa nämä yhdistetään yhteiseksi monialaiseksi sote-suunnitelmaksi, joka kokoaa asiakkaan hoidon ja palveluntarpeet ja sovitut toimenpiteet yhteen kokonaisuuteen.
Yhteisen suunnitelman laatiminen käynnistyy, kun työntekijä tunnistaa asiakkaan tilanteessa yhteisen suunnitelman tarpeen tai hyödyn. Asiakkaalta pyydetään suostumus suunnitelman laatimiseen, ja kirjallinen suostumus tallennetaan asiakas- sekä potilastietojärjestelmään. Molemmat ammattilaiset kirjaavat tapaamisen omiin järjestelmiinsä. Tapaamisessa voidaan noudattaa ennalta määriteltyä rakennetta, jossa käsitellään seuraavat osa-alueet:
- esitiedot ja taustatiedot
- nykytilanne
- aiemmat asiakkaan kokeilemat ratkaisut
- tavoitteet
- suunnitelma
- suunnitelman tarkistus
Kuva
Yhteisen suunnitelman laatiminen edellyttää kaikilta osapuolilta noin 60 minuutin tapaamisen, jonka molempien ammattilaisten tulee varata kalenteristaan. Suunnitelman laatiminen ei vie juurikaan enempää aikaa kuin tavallinen asiakastapaaminen. Esihenkilöiden tulee aktiivisesti kannustaa yhteisen suunnitelman tekemistä ja pitää aihe esillä, jotta toimintamalli vakiintuu osaksi arjen työtä. Monipalveluasiakkaiden teemojen yhteydessä käydään myös keskustelua yhteisen suunnitelman laatimisesta. Käytön tuen varmistamiseksi terveydenhuollon ja sosiaalihuollon yksiköihin on nimetty työntekijät, jotka perehdyttävät tarvittaessa muita suunnitelman laatijoita. Tarkemmat ohjeet ammattilaisille yhteisen monialaisen suunnitelman tekemiseksi tallennetaan organisaation prosessinhallintajärjestelmään (IMS).
Toimintamallin pilotointi on päässyt alkuun, ja yhteinen suunnitelma on osoittautunut toimivaksi asiakkaan kokonaistilanteen hahmottamisessa. Käytännön toteutuksessa haasteita ovat aiheuttaneet aikataulujen yhteensovittaminen sekä tapaamisten ajankohdan siirtyminen esimerkiksi sairastumisten vuoksi.