Pitkäaikaissairauksien hoidon kehittäminen terveysasemilla, Pohjois-Karjalan HVA (RRP, P4, I1)
Pitkäaikaissairauksien hoidon kehittäminen terveysasemilla, Pohjois-Karjalan HVA (RRP, P4, I1)
Palveluja tuotetaan P-K:n HVA:lla Sote-keskuksissa sekä Sote-asemilla ja -palvelupisteillä. Toimipaikkoja on yhteensä 21. Kehittämisen tavoitteena on yhdenmukaistaa ja kehittää toimintamalleja hoidon laadun ja saatavuuden parantamiseksi.
Pohjois-Karjalan hyvinvointialue (Siun sote) tuottaa sosiaali- ja terveyspalvelut koko maakuntaan. Palvelujen järjestämistä ohjaa ensisijaisesti asukkaiden palvelutarve. Pohjois-Karjalassa palvelutarpeeseen vaikuttaa väestörakenteen nopea ikääntyminen. Arvion mukaan vuoteen 2038 mennessä Pohjois-Karjalan väestö vähenee noin 12 000 henkilöllä, mutta yli 75-vuotiaiden määrä kasvaa lähes 10 000 henkilöllä. Lasten määrä vähenee, mutta tietyillä alueilla, Joensuussa ja Kontiolahdella, lasten ja nuorten palvelujen tarve voi kasvaa. Koko Suomea ajatellen Pohjois-Karjalan palvelutarve oli 2023 maan korkein.
Väestörakenteen lisäksi palvelutarvetta lisäävät Pohjois-Karjalan asukkaiden pienituloisuus, pitkäaikaistyöttömyys sekä muuta maata korkeampi sairastavuus ja monisairastavuus. Muutokset luovat haasteita, joihin palvelujen järjestämisessä on kyettävä vastaamaan entistä joustavammin ja tehokkaammin. (Siun soten palvelustrategia ja palveluverkko 2024).
Hyvinvointialueiden rahoituksen on turvattava riittävien sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen. Rahoitukseen vaikuttaa asukasmäärän lisäksi palveluntarve sekä alueelliset olosuhteet. Lisäksi osa rahoituksesta määräytyy hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen perusteella. Rahoitus tarkistetaan vuosittain. ( Hyvinvointialueen rahoituksen määräytyminen - Valtiovarainministeriö). Viime vuosina taloustilanne Siun soten alueella on ollut tiukka. Taloustilanteen vuoksi on tehty toiminnallisia muutoksia, joilla on ollut vaikutusta henkilöstön työjärjestelyihin, työpaikkoihin ja resurssien käyttöön. Määräaikaisia palvelussuhteita on vähennetty, työtehtäviä järjestelty uudelleen ja luonnollisia vähennyksiä, kuten eläköitymisiä, hyödynnetty niin, että resurssisuunnittelua on voitu tehdä toimintaa vastaavaksi. (Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen aluehallitukselle esitetään jälleen yhteistoimintaneuvottelujen käynnistämistä - Siun sote).
Pohjois-Karjalan kunnat yhdistyivät Siun sote -kuntayhtymäksi vuonna 2017, jolloin 17 eri organisaation toiminta yhdistettiin samaan organisaatioon. Hyvinvointialuemuutoksessa Siun sote-kuntayhtymä muuttui Pohjois-Karjalan Hyvinvointialueeksi 2023. Palvelujen myöntämisen ja toiminnan periaatteiden sekä yhteydenottotapojen yhtenäistäminen on siis aloitettu jo vuonna 2017.
Pohjois-Karjalan väestörakenteen, palvelutarpeen ja Hyvinvointialueiden rahoituksen muutosten vuoksi palveluverkon ja palvelujen tuottamisen uudistaminen on ollut välttämätöntä. Siun soten palveluverkko uudistettiin 2024. Uusi palveluverkkosuunnitelma kattaa sosiaali- ja terveyskeskusten, -asemien ja palvelupisteiden palvelujen järjestämisen vuoteen 2038 saakka. Palveluverkkosuunnitelma konkretisoi palvelustrategian suunnitelmat. Palvelustrategialla toteutetaan palvelulupausta, asiakkaan pääsyä oikeaan palveluun, oikeaan aikaan ja oikeassa paikassa. Keskeistä on toimiva ja monikanavainen asiakasohjaus. Asiakas voi ottaa yhteyttä haluamallaan tavalla, asiakkaan palveluntarve selvitetään ja varmistetaan, että asiakas saa tarvitsemansa palvelun. Pitkäaikaissairauksien osalta varmistetaan myös hoidon jatkuvuus.
Vaikka toimintojen yhtenäistäminen Siun soten alueella on aloitettu 2017, on toiminnoissa edelleen eroavaisuuksia esimerkiksi pitkäaikaissairauksien hoidon toteutumisessa perusterveydenhuollossa. Koronapandemia (2020-2022), kasvaneet asiakasmäärät sekä toimipisteiden resurssivaihtelu ja -vaje ovat aiheuttaneet sen, että pitkäaikaissairauksien hoitoa ja seurantaa ei ole pystytty toteuttamaan tarvittavalla tavalla. Elintapaohjauksen toteutumisessa on huomattavia eroja eri toimipisteiden välillä. HyKe-hankkeen tavoitteena on ollut pitkäaikaissairauksien palvelun ja hoidon kokonaisuuden yhdenmukaistaminen, digitaalisuuden hyödyntäminen ja elintapaohjauksen liittäminen osaksi sairauden hoitoa. Hankeaikana pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämisen tavoitteena on ollut luoda toimintamalleja, joiden avulla toimintaa on lähdetty viemään tavoitteita kohti ja joiden avulla kehittämistä voidaan jatkaa myös hankkeen päättymisen jälkeen.
Pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämisen kohderyhmänä ovat soteasemilla toimivat ammattilaiset. Ammattilaisten toiminnan kehittämisellä on suora vaikutus asiakkaiden saamaan hoitoon. Ammattilaisten toiminnan yhtenäistämisen tavoitteena on, että asiakas saa tasalaatuista hoitoa riippumatta siitä, missä toimipisteessä hän asioi. Kehittämistyössä on huomioitu asiakkailta tullut palaute, jota kerätään säännöllisesti tekstiviestikyselyllä. Asiakkaat antavat paljon palautetta myös suullisesti asioidessaan soteasemilla.
Pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämistyö käynnistettiin neljän sairaanhoitajan ja projektiasiantuntijan yhteistyönä. Lisäksi yhteistyötä tehtiin terveyskeskuslääkärin kanssa. Sairaanhoitajat työskentelevät HVA:lla eri terveysasemilla, ja jo heidän omien yksiköidensä käytännöissä näkyivät selvästi hoitokäytäntöjen eroavaisuudet. Kehittämiskohteiden suunnittelussa hyödynnettiin myös pitkäaikaissairauksia sairastavien potilaiden hoidon toteutumisesta tehtyä selvitystä. (Pitkäaikaissairauksien hoidon toteutuminen terveysasemilla - selvitys potilasrekisteriaineistosta Pohjois-Karjalan HVA (RRP, P4, I1) | Innokylä). Kaikilla sairaanhoitajilla on kokemusta pitkäaikaissairauksien hoidosta ja halua yhtenäistää ja kehittää toimintoja. Kehittämistä on ohjannut HyKe -hankkeen tavoitteet aikuisten ja pitkäaikaissairauksien varhaiseen tunnistamiseen, palveluihin ja hoitoon. Tavoitteet konkretisoitiin ammattilaisten kokemuksen mukaan ja priorisoitiin yleisimpiin perusterveydenhuollossa hoidettaviin sairausryhmiin. Todettiin, että tarvitaan työohjeita, esitietokaavakkeita ja kaikkien soteasemilla työskentelevien kouluttamista. Kehittämispäiviä pidettiin kerran viikossa ja muun työajan sairaanhoitajat toteuttivat ja jalkauttivat kehitettyjä toimintoja pitkäaikaissairauksien hoidossa omissa toimipisteissään. Sairaanhoitajat valitsivat omista toimipisteistään kehittämiskohteen jossa havaitsivat laatuvajetta ja lähtivät yhdessä lääkärin kanssa miettimään keinoja laatuvajeen parantamiseksi. (Perusterveydenhuollon laatutyöparipilotti Pohjois-Karjalan HVA (RRP, P4, I1) | Innokylä). Kehittämistoiminnassa mukana ollut lääkäri kokosi peruskoulutuksen yleisimmistä perusterveydenhuollossa hoidettavista sairauksista, pitkäaikaissairauksiin liittyvästä elintapaohjauksesta, huomioitavista psykososiaalisista seikoista sekä rakenteisesta kirjaamista. Koulutus on tarkoitettu ensisijaisesti pitkäaikaissairauksia hoitaville sekä hoidontarpeen arviota toteuttaville hoitajille. Koulutusta voidaan hyödyntää myös lääketieteen opiskelijoiden ja äskettäin valmistuneiden lääkäreiden koulutukseen. (PISA (pitkäaikaissairauksien)-koulutuskokonaisuus perusterveydenhuoltoon Pohjois-Karjalan HVA (RRP, P4, I1) | Innokylä).
Kehittämistyössä on toteutettu mm. huoneentauluja, jotka ovat saaneet henkilöstöltä hyvää palautetta. Ajatuksena on kasata tietyn asiakokonaisuuden oleellisimmat tiedot suppeaan, 1-2 sivun muotoiluun, eli selvästi tavanomaista työohjetta lyhyemmässä muodossa. Liitteenä esimerkkikuvat oleellisimpien pitkäaikaissairauksien laboratorioseurantaa ohjaavasta huoneentaulusta sekä Hyte-kertoimeen vaikuttavan toimenpidekoodiston kirjaamista ohjaavasta huoneentaulusta.
Pitkäaikaissairauksia hoitavista hoitotyön ammattilaisista koottiin osaamisverkosto. Verkostoon nimettiin jokaiselta sotepisteeltä vähintään yksi sairaanhoitaja. Osaamisverkoston palaverit ovat olleet kerran kuukaudessa ja niissä on käyty läpi kehittämistoimenpiteitä joita on tehty. Lisäksi palavereissa on ollut asiantuntijahoitajia esittelemässä ja kouluttamassa omaa osaamisaluettaan.
Siun sotessa pysyttiin käynnistämään digitaalisten palvelujen hyödyntäminen, kun Siun sote hankki Beehealthyn digitaalisen palvelualustan. Pitkäaikaissairauksien hoidossa digitaaliset palvelut aloitettiin avaamalla pitkäaikaissairaille kiireetön asiointikanava Digisotekeskuksessa. (Digitaalinen palvelukanava osana pitkäaikaissairaan hoidon kokonaisuutta, Pohjois-Karjalan hva (RRP, P4, I1) | Innokylä).
Digitaalista palvelua laajennettiin HyKe-hankkeen rahoittamana hankkimalla lisenssi diabeteksen digitaaliseen valmennukseen. (Tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen digitaalinen hoito- ja valmennusohjelma, Pohjois-Karjalan HVA (RRP, P4, I1) | Innokylä). Lisäksi samalla hankinnalla saatiin käyttöoikeus Sydänterveyden digipolkuun. (Sydänterveyden digipolku Pohjois-Karjalan HVA (RRP, P4, I1) | Innokylä ).
Kuva
Kuva
Kuva
Pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämisen edellytyksenä on hoitotyön ammattilaisten osaaminen ja yhteistyö kaikkien hoitoon osallistuvien ammattilaisten kesken. Palvelut on suunniteltava niin, että potilas saa tarvitsemansa palvelun ja palveluihin hakeutumiseen sekä niiden toteuttamiseen on useita vaihtoehtoja. Palvelujen tuottamiseen on oltava riittävät resurssit. Esihenkilöiden ja johdon tukea tarvitaan erityisesti siinä, että ammattilaisille saadaan myönteinen valmius uusien toimintamallien käyttöönottoon. Tavoitteena on, että potilaat saavat laadukasta, tutkittuun tietoon perustuvaa hoitoa, joka toteutetaan samankaltaisena riippumatta potilaan asuinpaikasta. Toimintatapojen ja kirjaamiskäytäntöjen on oltava yhteneväiset. Toimintaa on seurattava jatkuvasti ja toiminnan johtamiseen on käytettävä tiedolla johtamista.
Pitkäaikaissairauksien hoidon kehittäminen on aloitettu TulSote-hankkeen aikana ja kehittäminen on jatkunut HyKe-hankkeen aikana. Tavoitteena on ollut luoda toimintakäytäntöjä, joiden kehittäminen ei pysähdy hankkeen päättymiseen. Toiminnan kehittämistä on jatkettava ja toimintoja yhtenäistettävä edelleen.
Pitkäaikaissairauksia hoitavien yhteistyöverkosto jatkaa toimintaansa myös hankkeen päättymisen jälkeen. Verkostopalaverien toteuttaminen on siirtynyt kehittämistyössä mukana olleille sairaanhoitajille ja lähiesihenkilöt mahdollistavat tarvittavan työajan.
Digipalvelujen etenemistä seurataan jatkuvasti mittareiden avulla. Lähiesihenkilöt seuraavat mittareiden toteutumista säännöllisesti. Vastuu digipalvelujen toiminnasta on siirretty palvelutuotantoon.