| Innokylä

Toimintaympäristö

Hyvinvointialueuudistus ja kansalliset strategiat ohjaavat palvelujen järjestämistä ja painottavat ennaltaehkäisyä sekä digipalvelujen käyttöä. Lainsäädäntö, kuten digipalvelulaki ja tietosuoja-asetukset, vaikuttavat ratkaisujen toteutukseen. Taloudellisesti julkisen talouden paineet ja kasvava palvelutarve korostavat kustannustehokkuutta. Yhteiskunnallisesti väestön ikääntyminen, sairastavuuden kasvu ja alueellinen eriarvoisuus lisäävät tarvetta varhaiselle tunnistamiselle ja omahoidon tukemiselle. Kulttuurisesti asenteet digipalveluja kohtaan ja digiosaamisen erot vaikuttavat käyttöönottoon. Pitkät välimatkat ja harva asutus luovat tarpeen etäpalveluille ja kestävälle toimintamallille.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Pieni joukko paljon palveluja käyttävistä asiakkaista kuluttaa suuren osan sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta. On tärkeää tunnistaa ajoissa ne asiakkaat, joilla on riski ajautua raskaiden palveluiden pariin, ja tukea heitä varhaisen tunnistamisen ja puuttumisen keinoin. Erityisesti silloin, kun palvelujen käyttö hajaantuu useisiin eri palveluihin, kokonaiskuva jää ammattilaisilta helposti näkemättä.

Kehittämistyö linkittyy hyvinvointialueen strategiaan, jossa painotetaan ennaltaehkäisyä, asiakaslähtöisyyttä ja digitaalisten ratkaisujen hyödyntämistä.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakas ansaitsee tilanteeseensa parhaiten sopivaa hoitoa, ja valitettavan herkästi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa ajautuu kierteeseen, jossa kenelläkään ei ole kokonaiskuvaa tilanteesta. Asiakkaita palvelevat parhaiten heidän tarpeistaan lähtöisin olevat suunnitelmat juuri heidän hoitoonsa ja palveluihinsa. Ammattilaisille paljon palveluja käyttävät asiakkaat ovat usein raskaita hoidettavia, eikä asiakkaan kokonaiskuvan kartoittamista ole aikaa ja mahdollisuutta tehdä normaaleilla vastaanottokäynneillä. Organisaation ja yhteiskunnan näkökulmasta paljon palveluja käyttävien asiakkaiden joukon varhaisempi tunnistaminen, parempi hoidon koordinointi ja varhainen puuttuminen säästävät kustannuksia sekä parantavat asiakkaiden sekä henkilöstön tyytyväisyyttä.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kehittäjäjoukkoja on kaksi; teknisen käyttöönoton joukko, sekä toimintamallin jalkautuksen joukko.

Teknisessä käyttöönotossa ovat olleet vahvasti mukana Gillie-ratkaisun henkilöt, RRP-hankepäällikkö, tietohallinnon edustajat sekä tietosuojavastaava. Lisäksi mukana ovat olleet avoterveydenhuollon tulosaluepäällikkö sekä digitaalisten terveyspalveluiden asiantuntija.

Toimintamallin jalkautuksen koordinoinnista on vastannut digitaalisten terveyspalveluiden asiantuntija avoterveydenhuollon tulosaluepäällikön ohjauksessa. Jalkautukseen on rakennettu palveluohjaustiimi, joka on laajentunut muutaman henkilön kokonaisuudesta noin 10 hengen tiimiksi, jossa on maantieteellisesti laaja-alainen edustus niin avoterveydenhuollon vastaanotoilta, mielenterveys- ja riippuvuuspalveluista, kuntoutuksesta sekä terveyssosiaalityöstä. Palveluohjaustiimi on yhdessä työstänyt niin teknisen kuin toiminnallisen ohjeistuksen tiimin toiminnalle. Tiimin palavereissa käy säännöllisesti alueen palveluesihenkilöt kuulemassa ajankohtaisista kuulumisista, mutta tiimin tarkoitus ja tavoite on toimia hyvin itseohjautuvasti tilanteen mukaan, ja näin se on lähtenyt toimimaankin.

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on tunnistaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa paljon erityisesti perustason palveluja käyttäviä asiakkaita, joilla on suurentunut riski ajautua käyttämään raskaampia palveluja ilman asianmukaista hoidon ohjausta ja koordinointia. Tarkoituksena on tuottaa niin inhimillistä kuin taloudellista hyötyä.

Muutoksen mittaaminen

Tiedon keruun pohjaksi on luotu kirjaamiseen ja tilastointiin liittyviä malleja, joilla palveluohjausprosessiin päätyneiden asiakkaiden tulevia käyntejä sekä hoitopolkua voidaan tarkastella pitkällä aikavälillä.

Tällä hetkellä kerätään tietoa asiakasmääristä; kuinka moni asiakas on ylittänyt asetetun käyntikirjausten raja-arvon sekä kuinka moni on vastannut "kyllä" tai "ei" palveluohjauksen lupakysymykseen. Gillie.AI:in saadaan myös kirjattua asiakaskohtaisesti kommentit, miten asiakkaan asiat ovat lähteneet etenemään palveluohjaustiimin toimesta.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Toimintamallin kohderyhmänä ovat paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävät asiakkaat, joiden palvelutarve on moninainen ja usein pitkäaikainen. Tyypillisesti kyseessä ovat henkilöt, joilla on samanaikaisesti useita haasteita, kuten fyysisiä tai psyykkisiä sairauksia, toimintakyvyn heikkenemistä, sosiaalista kuormitusta tai vaikeuksia arjessa selviytymisessä.

Asiakasymmärrystä on kerrytetty analysoimalla palvelujen käyttödataa, tekemällä yhteistyötä ammattilaisten kanssa sekä tarkastelemalla alueella vahvasti käytössä olevaa asiakasvastaavien toimintaa. Tekoälypohjainen järjestelmä auttaa tunnistamaan asiakkaat, joiden palvelujen käyttö on runsasta tai monialaista.

Asiakkailta on saatu arvokasta palautetta yhteydenottojen yhteydessä, jonka avulla prosessia on tarkasteltu niin asiakkaan informoinnin kuin ohjautumisen osalta.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Toimintamallin tavoitteena on tunnistaa varhaisessa vaiheessa asiakkaat, jotka käyttävät paljon sosiaali- ja terveyspalveluja, ja ohjata heidät yksilöllisesti soveltuvien palvelujen piiriin. Tunnistamisessa hyödynnetään Gillie.AI-tekoälyjärjestelmää, joka analysoi asiakkaan palvelukäyttöä ja nostaa esiin ne henkilöt, joiden tilanne voi vaatia moniammatillista arviota. Järjestelmä suodattaa ja luokittelee käyntikirjauksia annettujen ehtojen mukaisesti, jonka avulla muodostuu kokonaiskuva asiakkaan tilanteesta. Järjestelmän asiakaskohtainen koostenäkymä sisältää halutulta aikaväliltä asiakkaan diagnoosit, lääkitykset sekä laskentaan mukaan otettujen käyntikirjausten kirjauslehdet sekä ajankohdat.

Asiakkaalta kysytään tunnistamisen jälkeen tekstiviestitse halukkuudesta palveluohjaukseen, ja suostumuksen antaneisiin asiakkaisiin ollaan yhteydessä palveluohjaustiimin toimesta. Asiakkaita ohjataan myös täyttämään edeltävästi palveluohjauskysely OmaEloisaan, mutta sen täyttäminen ei ole edellytys palveluohjauksen aloitukselle. Moniammatillinen palveluohjaustiimi on yhteydessä asiakkaaseen ja arvioi yhdessä asiakkaan kanssa tilannetta. Palveluohjaustiimi voi ohjata asiakkaan esimerkiksi hoitosuhdetyöntekijälle, sosiaalipalveluihin tai muuhun tukeen myös normaalien toimintatapojen ohitse.

Toimintamalli tukee varhaista puuttumista, ehkäisee tilanteiden pitkittymistä ja edistää asiakaslähtöistä, koordinoitua palvelua. Tiimi toimii joustavasti ja kehittää toimintaa jatkuvasti kokemusten ja datan perusteella. Asiakkaan osallistaminen ja moniammatillinen yhteistyö ovat keskeisiä elementtejä mallissa.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Onnistuakseen toimintamalli tarvitsee huolellisesti suunnitellut rajaukset asiakasvalinnalle. Valintakriteerejä pitää pystyä tarkastelemaan ja muokkaamaan säännöllisesti, sekä suunniteltua toimintamallia tulee joustavasti tarpeen mukaan muokata. Jotta tunnistetut asiakkaat saavat tarvitsemansa avun, tulee palveluohjaustiimissä olla riittävän vahva ja monipuolinen ammattitaito käytettävissä, sekä vahva tuki myös muusta organisaatiosta, jotta asiakkaiden hoito- ja palvelupolut saadaan tässä kohtaa sujuviksi.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Olkaa rohkeita ja luovia, pyrkikää löytämään itseohjautuvia ja motivoituneita ammattilaisia tiimiin. Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden tunnistaminen on tärkeää, ja vielä tärkeämpää on löytää ne henkilöt, jotka eivät ole vielä ajautuneet raskaiden palveluiden pariin - mitä varhaisempi tunnistaminen ja puuttuminen, sitä enemmän voimme asiakkaitamme auttaa.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Palveluohjaukseen ohjautuneet asiakkaat ovat olleet tyytyväisiä heille tarjottuun palveluun. Iso osa kynnysarvon ylittävistä asiakkaista ei vielä vastaa myöntävästi palveluohjaustiedusteluun, jolloin heidän osaltaan ei pystytä palveluohjausta käynnistämään ja auttamaan tarpeessa olevia. Toimintamallin laajempi arviointi tulee tapahtumaan ajan kuluessa, kun olemme saavuttaneet riittävän määrän dataa, ja voimme arvioida palveluohjaukseen osallistuneiden asiakkaiden palveluiden käytön mahdolliset muutokset. Ammattilaiset, jotka ovat mukana palveluohjaustiimissä, ovat tyytyväisiä toimintamalliin ja kokevat työskentelyn tiimissä mielekkäänä ja asiantuntemusta lisäävänä. Moniammatillisuus matalalla kynnyksellä toteutuu erinomaisesti.

Paljon palveluja käyttävien asiakkaiden tunnistaminen (Etelä-Savon hyvinvointialue, RRP2, P4, I1, I4)

Paljon palveluja käyttävien asiakkaiden tunnistaminen (Etelä-Savon hyvinvointialue, RRP2, P4, I1, I4)