Terveyssosiaalityön kehittäminen Pirkanmaan hyvinvointialueella (Hyvän työn ohjelma, työnjakopilotti 2)

Tarkoituksena on tukea terveydenhuollon toimintayksiköissä työskentelevien sosiaalityöntekijöiden ja sosiaaliohjaajien työnjaon ja tehtävärakenteiden kehittämistä sekä terveyssosiaalityön sisällä että yhteistyössä sosiaalihuollon kanssa.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Pirkanmaan hyvinvointialue aloitti toimintansa vuonna 2023 ja se toimii 23 kunnan alueella. Hyvinvointialueen strategian yhtenä kärkenä on hyvinvoivat työntekijät. Tähän liittyen on linjattu, että henkilöstöresurssit ja voimavarat tulee kohdentaa siten, että ammattilaisten työnjako ja tehtävät vastaavat heidän osaamistaan ja asiakkaiden tarpeita. Pirkanmaan hyvinvointialueella toteutettiin keväällä 2024 terveyssosiaalityön työtehtävien konkretisointi -selvitys, jonka tarkoituksena oli mahdollisimman käytännönläheisesti yksilöidä, millaisia työtehtäväkokonaisuuksia terveydenhuollon toimintayksiköissä työskentelevät sosiaalihuollon ammattihenkilöt työssään toteuttavat sekä mihin terveydenhuollossa tarvitaan sosiaalityöntekijäkoulutuksen saanutta ammattihenkilöä.

Konkretisointityön havainto oli, että terveyssosiaalityöllä on keskeinen tehtävä sosiaali- ja terveydenhuollon prosessien yhteensovittajana ja siltaajana. Lisäksi ilmeni, että merkittävä osa terveyssosiaalityön työtehtävistä liittyy terveydenhuollon arviointi-, hoito- ja kuntoutusprosesseihin. Terveyssosiaalityöntekijöiden toteuttaman asiakassegmentoinnin mukaan heidän kohtaamistaan potilaista lähes 70 prosenttia (vaihteluväli 33 %–85 %) oli huolenpitoasiakkaita. Tämä tarkoittaa, että potilailla on runsaasti terveys- ja hyvinvointiriskejä tai -palveluita sekä arjessa pärjääminen on heikkoa. Monet asiakkaista ovat sosiaali- ja terveydenhuollolle yhteisiä, jolloin tarvitaan ammattilaista, joka toimii siltana näiden erilaisella logiikalla toimivien palvelusysteemien välillä.

Sosiaalihuolto on terveydenhuollon ulkopuolinen taho ja se tarvitsee kumppanikseen terveyssosiaalityön silloin, kun asiakkaan kokonaistilanteeseen vaikuttaa hoitoa tai kuntoutusta vaativa sairaus. Sosiaalihuolto ja terveyssosiaalityön toimijat toimivat erillisissä hallintorakenteissa ja vanhoista kuntarakenteista on tullut uuteen organisaatioon erilaisia työmenetelmiä. Myös terveydenhuollon sisällä eri ammattilaisten väliset työnjaot ovat rakentuneet paikallisesti osin erilaisiksi. Asiakasprosesseja ei ole vielä kaikilta osin muokattu yhtenäisiksi. Tästä saattaa seurata tilanteita, jossa ammattilaiset tekevät päällekkäistä työtä ja asiakkaalle palvelu saattaa näyttäytyä pirstaleisena, heikentäen asiakkaan luottamusta palveluun.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Toimintamalli A.

Terveyssosiaalityön tiimi tunnisti alkukartoituksen yhteydessä asiakastyön näkökulmasta kehittämisen tarpeessa olevat kokonaisuudet. Kehittämisen kohderyhmänä olivat asiakkaat, joiden sairastumisen tai vammautumisen seurauksena syntyy sairaalahoidon tarve. Terveyssosiaalityön palvelut ovat saataville kaikille osastoilla oleville palveluja tarvitseville asiakkaille. Keskeinen tavoite oli oikea-aikainen ja -tasoinen sosiaalityön resurssien käyttö suhteutettuna asiakkaan tarpeisiin.

Toimintamalli B.

Sosiaalihuollon tehtävien integroiminen terveyssosiaalityöhön lähti liikkeelle monien tekijöiden seurauksena, mutta yksi tärkeimmistä oli ymmärrys siitä, että osalla terveydenhuollossa asioivista asiakkaista on myös paljon sosiaalipalveluiden tarvetta ja toisinaan myös asiakkuus sosiaalihuollossa. Asiakkaan kokonaisvaltaisen tilanteen kannalta on olennaista, että terveydenhuolto ja sosiaalihuolto pystyvät tekemään yhteistyötä keskenään asiakkaan hyväksi sen sijaan, että molemmat toimivat irrallisina toisistaan ja ainoa linkki näiden systeemien välissä on asiakas itse, jolla ei välttämättä ole selkeää kuvaa kummankaan tahon toiminnasta.

Toimintamalli C.

Työparityön merkitys korostuu, kun asiakkaalla on paljon palveluiden ja tuen tarvetta sekä sosiaalihuollosta että terveydenhuollosta. Erityisesti siirtymätilanteissa, kuten sairaalasta kotiutuessa tai erikoissairaanhoidon hoitojakson päättyessä, työparityötä hyödyntämällä voidaan varmistaa, että asiakas ei putoa palveluiden piiristä pois ja olennainen tieto asiakkaan tilanteesta välittyy palvelulinjojen ylitse.

Konsultointitarve kumpuaa siitä, että terveyssosiaalityössä on runsaasti erityisosaamista liittyen hoito- ja kuntoutuspolkuihin sekä terveydenhuollon prosesseihin. Tämän erityisosaamisen hyödyntäminen Pirkanmaan hyvinvointialueella toimivien yhteistyötahojen, kuten perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon, käyttöön vastaa parhaimmillaan aiempaa kokonaisvaltaisemmin eri palveluissa asioivien asiakkaiden tarpeisiin.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Työnjakopilotin tarkoituksena Pirkanmaan hyvinvointialueella oli tukea terveydenhuollon toimintayksiköissä (sairaalapalveluissa) työskentelevien sosiaalityöntekijöiden ja sosiaaliohjaajien työnjaon ja tehtävärakenteiden kehittämistä sekä terveyssosiaalityön sisällä että yhteistyössä sosiaalihuollon kanssa.

Toimintamalli A: Terveyssosiaalityön tiimimalli sairaalapalveluihin.

Työn sisällön suunnitteluun ja prosessin muotoiluun on hyödynnetty sairaalapalveluiden yhden sosiaalityön työryhmän asiantuntijuutta. Ryhmätyön fasilitaattorina on toiminut Aistit, neuroalat ja tuki- ja liikuntaelinsairaudet toimialueen kehittämisvastaava. Kehittämisvastaavalla ei ole sosiaalityön substanssiasiantuntijuutta ja se on mahdollistanut työryhmän osaamispotentiaalin hyödyntämisen työn muotoilussa. Projektissa syntyneet ratkaisut ovat rakentuneet terveyssosiaalityöryhmän asiantuntijuudesta ja kehittämisvastaavan menetelmä- ja prosessiosaamisesta.

Sosiaalityön tiimirakenteeseen kohdistuvalla muutostyöllä tavoiteltiin asiakasprosessien tehostamista ja sujuvuutta. Yksi keskeinen keino oli selkeyttää työryhmän työnjakoa. Tavoitteena oli resurssien kohdentaminen asiakkaan tarpeen mukaisesti, palvelun ollessa oikea-aikaista ja tasoista. Tiimi tunnisti lähtötilanteen arvovirtakuvausta työstettäessä tiimin toimivuuden kannalta keskeisiä tavoitteita. Näitä olivat tiimirakenteen ja työnjaon rakentaminen sekä vahvistaminen, palvelutarpeen arvion kokonaisuuden uudistaminen tiimityön näkökulmasta, erityistä tukea tarvitsevien asiakkaiden kriteerien laatiminen työn sujuvuuden edistämiseksi sekä kotiutuskoordinaattoreiden ja sosiaalityön työryhmän välisen työnjaon selkeyttäminen.

Sosiaalityön tiimissä toimi sosiaalityöntekijän ja sosiaaliohjaajan nimikkeellä olevia työntekijöitä. Lähtötilanteessa työ jakautui osastoittain, ei niinkään kohdennetusti asiakkaan tarpeen mukaan.

Toimintamalli B: Sosiaalihuollon viranomaistehtävien laajentaminen terveyssosiaalityössä yhteistyössä muiden palvelulinjojen kanssa.

Vuoden 2024 aikana Sairaalapalveluiden sosiaalityöntekijät ja -ohjaajat saivat vapaaehtoisesti liittyä mukaan pilottiin, jossa kokeiltiin sosiaalihuoltolain mukaisten viranomaistehtävien tuomista osaksi terveyssosiaalityötä. (ks. Sosiaalihuoltolain mukaisten tehtävien integroiminen terveyssosiaalityöhön | Innokylä) Pirkanmaan hyvinvointialueen sote-palveluiden johtoryhmä päätti pilotin jälkeen, että toimintamalli vakiinnutetaan niille työntekijöille, jotka olivat pilotissa mukana ja toimintamallia laajennetaan sairaalapalveluiden sisällä muillekin poliklinikoille ja osastoille, joilla on yhteisasiakkuuksia sosiaalihuollon kanssa. Lisäksi he päättivät, että kehittämistä tehdään myös yhteistyössä sosiaalihuollon eri palvelulinjojen kanssa. Tämän kehittämisen tueksi perustettiin projektityöryhmä, joka koordinoi vakiinnuttamista sekä henkilöstön kouluttamista uusiin tehtäviin ja ideoi yhteistyön mahdollisuuksia esimerkiksi lasten, nuorten ja perheiden palveluiden kanssa.

Toimintamalli C: Sosiaalihuollolle annettavan konsultaatiotuen ja työparityön pilotointi.

Toimintamallissa B mainittu projektityöryhmä sai ohjattavakseen myös terveyssosiaalityöstä sosiaalihuollolle annettavan konsultaatiotuen ja työparityön kehittämisen ja pilotoinnin. Kehittämistyö aloitettiin toteuttamalla sairaalapalveluiden sosiaalityöntekijöille ja -ohjaajille kysely asioiden nykytilasta ja siitä, minkälaisia kehittämistarpeita he ovat konsultaatioiden ja työparityön osalta havainneet. Vuoden 2025 lopussa päädyttiin siihen, että terveyssosiaalityöhön luodaan omat yhteissähköpostilaatikot konsultaatioita varten. Molempia sähköposteja päivystävät sairaalapalveluissa työskentelevät sosiaalialan ammattilaiset kukin vuorollaan, aina kaksi kerrallaan. Yhteissähköpostiin voivat ottaa yhteyttä yhteistyökumppanit Pirkanmaan hyvinvointialueen sisällä, kuten perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto. Tämä konsultaatiokanava tarjoaisi suoran asiakas- tai potilaskohtaisen konsultoinnin sijaan mahdollisuuden saada ohjausta, neuvontaa ja tukea esimerkiksi kuntoutuksen ja sosiaaliturvan sairausryhmäkohtaisiin kysymyksiin tai terveydenhuollon prosesseihin liittyen.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamalli A:

Terveyssosiaalityön tiimiin kuului sosiaalityöntekijän ja sosiaaliohjaajan nimikkeellä olevia työntekijöitä. Keskeistä tiimin työn uudelleen muotoilun kannalta oli sosiaalityön jakautuminen työntekijöiden kesken huomioiden sosiaalityöntekijän ja sosiaaliohjaajan tehtävien erilaiset painotukset, oikeudet ja velvollisuudet. Keskeinen eroavaisuus sosiaalityöntekijän ja sosiaaliohjaajan rooleissa on erityistä tukea tarvitsevien asiakkaiden prosessit, joissa vastuun kantaa sosiaalityöntekijä yksin tai jaetusti. Sosiaalityö tarvitsee molempia ammattiryhmiä. Hankkeen aikana pyrittiin kirkastamaan ammattiryhmien välistä rajapintaa ja toisaalta samalla häivyttämään työympäristön luomia rajapintoja esimerkiksi lisäämällä työparityötä ja suuntaamalla sosiaaliohjauksen resurssia vahvemmin sinne missä ohjauksen tarve oli ilmeinen. Toiminnan uudelleen muotoilun ohjaava tavoite oli kohdentaa sosiaalityön resurssi asiakkaan tarpeiden mukaan.

Projektin aikana sosiaalityön työryhmä laati Erityisen tuen tarpeessa olevan asiakkaan kriteerit selventämään työnjakoa eri ammattilaisten välisessä yhteistyössä. Palvelutarpeen arvioinnin erityistä tukea tarvitsevalle henkilölle tekee sosiaalityöntekijä. Koko asiakasprosessin ei kuitenkaan tarvitse siirtyä hänelle vaan työtä jaetaan asiakasprosessissa työskentelevien kesken asiakkaan kokonaistilanne huomioiden. Tarkoitus oli luoda olosuhteet, joissa asiakkaan palvelutarpeen muuttuessa vastuita voidaan jakaa tai arvioida joustavasti uudelleen. Lisäksi tavoitteena oli, että eri ammattiryhmien välinen yhteistyö edistyy niin, että palvelut toteutuvat asiakkaan kannalta saumattomasti, oikea-aikaisesti ja oikein mitoitettuna.

Työryhmä muotoili PDCA-menetelmää hyödyntäen tiimimallin, jossa yksikköjakoa muotoiltiin uudestaan. Sosiaalityön työryhmän keskinäistä yhteistyötä tuettiin viikoittaisilla tiimipalavereilla, joissa työryhmä yhdessä pohti työnjakoa, jakoi työtilannettaan ja mietti ratkaisuja haastaviin sekä kuormittaviin asiakastilanteisiin. Hankkeen aikana tiivistettiin yhteistyötä kotiutuskoordinaattoreiden kanssa. Sosiaalityön ja kotiutuskoordinaattoreiden roolien ja yhteistyön toimintakäytänteiden auki kirjaaminen sujuvoitti asiakkaiden kotiutusprosessia.

Toimintamalli B

Terveyssosiaalityössä viranomaistehtäviä tuodaan uusille alueille aikuispsykiatrialla ja -somatiikalla vuoden 2026 aikana, kun yhtenäinen sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmä Saga otetaan käyttöön koko hyvinvointialueella. Tätä valmisteltiin mm. kouluttamalla henkilöstöä laajasti uuden asiakastietojärjestelmän käyttöön ja vahvistamalla henkilöstölle suunnattuja tukirakenteita, jotka auttavat ottamaan uudet tehtävät osaksi omaa työtä. Näitä tukirakenteita ovat etänä toteutettavat vertaistapaamiset, yhteiset konsultaatiokeskustelut sekä sairaalapalveluissa yhteinen Teams-tiimi, johon on koottu tietoa sosiaalihuoltolain mukaisista tehtävistä ja prosesseista. Uudenlainen työnkuva vaatii vahvaa perehdyttämistä ja tukea sekä viestintää sisäisesti ja ulkoisesti.

Vuoden 2025 lopulla aloitettiin suunnittelu lasten, nuorten ja perheiden kanssa toimivien terveyssosiaalityöntekijöiden ja lapsiperheiden sosiaalityön ja lastensuojelun välisen yhteistyön tiivistämisestä ja mahdollisuudesta rajattujen sosiaalihuollon tehtävien integroimiseen ja pääsyyn sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmään. Tätä keskustelua ja kehitystyötä jatketaan vuoden 2026 aikana.

Toimintamalli C

Terveyssosiaalityön hoito- ja kuntoutuspolkuihin liittyvää erityisosaamista Pirkanmaan hyvinvointialueella toimivien yhteistyötahojen, kuten perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon, käyttöön tullaan pilotoimaan yhteissähköpostilaatikoiden avulla. Tämä konsultointikanava tarjoaa asiakas- tai potilaskohtaisen konsultoinnin sijaan mahdollisuuden saada ohjausta, neuvontaa ja tukea esimerkiksi kuntoutuksen ja sosiaaliturvan sairausryhmäkohtaisiin kysymyksiin. Ennen konsultointikanavan pilotointia laaditaan kuvaus toiminnan tavoitteista ja sisällöistä sekä ohjeistusta konsultoinnista ja informoidaan hyvinvointialueen toimijat uudesta konsultointikanavasta. Pilotoinnin aikana ja jälkeen tehdään arviointia, jonka perusteella päätetään toiminnan jatkamisesta.

Työparityötä kehitetään yhteisasiakkuuksissa terveyssosiaalityön ja sosiaalihuollon välillä niin, että terveyssosiaalityöntekijää voidaan pyytää työpariksi sosiaalihuoltoon ja päinvastoin. Tätä on hyvinvointialueella tehty jonkun verran työntekijäkohtaisesti etenkin palveluiden ja tuen tarpeita arvioitaessa ja erilaisissa siirtymätilanteissa esimerkiksi silloin, kun asiakas kotiutuu sairaalasta tai hänen hoitojaksonsa erikoissairaanhoidossa päättyy, mutta tuen tarve jatkuu. Sosiaalihuollon tehtävien integroiminen ja sosiaalihuollon tietojärjestelmän käyttö terveyssosiaalityössä mahdollistavat myös uudenlaisia tapoja työparityölle. Näitä mahdollisuuksia on tavoitteena tarkastella tarkemmin vuoden 2026 aikana ja löytää asiakasprosessin kohtia, joissa työparityötä voidaan toteuttaa entistä sujuvammin yli palvelulinjarajojen.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamalli A

Siirryttäessä vahvasta yksikköjaosta kohti yhteistä tiimimallia vaati se muutoksen työkulttuuriin, jossa omista asiakkaista tulee yhteisiä ja jaettuja asiakkuuksia. Jokaisella asiantuntijalla on paikkansa eheässä asiakasprosessissa. Tämän projektin myötä luotiin mahdollisuudet tiimin itseohjautuvuudelle, jossa tiimi otti vastuun itsenäisesti työnsä organisoimisesta, tehokkuudesta ja tuloksellisuudesta. Johtaminen tiimin ulkopuolelta oli valmentavaa ja tiimiä tukevaa.

Sujuvien asiakasprosessien kannalta kehittämisen tulee olla palvelulinjat ylittävää kehittämistä, joka vaatii jatkuvaa yhteiskehittämisen asennetta ja kulttuuria kaikilta asiakasprosessissa toimivilta.

Toimintamalli B

Sosiaalihuoltolain mukaisten tehtävien integroiminen terveyssosiaalityöhön eri toiminta-alueilla vaatii vahvaa suunnitelmallisuutta, henkilöstön mukaan ottamista, kouluttamista ja perehdyttämistä sekä tarpeellisten tukirakenteiden luomista siten, että työntekijät voivat uuden edessä turvautua sekä toisiinsa että johtoon. Oleellista on, että käytännön työssä uusien tehtävien ja kokonaisuuksien opettelulle on varattu riittävästi aikaa. Tärkeää on myös, että kehittämistyötä jatketaan yhdessä.

Toimintamalli C

Konsultaatiokanavia suunniteltaessa tärkeää oli selvittää, mikä on lähtötilanne ja tuntea ylipäätään, millaisia käytäntöjä hyvinvointialueella on jo käytössä. Pirkanmaan hyvinvointialueella tyypillistä oli, että konsultaatioita tehtiin yhteissähköpostien välityksellä - monilla palvelulinjoilla oli jo olemassa vastaavat yhteissähköpostit, mitkä terveyssosiaalityöhön luodaan vuoden 2026 aikana.

Työparityön kehittämisen kannalta oli tärkeää, että eri palvelulinjoilla toimivat sosiaalialan ammattilaiset pääsivät tapaamaan toisiaan kasvokkain ja keskustelemaan asiakastyössä esiin tulevista ilmiöistä sekä yhteistyön mahdollisuuksista ja haasteista. Henkilöstöltä tulevat kehitysehdotukset ja -ajatukset tulee ottaa jatkokehittämisessä huomioon.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Toimintamalli A

Terveyssosiaalityön tiimimalli ja siihen siirtyminen toteutui vaiheittain maaliskuusta 2025 lokakuuhun 2025 välisenä aikana. Ensimmäinen arviointi tehtiin 11/2025. Tarkoitus oli, että hankkeen osakokonaisuuden aikana työryhmä olisi omaksunut jatkuvan kehittämisen periaatteet ja asiakaslähtöinen kehittäminen jatkuisi tiimin kesken. Tavoitteena on, että prosesseja kehitetään jatkuvasti ja prosessit kehittyvät ja muokkautuvat muuttuvan työympäristön mukaan. Tämä vaatii toimintamallin jatkuvaa arviointia.

Toiminnan uudelleen muotoilun keskeinen ohjaava tavoite oli kohdentaa sosiaalityön resurssi asiakkaan tarpeiden mukaan entistä vahvemmin. Täysin optimaalista tilannetta ei voitu kehittämishetkellä saavuttaa, sillä sosiaaliohjaajien määrä suhteessa tarpeeseen tai sosiaalityöntekijöiden määrään oli vähäinen. Ideaalitilanne olisi, että työmäärään suhteutettuna olisi riittävästi sosiaalityöntekijöitä ja sosiaaliohjaajia, mikä mahdollistaisi nykyistä vahvemmin työparityöskentelyä ja resurssin oikein kohdentumista. Työryhmän yhteistyö ja resurssien kohdentuminen olemassa olevien resurssien rajoissa asiakkaan tarpeen mukaisesti kuitenkin edistyi.

Toimintamallit B ja C

Sosiaalihuoltolain mukaisten tehtävien integroiminen terveyssosiaalityöhön toi tullessaan sekä paljon hyvää että ratkaistavia haasteita. Toimintamalli itsessään vähensi asiakkaiden ohjailua palvelupisteestä toiseen, kun yhdessä paikassa pystyttiin hoitamaan isompi määrä sosiaalipalveluihin ja -etuuksiin liittyviä asioita. Asiakkaille pystyttiin tarjoamaan terveydenhuollossa laajemmin sosiaalityön tukea ja palveluita. Tiedonkulussa tapahtui kehitystä ja yhteistyö tiivistyi mm. yhden pidetyn työpajan ja yhden suunnitteilla olevan työpajan verran. Toimintamallin laajentamisessa ehdottomasti suurimmaksi haasteeksi nousi se, että se oli sidottu sosiaalihuollon yhtenäisen asiakastietojärjestelmän käyttöönottoon. Koska tämä käyttöönotto viivästyi ja siirtyi, ei vielä päästy tuomaan sosiaalihuoltolain mukaisia tehtäviä uusille alueille ja työntekijöille vuoden 2025 aikana. Lisäksi Pirkanmaan hyvinvointialueen organisaatiorakenteen uudistaminen ja taloustilanne toivat omat haasteensa yhteiskehittämiseen, kun kaikilla palvelulinjoilla oli samanaikaisesti käynnissä toiminnan muutoksia monella tasolla.

Uudet konsultaatiokanavat saadaan polkaistua käyntiin vasta vuoden 2026 aikana, joten niihin liittyvistä tuloksista ei ole tämän pilotin loppuessa vielä tietoa. Työparityön systemaattinen kehittäminen jatkuu myös vuodelle 2026.