Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) –toimintamalli ja -työväline, Pirkanmaan hva (RRP, P4, I1)

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Terveys -ja hoitosuunnitelma (tehosu) laaditaan yhdessä potilaan hoitoon osallistuvien ammattilaisten sekä potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Tehosua voidaan tarkastella ja hyödyntää perusterveydenhuollossa sekä erikoissairaanhoidossa.

Toimintaympäristö

Toimintamallin ja työvälineen kehittäminen jatkui Pirkanmaan tulevaisuuden sote-keskus (PirSOTE) -hankkeessa aloitetun työn pohjalta.

Toimintamalli on käytössä koko hyvinvointialueen vastaanottopalveluissa, ja sitä voidaan soveltaa myös sairaalapalveluissa.  Lisäksi terveys- ja hoitosuunnitelmia (tehosuja) voidaan hyödyntää kaikilla hyvinvointialueen palvelulinjoilla, joissa ammattilaisilla on pääsy terveydenhuollon järjestelmiin.

Työvälineen teknisen kehittämisen rahoitus sisältyy RRP-hankkeen neljänteen investointikokonaisuuteen.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Kiireettömässä hoidossa olevalla potilaalla on oikeus terveys- ja hoitosuunnitelmaan (tehosuun) mm. Terveydenhuoltolain mukaan. Pirkanmaan hyvinvointialueella terveys- ja hoitosuunnitelmien teko on ollut vaihtelevaa, joten tehosu-toimintamallilla  ja -työvälineen käyttöönotolla pyritään muuttamaan ja yhdenmukaistamaan käytänteitä. 

Uuden toimintamallin ja työvälineen koulutukset alkoivat PirSOTE-hankkeen aikana. Työvälineen sujuvan käytön edellyttämät integraatiot potilastietojärjestelmiin olivat suurelta osin vielä kesken. Näistä syistä johtuen työvälineellä tehtyjen tehosujen määrä jäi varsin pieneksi, eikä toimintamalli ollut vielä ehtinyt juurtua osaksi päivittäistä työskentelyä missään yksikössä. 

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Tehosu tukee potilaan omahoitoa ja edistää tiedonkulkua ja ammattilaisten välistä yhteistyötä. Työväline kannustaa terveys- ja hoitosuunnitelmien tekoon ja helpottaa erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden hoidon koordinointia. 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Toimintamallia, koulutuksia ja tehosu-sisältöjä on kehitetty moniammatillisessa työryhmässä, jossa on ollut lääkäreitä, hoitajia ja sote-palveluiden kehittäjiä Pirkanmaan eri alueilta. Työryhmiin on osallistunut myös kokemusasiantuntijoita.

Toimintamallin ja työvälineen jatkokehittämisen tueksi on avattu yhteissähköposti, josta on tiedotettu laajasti kaikkia sote-asemien työntekijöitä ja kehittäjiä. Yhteissähköpostin kautta jokainen ammattilainen voi antaa palautetta työvälineen ja toimintamallin jatkokehittämiseksi, ja saadut palautteet viedään työryhmien käsiteltäviksi. 

Tavoiteltu muutos

Potilaslähtöisen ja sujuvamman hoidon turvaamiseksi pyritään tekemään pitkäaikais- ja monisairaille terveys- ja hoitosuunnitelma, jota päivitetään yhdessä sovittujen käytäntöjen mukaisesti. Suunnitelmalla tavoitellaan potilaslähtöisempää ja sujuvampaa hoitoa. Tehdyn tehosun avulla ammattilaisten välinen tiedonkulku paranee, ja terveydenhuollon käyntejä saadaan koordinoitua suunnitelmallisesti. Tehosuiden avulla hyvinvointialueen pitkäaikaissairaiden hoidon jatkuvuus paranee, sekä seurantavälit yhtenäistyvät.

Muutoksen mittaaminen

Toimintamallin juurtumisen arvioimiseksi kehitettiin juurrutusmittari, joka pohjautuu implementoinnin seurannan tueksi kehitettyyn NoMad- kyselyyn. Mittarilla arvioitiin toimintamallin juurtumista kaikilla sote-asemilla syksyn 2024 aikana. Lisäksi toimintamallin käyttöönottoa arvioidaan määrällisesti tehtyjen terveys- ja hoitosuunnitelmien perusteella. 

Tehosu-toimintamallista asetettiin tehosu-tavoite sote-asemille. Tavoitteeseen pääsyä seurattiin kuukausittain ja raportoitiin johdolle. Tehosun arviointiraportti valmistui tukemaan johdon päätöksentekoa. Raportti pitää sisällään mm. implementaation arviointimittauksen, tavoitteiden toteutumisen, lähiesihenkilöiden kyselyn ja asiakaspalautteen tulokset sekä ehdotuksia tulevista toimenpiteistä.   

Tehosuista valmistui pro gradu -tutkielma keväällä 2025: Terveys- ja hoitosuunnitelmat ammattilaisten kirjaamina: Taustatietojen ymmärrettävyys, potilaan oma muutostoive sekä sen huomioiminen Pirkanmaan hyvinvointialueella.

Toteutussuunnitelma

Pirkanmaan hyvinvointialueen sote-asemille on tuotettu materiaalia tehosu-toimintamallin ja -työvälineen käyttöönoton tueksi. Lähijohdolle on tarjottu tukiklinikkakeskusteluja, joissa mahdollisia ongelmatilanteita on ratkottu yhdessä ja sen lisäksi oltiin mukana vastaanotoilla tukemassa tehosujen tekemistä. 

Huhtikuusta 2024 alkaen järjestettiin kaikille avoimia 30 minuutin tehosu-kahvituokioita kerran kuukaudessa. Tuokioissa jaettiin tietoa ja hyviä käytännön kokemuksia sekä etsittiin ratkaisuja esiin nousseisiin haasteisiin.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä ovat kaikki terveys- ja hoitosuunnitelmaa haluavat ja tarvitsevat potilaat. Tehosuista hyötyvät erityisesti pitkäaikais- ja monisairaat potilaat sekä monipalveluasiakkaat. Tehosua tarvitsevan potilaan havaitsemiseksi on tuotettu ohje hoidon tarpeen arviointi- tilanteeseen.

Potilas on tehosun keskiössä, ja tehosun tulee vastata potilaan tarpeisiin. Työvälinettä sekä toimintamalliin liittyvää esitietolomaketta on kehitetty potilasystävällisemmäksi kokemusasiantuntijoilta saadun palautteen perusteella.

Ratkaisun perusidea

Pirkanmaan hyvinvointialueella on otettu käyttöön terveys- ja hoitosuunnitelmien (tehosujen) laadintaan tehosu-työväline (potilastietojärjestelmissä nimellä Tehosu). Työvälineen tavoitteena on helpottaa erityisesti ensimmäisen tehosun tekemistä tarjoamalla valmiita fraaseja sairaus- ja taustatietoihin perustuen.  

Työväline mahdollistaa tehosun rakenteellisen ja systemaattisen laadinnan, päivittämisen ja tarkastelun riippumatta käytetystä potilastietojärjestelmästä. Työvälineen käytöstä on hyötyä erityisesti hoidon jatkuvuuden turvaamisessa sekä monipalveluasiakkaiden ja pitkäaikais- ja monisairaiden  hoidon koordinoinnissa.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Käyttöönottokoulutukset vastaanottopalveluihin aloitettiin PirSOTE-hankkeen aikaan, ja niitä jatkettiin RRP2-hankkeessa. Käyttöönottokoulutukset alkoivat 9/2023 ja jatkuivat kevään 2024.​ Koulutukset järjestettiin pääasiassa 1,5 tunnin mittaisina lähikoulutuksina. Lisäksi tarjolla oli etäkoulutusmahdollisuus. Käyttöönottokoulutukset oli suunnattu lääkäreille, hoitajille sekä miepä-ammattilaisille.

Toimintamallin ja työvälineen käytön tueksi tehtiin Terveys- ja hoitosuunnitelma Pirhassa Moodle-koulutus, joka valmistui kesällä 2024. Tämän jälkeen uusien ammattilaisten kouluttautuminen on tapahtunut pääsääntöisesti Moodlen avulla.

Tehosu-työvälineelle pääsee kaikista Pirhan vastaanottopalveluissa käytössä olevista potilastietojärjestelmistä erillisen tehosu-painikkeen kautta. 

Vinkit toimintamallin soveltajille

Tehosu- työväline on suunniteltu käytettäväksi eri toimintaympäristöissä. Vastaanottotoiminnan lisäksi siihen on lisätty sisältöä, joka vastaa kotihoidon ja ympärivuorokautisen palveluasumisen tarpeisiin. Tehosun laatimiseen on tärkeää varata riittävästi aikaa, jotta potilas tulee kuulluksi ja kaikki oleelliset asiat tulevat kirjatuiksi. Toimintamallin ja työvälineen kehittämisen on hyvä olla mahdollisimman avointa, ja saatua palautetta tulee hyödyntää monipuolisesti.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Ammattilaisille toimitettuun palautelomakkeeseen vastasi 87 ammattilaista vuoden 2024 loppuun mennessä. Vastaajista 47 % oli lääkäreitä, 51 % hoitajia ja ja 2 % muita ammattilaisia. Tehosun tekemiseen käytetty aika vaihteli 15 minuutista yli tuntiin. Vastaajista 43,7 % oli tehnyt tehosuja 6 tai enemmän. Vastaajista 75 % oli tyytyväisiä perehdytykseen ja käyttöönoton tukeen. Vastaajista 48,3 % piti tietojen muokkaamista tehosu-näkymässä vaivattomana. Kritiikki kohdistuu ammattilaisten kokemaan aikapaineeseen ja suunnitelman tekemiseen kuluvaan aikaan. 

Tehosu-toimintamalli on yhtenäistänyt tehosujen rakenteellista kirjaamista, ja saanut näkyväksi aiemmin huonosti tilastoista löytynyttä tehosu-määrää. Kaikilla Pirhan työntekijöillä on pääsy Tableau-raporttiin, jossa näkyy ajantasainen tieto tehdyistä terveys- ja hoitosuunnitelmista sekä luonnoksista. Valmiita terveys-ja hoitosuunnitelmia on tehty 4608 kappaletta ja luonnoksia on n. 900 (tilanne 1.10.2025). 

Asiakaspalautteen kerääminen aloitettiin 1.11.2024 ja päätettiin kesäkuussa 2025. Palautetta kerättiin tehosun luonnos-vaiheesta, hoitajan vastaanoton jälkeen. Asiakaspalautteessa oli viisi THL:n kansallisen asiakaspalautteen seitsemästä väittämästä. Vastauksia saatiin 100 kpl ja kaikki vastaajat olivat väittämien kanssa joko osittain samaa mieltä tai täysin samaa mieltä. Avoimissa vastauksissa korostuu tyytyväisyys siihen, että potilaan tilanne on huomioitu kokonaisvaltaisesti ja hoitajien ammattitaito. 

Tehosu-toimintamallin implementoitumista arviointiin ensimmäisen kerran marras-joulukuussa 2024 Pirhassa kehitetyllä Implementaation arviointimittarilla (Implementaation arviointimittari, Pirkanmaan HVA (RRP, P4, I1). Arviointimittaus toteutettiin lähiesihenkilöillä kehittämispäivässä ja samalla ohjeistettiin henkilöstömittauksen toteuttamiseen marras-joulukuun aikana. Vastauksia saatiin esihenkilöiltä 45 kpl ja sote-asemien ammattilaisilta yhteensä 226 kpl. Yhteenvetona tuloksista voidaan todeta, että uudessa toimintamallissa nähdään osittain eroja entiseen, potentiaalinen hyöty tunnistetaan ja ollaan avoimia, mutta resurssit toimintamallin toteuttamiseksi nähdään liian niukoiksi eikä arkityön vaikutuksia ole riittävästi nähty. Kaikista positiivisimmin suhtautuvat ne, jotka ovat toteuttaneet mallia aiemmin ja nyt käyttäneet uutta työvälinettä. Uusintamittaus on suunniteltu toteutettavan marras-joulukuussa 2025.