| Innokylä

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Etelä-Karjalan hyvinvointialueella tiedonkulkuun liittyvä hoidon jatkuvuuden puute heikentää hoidon sujuvuutta, vaikuttavuutta ja asiakaskokemusta.

Lähtötilanteessa kirjaamiskäytännöt vaihtelivat merkittävästi eri yksiköissä. Potilastiedot olivat usein puutteellisia ja vaikeasti löydettävissä, mikä heikensi tiedonkulkua ja hoidon jatkuvuutta. Kansallisia kirjaamisohjeita ei noudatettu systemaattisesti, ja kirjaamisen laatu vaihteli huomattavasti. Tämä aiheutti epäselvyyttä hoitopolussa, lisäsi päällekkäistä työtä ja vaikeutti hoidon suunnittelua ja seurantaa. Lisäksi tiedolla johtaminen vaikeutuu, kun kirjaamiseen tiiviisti liittyvä tilastointi on puutteellista.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Kenelle muutos tarvitaan?

Potilaalle: Tarvitaan sujuva hoitopolku ja yhtenäinen tiedonkulku, jotta potilas saa oikea-aikaista hoitoa ja tietää, mihin ottaa yhteyttä. Tavoitteena on vahvistaa omahoitoa ja vähentää hoidon pirstaleisuutta.

Ammattilaisille: Tarvitaan selkeät toimintamallit ja rakenteinen kirjaaminen, jotta päällekkäinen työ vähenee ja hoidon jatkuvuus paranee. Ammattilaiset tarvitsevat toimivat tietojärjestelmät ja yhtenäiset käytännöt.

Organisaatiolle: Tarvitaan yhtenäinen malli, joka tukee hoidon koordinointia ja mahdollistaa resurssien oikean kohdentamisen. Tämä helpottaa johtamista ja vähentää hukkaa.

Yhteiskunnalle: Tarvitaan ratkaisuja, jotka tukevat hoitotakuun toteutumista, palveluvelan purkua ja kustannustehokkuutta.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kehittämiseen osallistui perusterveydenhuollon palvelupäällikkö ja palveluesihenkilöt sekä vaihtuvalla kokoonpanolla henkilöstöä aina kehitettävän erikoisalan mukaisesti. Kehittämistyön tueksi koottiin yhteisiä ohjeita ja laadittiin kirjaamisen käsikirja, joka ohjaa rakenteisen kirjaamisen käytäntöjä ja varmistaa yhtenäisen toimintamallin jalkauttamisen.

Tavoiteltu muutos

Rakenteisen, määrämuotoisen tiedon kirjaamisen tavoitteena on varmistaa, että potilastiedot kirjataan ja tallennetaan yhteisten, sovittujen rakenteiden avulla. Moniammatillisen potilaskertomuksen rakenteisuus parantaa hoidon laatua, koska potilaan tiedot ovat yhtenäisiä ja vertailukelpoisia. Rakenteinen kirjaaminen tekee tiedosta paremmin haettavaa ja löydettävää kaikille hoitoon osallistuville ammattiryhmille. Lisäksi hoidon laatu paranee, sillä rakenteinen kirjaaminen ohjaa hoitosuositusten noudattamiseen.

Rakenteisuuden avulla kirjaamiseen käytetty aika lyhenee, koska tiedot kirjataan selkeiden rakenteiden ja fraasien avulla. Tämä vähentää manuaalista työtä, nopeuttaa vastaanottojen kulkua ja vapauttaa ammattilaisten aikaa potilaan kohtaamiseen.

Toteutussuunnitelma

Toteutussuunnitelma

Tavoitellun muutoksen saavuttamiseksi toteutetaan seuraavat toimenpiteet:

Nykytilan kartoitus
Jokaisen kehittämiskokonaisuuden aluksi tarkastellaan ammattilaisten käytössä olevia kirjaamiskäytäntöjä, Käypä hoito -suosituksia sekä kansallisia Hotuksen hoitosuosituksia.
Rakenteisen kirjaamisen mallin luominen
Kartoituksen perusteella laaditaan jokaiselle asiakasryhmälle yhtenäinen rakenteisen kirjaamisen malli LC-mallipohjia hyödyntäen kehittämistiimin kanssa.
Jalkautus ja juurruttaminen
Malli jalkautetaan asiantuntijahoitajille ja otetaan käyttöön käytännön työssä. Tavoitteena on varmistaa, että kirjaaminen tapahtuu sovittujen rakenteiden mukaisesti.
Arviointi ja kehittäminen
Kahden kuukauden kuluttua toteutetaan kirjaamispohjan arviointikokous, jossa tarkastellaan mallin toimivuutta ja tehdään tarvittavat korjaukset.

Keinot:

Yhteiskehittäminen ammattilaisten kanssa
Koulutukset ja ohjeistukset rakenteisesta kirjaamisesta
LC-mallipohjien hyödyntäminen
Seuranta ja arviointi käytännön työssä

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Toimintamallin ydin on yhtenäisen rakenteisen kirjaamisen käyttöönotto perusterveydenhuollon hoitajan vastaanotoilla. Mallin avulla varmistetaan, että potilastiedot kirjataan sovittujen rakenteiden mukaisesti, jolloin tiedonkulku paranee ja hoidon jatkuvuus vahvistuu. Rakenteinen kirjaaminen tekee tiedosta selkeää, vertailukelpoista ja helposti löydettävää kaikille hoitoon osallistuville ammattilaisille. Tämä vähentää päällekkäistä työtä, tukee hoitosuositusten noudattamista ja säästää aikaa kirjaamisessa, mikä vapauttaa resursseja potilaan kohtaamiseen.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Juurruttamisen ja levittämisen tehtävät

Toimintamallin vakiinnuttaminen arjen käytännöksi edellyttää seuraavia vaiheita ja toimenpiteitä:

Vaiheet ja toimenpiteet

Johdon sitouttaminen
Vahva johdon tuki käyttöönotossa ja seurannassa on kriittistä. Johto varmistaa resurssit ja ohjaa muutoksen strategista toteutusta.
Ohjeiden ja kirjaamismallien jalkautus
Laaditaan selkeät ohjeet rakenteisesta kirjaamisesta ja päivitetään ne säännöllisesti. Ohjeet ja LC-mallipohjat jaetaan kaikille hoitajille.
Henkilöstön koulutus ja perehdytys
Järjestetään jatkuvaa koulutusta ja perehdytystä rakenteiseen kirjaamiseen. Koulutukset sisältävät käytännön harjoituksia ja ohjeiden läpikäyntiä.
Seuranta ja arviointi
Toteutetaan arviointikokoukset 2 kuukauden välein, joissa tarkastellaan kirjaamispohjien toimivuutta ja tehdään tarvittavat korjaukset.
Käytännön juurruttaminen
Malli otetaan käyttöön kaikilla hoitajan vastaanotoilla ja sen toteutumista seurataan Power BI -raporteilla ja auditoinneilla.

Resurssit

Aika: Kehittämis- ja koulutustyöhön varataan riittävästi aikaa (esim. työpajat, perehdytykset).
Henkilöstö: Kehittämistiimi, palveluesihenkilöt ja hoitajat osallistuvat jalkautukseen.
Osaaminen: Tarvitaan kirjaamisen asiantuntijuutta, LC-mallien hallintaa ja koulutusosaamista.
Rahoitus: Kustannuksia syntyy koulutuksista, ohjeiden tuotannosta ja järjestelmäkehityksestä.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin soveltaminen käytännössä vaatii riittävät resurssit, osaamisen ja johdon sitoutumisen. Keskeisiä edellytyksiä ovat:

Osaaminen:

Kansallisten kirjaamisohjeiden tuntemus
Potilastietojärjestelmän kirjaamiskäytäntöjen hallinta
Asiakasryhmäymmärrys sairauden hoidosta, seurannasta ja omahoidon tukemisesta, jotta kaikki oleelliset asiat huomioidaan ohjeistuksessa ja rakenteisiin fraaseihin.

Resurssit:

Johdon selkeät linjaukset ja tuki käyttöönotossa
Riittävä aika koulutuksille ja perehdytyksille
Kehittämistiimin työpanos ohjeiden ja mallien päivittämiseen

Sovellettavuus:
Malli on sovellettavissa eri kohderyhmille ja toimintaympäristöihin, esimerkiksi perussairauksien hoitoon (diabetes, astma, krooniset haavat).

Sudenkuopat:

Epäselvät ohjeet ja puutteellinen jalkautus hidastavat käyttöönottoa
Teknisten haasteiden ja järjestelmäintegraatioiden aliarviointi
Asiakasryhmän erityispiirteiden huomioimatta jättäminen voi johtaa puutteellisiin fraaseihin ja ohjeisiin.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Kehitetyn toimintamallin käyttöönotto on tuonut merkittäviä parannuksia kirjaamiskäytäntöihin ja työn sujuvuuteen. Kirjaamiseen kulunut aika on lyhentynyt rakenteisuuden ansiosta, mikä vapauttaa ammattilaisten aikaa potilaan kohtaamiseen. Tekstit ovat nyt helposti luettavia ja kaikki olennainen tieto löytyy samoista kohdista kirjauksista, mikä parantaa tiedonkulkua ja hoidon jatkuvuutta.

Kirjaamisen yhtenäistyminen on helpottanut myös lääkäreiden työtä: kaikki tarvittavat tiedot potilaan hoidosta löytyvät nopeasti ja vaivattomasti. Työn sujuvuus ja oman työn hallinnan tunne ovat vahvistuneet, mikä on lisännyt työhyvinvointia. Yllättävänä positiivisena vaikutuksena henkilöstön kokema kuormitus on vähentynyt ja yhteistyö eri ammattiryhmien välillä on selkeytynyt.

Rakenteisen kirjaamisen malli perusterveydenhuollossa hoitajan vastaanotolla (RRP, P4, I1)

Rakenteisen kirjaamisen malli perusterveydenhuollossa hoitajan vastaanotolla (RRP, P4, I1)