Omalääkärimalli, Päijät-Häme (RRP, P4, I1)
Omalääkärimallissa tavoitteena on parantaa hoidon jatkuvuutta nimeämällä asiakkaille omahoitaja ja omalääkäri, jotka ensisijaisesti hoitavat asiakkaan kiireettömät hoidon tarpeet.
Hoidon jatkuvuuden hyödyistä on olemassa runsaasti näyttöä. Erityisesti pitkäaikaissairaiden kohdalla hoidon jatkuvuus ja jatkuva potilaslääkärisuhde parantavat hoidon laatua ja sairauksien hoitotasapainoa sekä lisäävät edelleen potilasturvallisuutta ja -tyytyväisyyttä.
Sosiaali- ja terveysministeriö koordinoi Euroopan unionin rahoittamaa Suomen kestävän kasvun ohjelmaa. Kestävän kasvun ohjelmalla tuetaan ekologisesti, sosiaalisesti ja taloudellisesti kestävää kasvua hallitusohjelman tavoitteiden mukaisesti. Valtionavustuksia on myönnetty vuosille 2022-2025. Suomen kestävän kasvun ohjelman pilari 4 tavoitellaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saatavuuden parantumista ja kustannusvaikuttavuuden tehostamista. STM vastaa ohjelman pilari 4 toteutumisesta.
Hoidon jatkuvuuden parantumisella voidaan vaikuttaa seuraaviin asioihin
- Kokonaiskustannuksien pienentymiseen terveydenhuollossa
- Päivystyskäynti määrien ja ennaltaehkäistävissä olevien sairaalajaksojen vähentymiseen
- Kuolleisuuden pienentymiseen.
- Perussairauksien hoitotasapainon parantumiseen
- Komplikaatioiden ja liitännäissairauksien, kuten aivoverenvuotojen, infarktien ja sepelvaltimotaudin riskin pienentymiseen
- Potilasturvallisuuden parantumiseen.
- Asiakas- ja potilastyytyväisyyden lisääntymiseen. Turvallisuuden tunne ja luottamus hoitavaa lääkäriä kohtaan paranee.
Tulevaisuuden sote-keskus hankkeen 2020-2023 aikana edistettiin palveluiden yhdenvertaista saatavuutta, oikea-aikaisuutta ja jatkuvuutta. Tulevaisuuden sote-keskus hankkeen aikana kehitetty moniammatillinen tiimimalli toimii pohjana RRP4:ssä kehitetylle omalääkäri toimintamallille. Tässäkin tarkoituksena on, että asiakas pääsee tutun ammattilaisen hoidettavaksi. Moniammatillinen tiimi tarjoaa tarvittaessa lisätukea ja osaamista asiakaslähtöisesti.
Kuva
Päijät-Hämeen hyvinvointialueen palvelustrategian tavoitteet:
- Vaikuttavat, kustannustehokkaat ja saavutettavat palvelut sekä erinomainen asiakaskokemus
- Saavutettu asema alan parhaana julkisena työpaikkana
- Luottamuksen avulla rakennettu, sujuva yhteistyö alueen kuntien, yhteisöjen ja valtionhallinnon kanssa - asukkaiden parhaaksi
Hankkeen tavoitteet:
- Tavoitteena on parantaa hoidon saatavuutta ja jatkuvuutta
- Esimerkiksi hoidon jatkuvuutta mitataan hankkeen aikana COC ja UPC mittareilla (PowerBi)
- Tavoitteena on, että omalääkärimallin potilaiden terveys- ja hoitosuunnitelmien määrä kasvaa 70 prosenttiin (hankkeen aikana tavoitetta nostettiin 100 prosenttiin)
Aikataulu:
Hoidon jatkuvuusmallin kehittäminen käynnistyi Tulevaisuuden sote-keskus hankkeessa ja jatkuu nyt syventämällä tätä työtä. Omalääkärimalli luotiin syksyn 2024 aikana ja otettiin käyttöön helmikuussa 2025 oman tuotannon sote-keskuksissa.
Työvälineet:
- Moniammatillinen tiimimalli - Tämä malli on jo käytössä ja sitä kehitetään edelleen. Tiimimallin avulla varmistetaan hoidon jatkuvuus ja saatavuus
- Digitaaliset työkalut - Kehitetään tietoteknisiä ratkaisuja, jotka tukevat omalääkärin ja omahoitajan työskentelyä. Esimerkiksi Päijät-Sote-sovellusta jatkokehitetään tukemaan potilaan itsehoitoa ja terveyden seurantaa
- Liikkuva sote-keskus - Henkilöstön osallistaminen kehittämistyöhön on aiemmin vaikuttanut yksikön resurssiin negatiivisesti, jonka vuoksi henkilöstöä ei olla voitu osallistaa kehittämistyöhön toivotulla tavalla. Liikkuvan sote-keskuksen henkilöstön avulla vakituista henkilökuntaa pystytään osallistamaan tehokkaammin kehittämistyöhön ja liikkuvan sote-keskuksen henkilöstö paikkaa yksikköön muodostunutta resurssivajetta.
Mielenterveys- ja päihdepalveluissa on tapahtunut suuria muutoksia Päijät-Hämeen hyvinvointialueella viimeisen vuoden aikana. Osaksi muutoksien vuoksi toiminta on jäsentymätöntä ja alueellisia yhteisiä toimintamalleja kaivataan toiminnan selkeyttämiseksi. Hoitoon pääsyn kriteereissä ja ohjautuvuudessa epäselvyyttä ja toimintatavoissa vaihtelevuutta sote-keskuksittain. Mielenterveys- ja päihdepalveluiden ja avosairaanhoidon yhteistyö toteutuu Päijät-Hämeen oman tuotannon sote-keskuksissa eri tasoisesti. Osassa sote-keskuksissa psykiatriset sairaanhoitajat ovat tiivis osa moniammatillista tiimiä ja puolestaan osassa sote-keskuksissa moniammatillinen tiimimalli ei toteudu hyvinvointialueen tavoitteiden mukaisesti.
Projektipäällikkö, projektisuunnittelija ja asiantuntija muodostivat varsinaisen hanketyöryhmän. Projektisuunnittelija ja asiantuntija siirtyivät hyvinvointialueen perusterveydenhuollon tehtävistään näihin rooleihin. Hyvinvointialueen oman tuotannon sote-keskuksista nimetty kehittämistiimin jäsenet. Kehittämistiimin nimetty apulaisosastonhoitajan lisäksi lääkäreitä ja sairaanhoitajia. Lisäksi osastonhoitajat ja ylilääkärit aktiivisesti kehittämisessä mukana.
Kehittämistiimin säännölliset kokoontumiset käynnistyivät helmikuussa 2025. Kehittämistiimin jäsenille ei jaettu tarkasti rajattuja rooleja vaan kehittämistyötä tehtiin moniammatillisesti yhteisten tavoitteiden eteen. Kehittämistiimi oli omalääkärimallin ideoinnissa keskiössä ja hanketyöryhmän tehtävänä oli ennen kaikkea tukea kehittämistiimin toimintaa kaikilla mahdollisilla tavoilla.
Keskeisenä tarkoituksena on luoda vakiintunut hoitosuhde asiakkaan ja ammattilaisen välille, vahvistaa ennakoivaa ja kokonaisvaltaista hoitoa, vähentää hoidon pirstaleisuutta ja päällekkäisyyksiä, sekä parantaa asiakastyytyväisyyttä, että ammattilaisten työtyytyväisyyttä.
Asiakkaan näkökulmasta kehittämisellä parannettiin kiireettömän asioinnin hoidon jatkuvuutta ja laatua, kun asiakas asioi ensisijaisesti nimetyn omahoitajan tai omalääkärin kanssa. Malli tarjoaa asiakkaalle nopeamman hoitoon pääsyn sekä ennaltaehkäisevän ja luottamuksellisen hoidon tuttujen ammattilaisten kanssa.
Ammattilaisten näkökulmasta omalääkärimalli mahdollistaa kokonaisvaltaisen ja vaikuttavan hoidon toteuttamisen. Malli vähentää hukkatyötä ja säästää aikaa, joka tekee työskentelystä aiempaa hallittavampaa ja vähentää työn kuormittavuutta.
- Oman tuotannon sote-keskuksien asiakkaille nimetään omahoitaja ja omalääkäri
- Terveys- ja hoitosuunnitelmien parempi hyödyntäminen asiakkaiden hoidossa (omalääkärimallin potilaille tavoitteena 70% tehtynä)
- Hoidon jatkuvuuden parantuminen
- Hoidon saatavuuden parantuminen
- Asiakaskokemuksen parantuminen
- Henkilöstökokemuksen parantuminen
- Omalääkärimallin juurruttaminen pysyväksi toimintamalliksi
- Omahoitaja ja -lääkäri merkintöjen määrät potilastietojärjestelmässä
- Terveys- ja hoitosuunnitelmien määrä
- Hoidon jatkuvuuden seuranta: COC-indeksi, UPC
- Hoitoon pääsy tieto 7vrk sisällä (PowerBi raportti)
- Henkilöstökokemuksen mittaaminen säännöllisillä työtyytyväisyyskyselyillä
- Asiakaskokemusta mitataan NPS tekstiviesti kyselyllä
- Esihenkilöiden sitoutuminen ja muutoksen johtaminen
- Henkilöstön vakuuttaminen uudesta toimintamallista, muutosvastarinnan selättäminen
- Henkilöstön aktiivinen osallistaminen kehittämistyöhön
- Omahoitaja ja -lääkäri merkintöjen aktiivinen lisääminen potilastietojärjestelmään
- Asiakkaiden asioiden ohjaaminen aktiivisesti nimetyille omahoitajille ja omalääkäreille
- Aktiivinen terveys- ja hoitosuunnitelmien teko omalääkärimallin potilaille (moniammatillisuus)
- Mielenterveyspalveluiden ja avosairaanhoidon yhteistyön parantuminen ja yhdenmukaisten toimintamallien luominen hyvinvointialueelle.
...Uuden toimintamallia on suunniteltu aktiivisesti henkilöstön jäsenistä kootun kehittämistiimin kanssa säännöllisten kokousten ja kokoontumisten muodossa. Näin on saatu muodostettua mahdollisimman laaja-alainen tulokulma toimintamalliin. Muutosvastarintaa on pyritty vähentämään jakamalla jo aiemmin kertynyttä tutkimustietoa maailmalta sekä kokemuksia omalääkärimallin toiminnasta kansallisesti.
Omalääkärimallin juurruttaminen vuoden 2025 aikana pysyväksi toimintamalliksi:
Viestintä: Hanke viestii aktiivisesti omalääkärimallista esihenkilöiden ja henkilöstön suuntaan ja osallistaa aktiivisesti kehittämiseen. Viestinnän tyylissä ja sisällössä huomioidaan kohderyhmä, jotta viestintä olisi mahdollisimman vaikuttavaa. Viestinnässä käytetään arkikieltä ja vältetään vaikeiden käsitteiden käyttöä. Viestinnässä pyritään vuorovaikutteisuuteen.
Variointi: Pyritään tuotteistamaan hyvät käytännöt, jotta innostaisimme uusia kokeilijoita pilotoimaan niitä. Sote-keskuksista kootun kehittämistiimin ja hanketyöntekijöiden välinen yhteistyö ja vuorovaikutteisuus edes auttavat juurruttamisen eteenpäin viemistä kehittämistiimin omissa sote-keskuksissa. Hankkeen aikana jalkaudumme sote-keskuksiin ja palaveroimme toimintamallista kiinnostuneiden kanssa aktiivisesti. Hankkeen aikana järjestämme erilaisia työpajoja erilaisin kokoonpanoin esihenkilöiden sekä henkilöstön eri edustajien kanssa.
Valtavirtaistaminen: Hankkeen aikana aktiivinen yhteistyö organisaation johdon, henkilöstön ja muiden toimijoiden kanssa. Eri ammattilaisten mielipiteiden ja näkökulmien kuuntelu ja huomioiminen kehittämisen edetessä auttaa luomaan toimintamalleja, jotka juurtuvat pysyviksi toimintamalleiksi. Uusien toimintamallien käyttöönotossa tuetaan niin esihenkilöitä kuin henkilöstöä.
Vakiinnuttaminen: Pysyväksi toimintamalliksi muuttuminen vaatii rakenteisiin ja toimintatapoihin vaikuttamista. Oman tuotannon sote-keskuksista tulee nimetä omalääkärimallin yhteishenkilö, joka jatkaa toimintaansa myös hankekauden päättymisen jälkeen. Hanketuotokset kirjataan ja raportoidaan siten, että ne ovat helposti saatavilla ja hyödynnettävissä.
Potilasryhmä 1: Päijät-Hämeessä omalääkärimallia ei lähdetty toteuttamaan jakamalla koko oman tuotannon sote-keskuksien väestöä omahoitajille ja omalääkäreille. Hankkeen alussa kartoitettiin vaikuttavimmat potilasryhmät, jotka hyötyisivät eniten hoidon jatkuvuuden parantumisesta. Ensimmäiseksi omalääkärimallin potilasryhmäksi valittiin paljon palveluita käyttävät asiakkaat eli asiakkaat, jotka ovat käyneet viimeisen vuoden aikana yli 8 kertaa lääkärin kiire- tai kiireettömällä vastaanotolla.
Potilasryhmä 2: Seuraava potilasryhmä nousi lääkäreiden toiveesta. Toisena potilasryhmänä omalääkärimalliin otettiin mukaan henkilöt, joilla on jokin vähintään yksi seuraavista pitkäaikaissairauksista: diabetes, iskeeminen sydänsairaus, aivoinfarkti tai ateroskleroosi. Potilastietojärjestelmästä haettiin mukaan ne henkilöt, joiden tiedoista löytyi vähintään yksi seuraavista diagnoosikoodeista tai niiden alaluokista:
Potilasryhmä 3: Hoitajien toiveesta kolmantena potilasryhmänä lähdettiin kartoittamaan takaisinsoittojärjestelmään paljon soittavia asiakkaita. Paljon soittavalla asiakkaalla tarkoitetaan tässä yhteydessä 5 tai useammin kuukauden aikana soittaneita asiakkaita.
Potilasryhmä 4: Mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden osalta pohdittiin potilasryhmiä, jotka hyötyvät hoidon jatkuvuudesta eniten. Mielenterveys- ja päihdeasiakkaista kohderyhmäksi on suunnitteluvaiheessa pohdittu muun muassa asiakkaita, joilla diagnosoitu kaksisuuntainen mielialahäiriö tai pitkäaikainen psykoottinen sairaus. Kohderyhmä tarkentuu vuoden 2024 loppuun mennessä kun suunnitteluvaiheesta siirrytään toteutukseen.
Potilasryhmä 5: Tämän lisäksi hoitajat ja lääkärit voivat lisätä asiakkaan manuaalisesti omalääkärimallin potilaaksi, jos ammattilainen havaitsee, että asiakas tästä hyötyy syystä tai toisesta.
Edellä mainittujen potilasryhmien tunnistaminen ja omalääkärimalliin liittäminen on ollut avainasemassa hoidon jatkuvuuden käytännön toteuttamisen näkökulmasta. Tunnistamisen myötä potilaat yhteydenotto pystytään paremmin ohjaamaan tarveperusteisesti oikealle, omalle, ammattilaiselle.