PROMIS - Lasten ja nuorten toimintakyvyn ja elämänlaadun mittaaminen Sote-palvelujärjestelmässä, Varsinais-Suomen hyvinvointialue, (RRP, P4, I3/4)
Pilotoidaan tietokoneavusteinen (PROMIS-CAT) mittausmenetelmä kolmessa potilasryhmässä. Toteuttamista varten käännetään ja validoidaan valitut 12 NIH PROMIS kysymyspakettia ja hankitaan kyselyjen toteuttamiseen tarvittava ohjelmisto/applikaatio.
Lasten ja nuorten toimintakyvyn ja elämänlaadun mittaamiseen liittyy erityispiirteitä, joita ei valtakunnallisessa päätöksenteossa ole vielä ratkaistu, vaikka riittävän tarkka elämänlaatumittaristo myös lasten ja nuorten terveyspalveluissa tukisi hoitojen suunnittelua ja potilaan voinnin seurantaa myös tässä potilasryhmässä.
Eri sairausryhmille soveltuva geneerinen mittaristo tarvitaan pohdittaessa hoidontarvetta, etuisuuksia sekä tietojohtamiseen, vertailukehittämiseen ja hoidon laadun seurantaan. Ongelma on, että lasten toimintakyvyn arviointiin soveltuvia, helppoja ja nopeita välineitä on rajoitetusti ja toisaalta, alle kouluikäisten lasten osalta mittarit on tavanomaisesti suunnattava huoltajan vastattavaksi.
Tämän hankkeen päämääränä on pilottien ja yhteishankinnan kautta luoda kansallinen systematiikka ja tietotekniset ratkaisut erikoissairaanhoitoon lapsipotilaiden elämänlaadun ja toimintakyvyn mittaamiseen sekä hoitojen vaikuttavuustiedon raportointiin.
Riittävän tarkka elämänlaatumittaristo lasten ja nuorten terveyspalveluissa tukee hoitojen suunnittelua ja voinnin seurantaa. Eri sairausryhmille soveltuva geneerinen mittaristo tarvitaan pohdittaessa etuisuuksia sekä tietojohtamiseen, vertailukehittämiseen ja hoidon laadun seurantaan. Lasten toimintakyvyn arviointiin soveltuvia, helppoja ja nopeita välineitä on rajoitetusti. Toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallisen asiantuntijaverkoston TOIMIA-tietokannasta löytyvät Child Health Questionnaire, KINDL-R sekä ammattilaisille suunnattu Lene eli Leikki-ikäisen neurologinen arvio. Kliinisessä käytössä ovat myös 16D ja 17D sekä tutkimuksissa PedsQL:n (Pediatric Quality of Life Inventory) yleiset tai tautikohtaiset lomakkeet, joista suomeksi on validoitu yleisosa. Huomionarvoista on, että PedsQL:n kehittäjä J. W. Varni on keskeinen henkilö PROMIS-mittariston kehittämisessä.
Patient-Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS) on moderniin testiteoriaan (IRT, item response theory) ja kysymyspankitukseen perustuva elämänlaatumittaristo. Useimmat aiemmat mittarit on kehitetty klassisella ja vain harva modernilla testiteorialla. Jälkimmäiseen perustuvilla mittareilla on useita etuja, muun muassa tietokonepohjainen mukautuva arviointi (CAT, computerized adaptive testing). Modernin testiteorian etuja ovat: 1)Kysymyspankitus eli samaa konstruktiota (ns. latenttia piirrettä) mittaavien kysymysten pankki voidaan toteuttaa modernilla testiteorialla (osiovasteanalyysi). Välttämättöminä oletuksina on, että pankit mittaavat vain yhtä konstruktiota (unidimensionality), osiot eivät ole riippuvaisia toisistaan (local dependence) eikä eri vastaajaryhmillä (ikä- ja sukupuoliryhmät) ole eri todennäköisyyttä saada tiettyä tulosta (differential item functioning). Klassisessa testiteoriassa ei ole näitä oletuksia. 2) Räätälöitävyys, sillä pankeista voi poimia kysymyksiä tarpeen tai halutun mittaustarkkuuden mukaan, mutta tulokset saadaan aina samalla asteikolla ja ovat vertailtavia. Klassisen testiteorian mukaan kehitetystä kiinteästä asteikosta ei voi jättää pois osioita ilman tutkimusta, miten mukaeltu lomake toimisi. 3) Kysymyspankit mahdollistavat tietokoneavusteisen mukautuvan toteutustavan (computerized adaptive testing, CAT), jossa algoritmi valikoi vastausten perusteella informatiivisimmat osiot henkilön toimintakyvyn tasoon nähden. CAT on nopea, räätälöity ja tarkka toisin kuin klassisen testiteorian mukaan kehitetyt kiinteät ja pitkät paperilomakkeet, joissa henkilö voi joutua vastaamaan turhiinkin kysymyksiin ja kuormittua. 4) Tulokset saadaan standardoidulla intervalliasteikolla, jolloin muutoksen tulkinta on helpompaa. Klassisella testiteorialla vastaavat tulokset ovat usein luokka-asteikollisia. 5)Tieto mittaustarkkuudesta saadaan koko asteikolla, mikä lisää muutosherkkyyden mahdollisuutta. Klassisella testiteorialla tieto mittaustarkkuudesta saadaan vain kokonaistulokselle. 6) Asteikon ääripäissäkin on erottelevia osioita, koska osiot on kalibroitu laajalle standardoidulle asteikolle katto- ja lattiaefektien vähentämiseksi, mikä myös lisää muutosherkkyyden mahdollisuutta. Klassisella testiteorialla mittareita ei voida kalibroida asteikolle.
PROMIS®-mittaristo on dynaaminen ja laaja kokonaisuus kysymyspankkeihin (item bank) perustuvia itsearviointimittareita fyysisestä, psyykkisestä ja sosiaalisesta terveydestä ja toimintakyvystä aikuisille, lapsille ja heidän huoltajilleen. PROMIS-mittarit soveltuvat sekä tutkimukseen että kliiniseen käyttöön. Niiden tarkoitus on tuottaa vertailtavaa tietoa, jota voidaan yhdistää eri sairaus- ja terapiaryhmien välillä. Mittarin ylläpitotaho on PROMIS Health Organization (PHO) ja mittariston kehitystyön vuosina 2004–2014 rahoitti National Institute of Health (NIH) Yhdysvalloissa.
PROMIS-mittareista on erilaisia käyttötapaversioita, lyhyet ja pitkät lomakkeet, profiililomakkeet sekä CAT (computerized adaptive testing) kysymyspankit. CAT-versiossa potilas vastaa ensin kysymyspankissa keskitason kysymykseen ja seuraavat kysymykset valikoituvat aiempien vastausten perusteella. Ensimmäiseksi kysymykseksi on valittu kysymyspankin keskeltä kysymys, joka antaa eniten informaatiota. Vaikka vastaajat vastaavat eri kysymyksiin, ovat tulokset vertailukelpoisia. Lyhyiden lomakkeiden pituus vaihtelee yleensä neljästä kahdeksaan kysymykseen. CAT-versioissa riittää yleensä 3–7 kysymystä. CAT-mittaus mahdollistaa tarkemman ja luotettavamman mittaustuloksen vähemmällä kysymysmäärällä perinteisiin kyselylomakkeisiin verraten
PROMIS-mittausten toteuttamiseen tarvitaan paperiversiossa kyselylomake (joka voidaan toteuttaa myös sähköiseen kyselyalustaan). CAT-versioiden eli ns. dynaamisten ja adaptoituvien osiopankkien käyttöön tarvitaan ohjelmisto, jollainen on saatavilla Assessment Centerissä tai jollaisen voi kehittää PROMIS APIa (ohjelmointirajapintaa) hyödyntämällä. Dynaamiset mittarit tai eripituiset lyhyet lomakkeet voidaan sijoittaa osaksi asiakastiedonkeruujärjestelmiä (Yhdysvalloissa toteutettuja ovat mm. RedCap Epic, AO Patient Outcomes Center, OBERD, Brigth Outcomes). Suomalaisia sovelluksia ei vielä ole saatavilla, mutta Euroopassa on tarjolla yksi CAT-mittarien käyttöön soveltuva ohjelmisto (EasyROM) ja sen toimittaja on hollantilainen KGVP-säätiö. Mainittujen yhdysvaltalaisten ohjelmistojen hankintahinta on erittäin korkea verrattuna EasyROM-ohjelmistoon.
Tulosten analysointia varten tarvitaan mittarikohtainen pisteytysohje, joka on saatavilla www.healthmeasures.net -sivustolta.
Vuonna 2017 PROMIS-työ jalkautui Suomeen ja Tyksin ja THL:n yhteistyö lasten PROMIS-mittareiden lomakeversioiden kääntämiseen ja validointiin alkoi 2018. Mittarin käytettävyydestä julkaistiin raportti Suomen Lääkärilehdessä vuonna 2021.
Koska käyttäjäystävällisen PROMIS-CAT -mittausmenetelmän käytön mahdollistava riittävän edullinen ohjelmisto on tarjolla Euroopassa, suunnittelimme sen käyttöönottoa varten pilottiprojektin Suomeen yhteistyönä Tyksin lasten ja nuorten klinikan ja HUS Uuden lastensairaalan työryhmän kanssa.
PROMIS-CAT pilotin suunnittelun ja toteutuksen vetovastuu on lasten ja nuorten veri- ja syöpäsairauksien osastonylilääkäri Päivi Lähteenmäellä (Tyks), kehittämispäällikkö Pekka Kahrilla (HUS) ja sähköisten asiointikanavien asiantuntija Päivi Helannolla (HUS). Hankkeen ohjausryhmään kuuluvat johtajaylilääkäri Pirjo Mustonen (Tyks), toimialuejohtaja Heikki Lukkarinen (Tyks lasten ja naisten klinikka), Kestävän kasvun Varsinais-Suomi -hankkeen hankejohtaja Mia Oksa (Varha), HUS Uuden lastensairaalan toimialajohtaja Jari Petäjä, ylilääkäri Matti Hero, ja harvinaissairauksien yksikön osastonylilääkäri Mikko Seppänen.
Yhteiskehittämiseen ja pilotin toteuttamiseen tunnistettiin hankkeen alkaessa kiinnostuneet toimijat HUS Uuden lastensairaalan syöpien hoidon yksiköstä, lastenpsykiatrialta ja kipukeskuksesta sekä Varhan lastenpsykiatrian yksiköstä ja Tyksin lasten ja nuorten veri- ja syöpäsairauksien yksiköstä.
Hankkeen ensimmäisen vaiheen eli mittarien käännöstyön toteutuksesta on vastannut projektipäällikkö Lähteenmäki yhdessä Varhan kehittämistyöryhmän kanssa. Käyttöön otettavista mittaripaketeista on eri toimintayksiköiden kanssa pidetty suunnittelukokouksia. Ohjelmiston hankinnan valmistuttua sen käyttöä on käyty läpi kehittämistyöryhmien jäsenten kanssa molemmissa sairaaloissa. Pilotin päästyä alkuun on toimijoiden kanssa pidetty palavereja toiminnan sujuvuudesta ja ohjelmiston kehittämistarpeista pitkin matkaa.
Keskeinen taho yhteiskehittämisessä on varsinaisen pilottikäytön alettua ollut ohjelmiston toimittajaksi valittu taho, jonka kanssa teknisiä kokouksia on toteutettu useamman kokouksen kuukausitahdilla. Toinen jatkokehittämisen taso alkoi, kun sairauskertomusyhteensopivuuden työstäminen tuli ajankohtaiseksi.
Kehittämishankkeen tavoitteet ovat:
1) PROMIS CAT toiminnallisuuden vaatimien kysymyspankkien (item banks) käännös- ja validointityön kiihdyttäminen. 2) PROMIS-CAT ratkaisun hankinta ja käyttöönotto pilottien käyttöön. 3) Kansallisesti skaalattavan ja yhteisiin tietoteknisiin ratkaisuihin perustuvan systematiikan luominen lapsipotilaiden elämänlaadun ja toimintakyvyn mittaamisessa ja raportoinnissa. 4) Kahden hyvinvointialueen (Varsinais-Suomi, Uusimaa /HUS yhtymä) yhteistyönä pilotoida lasten ja nuorten elämänlaadun ja toimintakyvyn mittaamista validoiduilla geneerisillä PROMIS-mittareilla 2-3 potilasryhmässä hyödyntäen hankittua PROMIS CAT tietoteknistä ratkaisua.
Pilotin arvioimiseen sovitut mittarit: järjestelmään toteutettavissa olevien validoitujen item bank käännösten määrä. Piloteissa kyselyn saaneiden potilaiden määrä ja saatujen vastausten määrä (12/2025 mennessä) ensimmäisellä mittauskerralla sekä jatkomittauspisteissä. Potilaiden tuottamien vastausten tarkastelumäärät (sairauskertomusmerkinnät)
Lisäksi pilottia arvioidaan pilottiyksiköissä toimiville terveydenhuollon ammattilaisille suunnatulla anonyymilla kyselyllä, jonka osa-alueita ovat: Tarpeet, Tavoitteet, Osallisuus, Ratkaisun kuvaus, Vastaako ratkaisu tavoitteisiin, Kokeilu, Resurssit, Toteuttaminen.
Kehittämistyössä mukana olleille terveydenhuollon ammattilaisille toteutetaan lisäksi ryhmähaastattelut, joissa kerätään mielipiteitä ja näkemyksiä mittausmenetelmän teknisestä toteutuksesta ja sen toimivuudesta, lääketieteellisestä tarpeesta lasten ja nuorten toimintakyvyn mittaamiselle, sekä mahdollisista pilotissa käytetyn ohjelmiston toiminnallisuuden kehittämisehdotuksista.
- PROMIS CAT toiminnallisuuden vaatimien kysymyspankkien (item banks) käännös- ja validointityön kiihdyttäminen. Ennen pilottiprojektin alkua saatiin PHO:lta tieto, että sopimus voidaan tehdä niistä 12 kokonaisesta kysymyspankista, joiden käännös- ja validointityö oli aiemmin tehty niiden kysymysten osalta, jotka sisältyvät lyhyisiin lomakkeisiin (Tyksin ja THL:n yhteistyö). Tämä siksi, että PHO-organisaatio ei voinut sitoutua pilotin aikataulun puitteissa laajempaan työhön, eikä myöskään ruotsinkielisten kysymyspankkien kokonaisuuteen tämän ajan puitteissa, koska Ruotsin PROMIS-keskus ei ole vielä kokonaisia kysymyspankkeja työstänyt.
- Tietopyyntömenettely ja markkinavuoropuhelu, kansallisen hankintaryhmittymän selvittäminen. Valmisteluun sitoutetaan myös muut käyttöönottavat organisaatiot ja osallistuvat hankintayksiköt tarpeen mukaan.
- Hankintamenettelyn valinta, hankinnan toteutus ja ratkaisun käyttöönotto; tekninen käyttöönottoprojekti ja koulutus
- Käyttöönotetun PROMIS-CAT ohjelmiston kehittäminen pilotin aikana käyttäjäpalautteiden pohjalta ohjelmiston toimittajan kanssa.
- Pilotin loppuarviointi ja raportointi.
- Viestintä ja kansainvälinen vaikuttaminen; käännösten validointiprosessin sujuvoittaminen yhteistyössä kansallisen PROMIS-keskuksen (pilotin alkaessa THL) kanssa ja vaikuttaminen kansainvälisen PROMIS Health Organization (PHO) suuntaan.
PROMIS-CAT pilotissa pääpaino on mittausmenetelmän toteutettavuudessa ja käytettävydessä terveydenhuollon ammattilaisten näkökulmasta, mutta kyseiset ammattihenkilöt, jotka ovat pilotissa mukana, ovat välittäneet projektipäälliköille kaikki tekniset kehitysideat, joita potilaskäyttäjät (ja huoltajat) ovat pilotin aikana ilmaisseet. Ohjelmiston käytettävyyttä on pilotin aikana kehitetty näiden suorien asiakaspalautteiden pohjalta.
Potilas-/huoltajakäyttäjäkohderyhmät ovat olleet (8-vuotiaasta alkaen potilas itse ja 5-vuotiaasta alkaen huoltaja vastaajana): Tyksissä lasten ja nuorten veri- ja syöpäsairauksien yksikössä hoidossa ja hoidon jälkeisessä seurannassa olevat potilaat sekä lastenpsykiatrian yksikön uuden tehostetun avohoidon yksikön potilaat. HUS:ssa potilasryhmät ovat olleet syöpää sairastavat (Uusi lastensairaala), ahdistuneisuushäiriön vuoksi arvioon lähetetyt itäisen alueen potilaat sekä Uuden lastensairaalan kipu-tiimin hoidossa olevat leikkauspotilaat.
Mittausmenetelmän ja eri mittareiden käyttöä seurataan epäsuorasti ohjelmiston tuottaman statistiikan avulla (kyselyt aktivoineiden käyttäjien osuus, kyselyihin kerran/useamman kerran vastanneiden osuus, pyydetyt kyselyt kokonaisuudessaan täyttäneiden osuus, kunkin kyselyn täyttämiseen käytetty aika). Tämän lisäksi arvioidaan, onko tavalla, jolla kohderyhmä saa ohjelmiston aktivointipyynnön, merkitystä aktivointifrekvenssin ja vastaamisen suhteen. Aktivointipyyntö on annettu toimintayksiköstä riippuen joko henkilökohtaisesti käynnin yhteydessä tai postitettu kotiin ajanvarauskirjeen mukana.