Terveys- ja hoitosuunnitelma on keskeinen toimintamalli pitkäaikaissairauksien koordinoinnissa. Se kokoaa yhteen potilaan tilanteen, tavoitteet, sovitut toimenpiteet ja seurannan sekä tukee hoidon jatkuvuutta eri palvelujen ja ammattilaisten välillä. Kyse ei ole yksittäisestä kirjauksesta, vaan toimintamallista, joka ohjaa arjen työtä ja tekee hoidosta tavoitteellista ja vaikuttavaa. Terveys- ja hoitosuunnitelman laatiminen vaatii aikaa ja sen hyödyt näkyvät pidemmällä aikavälillä. Suunnitelmallinen hoito parantaa hoitoon sitoutumista ja ehkäisee sairauksien pahenemista.

Terveys- ja hoitosuunnitelman keskiössä on potilaan osallisuus ja se tehdään aina yhdessä potilaan kanssa. Potilas on oman elämänsä asiantuntija, jonka arjen realiteetit, voimavarat ja tavoitteet ovat ratkaisevia hoidon onnistumiselle. Ammattilainen tuo mukanaan lääketieteellisen ja hoidollisen asiantuntemuksen, mutta ilman potilaan aktiivista osallistumista suunnitelma jää helposti irralliseksi.

Terveys- ja hoitosuunnitelmat ovat jalkautuneet Etelä-Pohjanmaalle POTKU-hankkeessa ja niiden tekemistä on jatkettu hankkeen jälkeen Etelä-Pohjanmaan terveyskeskuksissa. Toimintatavat ovat vakiintuneet sittemmin paikallisiksi toimintamalleiksi ja toimintamallin käyttö on ollut epätasaista (tilastointiluvut ovat kääntyneet laskuun). POTKU-hanke (POTilas KUljettajan paikalle) toteutettiin osana KASTE-ohjelmaa vuosina 2010–2014. Hankkeen tavoitteena oli muuttaa perusterveydenhuoltoa siten, että se tuottaa terveyshyötyä Terveyshyötymalli - Chronic care model (CCM) | Innokylä. Hankkeen avulla pyrittiin kehittämään muun muassa pitkäaikaissairauksien hoito- ja ehkäisymalleja. Terveyshyötymallin mukaisesti toimivassa terveyskeskuksessa pitkäaikaissairaiden hoitokontaktit pyrittiin toteuttamaan niin, että potilas tuntee mahdollisimman hyvin oman sairautensa ja sen hoitomahdollisuudet. Yksi keskeinen konkreettinen työväline oli terveys- ja hoitosuunnitelma. 

Terveys- ja hoitosuunnitelma -toimintamalli päivitettiin yhtenäiseksi koko hyvinvointialueelle ja kansallinen Terveys- ja hoitosuunnitelma-sovellus otettiin käyttöön. Alueella on käytössä yksi potilaskertomusjärjestelmä, johon oli mahdollista lisätä widget, joka nopeuttaa terveys- ja hoitosuunnitelmaan pääsyä ja luo ketterän integraation sovellukseen. Lähiterveyspalveluihin ja perustason tehtäväroolituksiin widget on lisätty ensimmäiseksi (laajalla roolituksella). Erityistasolle terveys- ja hoitosuunnitelman toimintamallin informointi ja widgetin lisääminen on edennyt suunnittelu- ja valmisteluvaiheeseen. Arvioitu käyttöönotto tapahtuu alkuvuodesta 2026.

Hyvinvointialueelle on luotu yhtenäiset ohjeet terveys- ja hoitosuunnitelman tekemiseen. Tavoitteena on matala kynnys aloittaa terveys- ja hoitosuunnitelman tekeminen, tehdä se tarvittaessa yhteistyössä potilaan hoitoon osallistuvien tahojen kesken ja päivittää sitä ketterästi vahvistaen hoidon jatkuvuutta, tuottaen terveyshyötyä ja nostaen potilasnäkökulman esille. Toteutuksessa pyrittiin yksinkertaisuuteen ja pitämään potilaan näkökulma etusijalla.

Terveys- ja hoitosuunnitelma lyhyesti: 

• Se on terveydenhuoltolain (30.12.2010/1326) ja potilasasiakirja-asetuksen (298/2009) edellyttämä kiireettömissä hoidoissa tarvittaessa tehtävä suunnitelma, jonka sisältö on määritelty kansallisesti.
• Se on avohoidossa laadittava suunnitelma, jonka ylläpidosta ja koordinoimisesta huolehtii ensisijaisesti perusterveydenhuolto.
• Kaikki potilaan hoitoon osallistuvat tahot, mukaan lukien erityistason palvelut ja yksityiset palvelunantajat, voivat päivittää sitä antamansa hoidon osalta.
• Terveys- ja hoitosuunnitelma tallennetaan Kantapalveluun, josta se on helposti kaikkien potilaan ja hänen hoitoonsa osallistuvien ammattilaisten käytettävissä. Potilas näkee viimeisimmän tallennetun terveys- ja hoitosuunnitelmansa Omakannasta.