Terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) –toimintamalli ja -työväline, Pirkanmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) –toimintamalli ja -työväline, Pirkanmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Terveys -ja hoitosuunnitelma (tehosu) laaditaan yhdessä potilaan hoitoon osallistuvien ammattilaisten sekä potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Tehosua voidaan tarkastella ja hyödyntää perusterveydenhuollossa sekä erikoissairaanhoidossa.
Toimintamallin ja työvälineen kehittäminen jatkui Pirkanmaan tulevaisuuden sote-keskus (PirSOTE) -hankkeessa aloitetun työn pohjalta.
Toimintamalli on käytössä Pirkanmaan hyvinvointialueen vastaanottopalveluissa ja asumisen lääkäripalveluissa (kotihoito, ympärivuorokautinen palveluasuminen). Lisäksi toimintamalli on osittain käytössä hyvinvointialueen lähipalvelusairaaloissa ja kampussairaaloissa. Palliatiivisen keskuksen ja kotisairaalapalvelujen mukaan lähtemistä edistetään vielä loppuvuonna 2025. Syöpätaudit erikoissairaanhoidon puolelta suunnittelevat mukaan lähtemistä, mutta tämä tapahtuisi vasta vuoden 2026 puolella.
Lisäksi terveys- ja hoitosuunnitelmia (tehosuja) voidaan hyödyntää kaikilla hyvinvointialueen palvelulinjoilla, joissa ammattilaisilla on pääsy terveydenhuollon järjestelmiin. Etenkin erikoissairaanhoidon yksiköihin/osastoille ja ikäihmisten palvelulinjan ammattilaisille on toimitettu tehosun hyödyntämisen materiaali.
Työvälineen teknisen kehittämisen rahoitus sisältyy RRP-hankkeen neljänteen investointikokonaisuuteen.
Kiireettömässä hoidossa olevalla potilaalla on oikeus terveys- ja hoitosuunnitelmaan (tehosuun) mm. Terveydenhuoltolain mukaan. Pirkanmaan hyvinvointialueella terveys- ja hoitosuunnitelmien teko on ollut vaihtelevaa, joten tehosu-toimintamallilla ja -työvälineen käyttöönotolla pyritään muuttamaan ja yhdenmukaistamaan käytänteitä.
Uuden toimintamallin ja työvälineen koulutukset alkoivat PirSOTE-hankkeen aikana. Työvälineen sujuvan käytön edellyttämät integraatiot potilastietojärjestelmiin olivat suurelta osin vielä kesken. Näistä syistä johtuen työvälineellä tehtyjen tehosujen määrä jäi varsin pieneksi, eikä toimintamalli ollut vielä ehtinyt juurtua osaksi päivittäistä työskentelyä missään yksikössä.
Toimintamallia, koulutuksia ja tehosu-sisältöjä on kehitetty moniammatillisessa työryhmässä, jossa on ollut lääkäreitä, hoitajia ja sote-palveluiden kehittäjiä Pirkanmaan eri alueilta. Työryhmiin on osallistunut myös kokemusasiantuntijoita.
Toimintamallin ja työvälineen jatkokehittämisen tueksi on avattu yhteissähköposti, josta on tiedotettu laajasti kaikkia sote-asemien työntekijöitä ja kehittäjiä. Yhteissähköpostin kautta jokainen ammattilainen voi antaa palautetta työvälineen ja toimintamallin jatkokehittämiseksi, ja saadut palautteet viedään työryhmien käsiteltäviksi.
Potilaslähtöisen ja sujuvamman hoidon turvaamiseksi pyritään tekemään pitkäaikais- ja monisairaille terveys- ja hoitosuunnitelma, jota päivitetään yhdessä sovittujen käytäntöjen mukaisesti. Suunnitelmalla tavoitellaan potilaslähtöisempää ja sujuvampaa hoitoa. Tehdyn tehosun avulla ammattilaisten välinen tiedonkulku paranee, ja terveydenhuollon käyntejä saadaan koordinoitua suunnitelmallisesti. Tehosuiden avulla hyvinvointialueen pitkäaikaissairaiden hoidon jatkuvuus paranee, sekä seurantavälit yhtenäistyvät.
Toimintamallin juurtumisen arvioimiseksi kehitettiin juurrutusmittari, joka pohjautuu implementoinnin seurannan tueksi kehitettyyn NoMad- kyselyyn. Mittarilla arvioitiin toimintamallin juurtumista kaikilla sote-asemilla syksyn 2024 aikana. Lisäksi toimintamallin käyttöönottoa arvioidaan määrällisesti tehtyjen terveys- ja hoitosuunnitelmien perusteella.
Tehosu-toimintamallista asetettiin tehosu-tavoite sote-asemille. Tavoitteeseen pääsyä seurattiin kuukausittain ja raportoitiin johdolle. Tehosun arviointiraportti valmistui tukemaan johdon päätöksentekoa. Raportti pitää sisällään mm. implementaation arviointimittauksen, tavoitteiden toteutumisen, lähiesihenkilöiden kyselyn ja asiakaspalautteen tulokset sekä ehdotuksia tulevista toimenpiteistä.
Tehosuista valmistui pro gradu -tutkielma keväällä 2025: Terveys- ja hoitosuunnitelmat ammattilaisten kirjaamina: Taustatietojen ymmärrettävyys, potilaan oma muutostoive sekä sen huomioiminen Pirkanmaan hyvinvointialueella.
Terveys- ja hoitosuunnitelman toimintamalli ja -työväline on pyritty kouluttamaan mahdollisimman laajasti käyttöön terveyspalveluissa. Koulutusmateriaalin lisäksi Pirkanmaan hyvinvointialueen sote-asemille on tuotettu materiaalia tehosu-toimintamallin käyttöönoton tueksi. Ammattilaisille on viestitty mm. erillisen sisäisen intra-sivuston kautta, missä on myös ed. mainitut materiaalit hyödynnettävissä. Lisäksi ammattilaiset voivat lähestyä tehosu-asioissa erillisen sähköpostiosoitteen kautta; viesteihin vastataan jokaisena arkipäivänä.
Lähijohdolle on tarjottu tukiklinikkakeskusteluja, joissa mahdollisia ongelmatilanteita on ratkottu yhdessä ja sen lisäksi oltiin mukana vastaanotoilla tukemassa tehosujen tekemistä. Myös erillisiä tehosu-päiviä tai osastovierailuja järjestettiin käyttöönoton tueksi. Huhtikuusta 2024 alkaen järjestettiin kaikille avoimia tehosu-kahvituokioita kerran kuukaudessa.
Yhteistyötä tehtiin eri tahojen kanssa, kuten Lähitorien. Pirkanmaan asukkailla on mahdollisuus saada tukea tehosun esitietolomakkeen täyttämiseen Lähitoreilta.
Kohderyhmänä ovat kaikki terveys- ja hoitosuunnitelmaa haluavat ja tarvitsevat potilaat. Tehosuista hyötyvät erityisesti pitkäaikais- ja monisairaat potilaat sekä monipalveluasiakkaat. Tehosua tarvitsevan potilaan havaitsemiseksi on tuotettu ohje hoidon tarpeen arviointi- tilanteeseen.
Potilas on tehosun keskiössä, ja tehosun tulee vastata potilaan tarpeisiin. Työvälinettä sekä toimintamalliin liittyvää esitietolomaketta on kehitetty potilasystävällisemmäksi kokemusasiantuntijoilta saadun palautteen perusteella.
Pirkanmaan hyvinvointialueen eri ikäiset asukkaat arvioivat tehosua erillisessä asukastyöpajassa. Asiakkaille mainostettiin tehosun saamisen mahdollisuutta sote-asemien infonäytöillä keväällä 2025. Lisäksi tehosua on mainostettu asukaslehtisessä osana hoidon jatkuvuusmallia.