| Innokylä

Toimintaympäristö

Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen lapsilla ja nuorilla on kehityksellisiä häiriöitä joiden diagnostiikka ja kuntoutus eivät kuulu millekään taholle. Lisäksi kouluikäisten kuntoutuspalvelut ovat puutteelliset. Etenkin monialaisessa työskentelyssä asiakas- ja hoitovastuut ovat puutteellisia ja työnjako epäselvä, eikä kaikilla asiakasryhmillä ole vastuutahoa. (Palvelurakennekuvaus 2024.) STM:n mukaan perustasolla tulee olla nimetty kuntoutuksen ohjauksesta ja koordinoinnista vastaava ammattilainen, jonka tavoittavat asiakkaat, asiakkaan lähiyhteisö sekä verkostot. Arviointiin pohjautuva suunnitelmallinen kuntoutuksen ohjaus ja koordinointi kohdentuvat perustason hoito- ja kuntoutusvastuulla olevien asiakkaiden sairastumisen eri vaiheissa sekä muissa laajempaa selvittelyä vaativissa tilanteissa. (STM Lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisen perusteet -opas. 2022, 66.)

Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeessa vuosina 2022-2023 kehitetty ja pilotoitu lasten kuntoutusohjaajan toimintamalli vakiintui osaksi hyvinvointialueen rakenteita syksyllä 2023. Pilotista saatuun palautteeseen ja raportointitietoon perustuen kuntoutusohjaajan toimintamallia päätettiin laajentaa myös nuoruusikäisiin. Nuorten kuntoutuksen kuntoutusohjaaja työskentelee osana Lasten kuntoutuksen yksikön Lasten kuntoutuksen monialaista työryhmää.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen strategian mukaisesti kehitteillä olevan prosessin tavoitteena on palvelujen saatavuuden parantaminen, palveluihin pääsyn nopeutuminen ja yhteydensaannin helpottuminen. Kehittämisprosessi tähtää strategian mukaisesti myös palvelujen oikea-aikaisuuden, vaikuttavuuden, laadun ja jatkuvuuden lisäämiseen sekä integraation vahvistamiseen. Palvelupolun ja vastuunjaon selkiyttäminen sekä työn suunnitelmallisuus edesauttavat strategian mukaisesti myös henkilöstön hyvinvointia ja tehostavat toiminnan taloudellisuutta. Kehittämisprosessi etenee Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen strategisten tavoitteiden mukaisesti, kun asiakkaiden kokemukset otetaan huomioon toimintoja kehitettäessä.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Lasten ja nuorten palvelujen pirstaleisuus. Perustasolle kaivataan moniammatillisen työryhmän tukea, palvelujen koordinointia asiakaslähtöisesti , toimivia konsultaatiokäytäntöjä sekä selkeämpiä palveluketjuja.

Tavoiteltu muutos

Perheiden osallistumisen ja kuntoutuksen vaikuttavuuden vahvistuminen. Moniammatillisen osaamisen vahvistuminen ja sujuvat palvelupolut.

Muutoksen mittaaminen

Asiakaskokemuksen mittaaminen. Ammattilaisten kokemukset toimintamallista. Asiakasmäärät.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Vuonna 2022 Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella oli 8251 13–17-vuotiasta nuorta (Tilastokeskus 2023).

Kehittämistyössä asiakasymmärryksen lisäämiseksi hyödynnettiin tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen aikana järjestettyjen Lasten ja nuorten kuntoutuksen osallisuuskierroksen tuloksia keväältä 2023 sekä hankkeen aikana kerättyä asiakaspalautetta palvelua käyttäneiltä asiakkailta. Toimintamallin kehittämisessä huomioitiin myös keväällä 2024 hyvinvointialueella tehtyä lasten ja nuorten kehityksellisiin ja psyykkisiin häiriöihin liittyvien sote-palvelujen kehittämistyötä ja palvelurakennekuvausta sekä lasten ja nuorten kuntoutuksen koordinaatiotyöryhmän toiminnan loppuraporttia vuosilta 2021-2023.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Kuntoutusohjauksella pyritään osaltaan edistämään kuntoutumisen onnistumista sekä yhteistyön koordinaatiota lapsen ja perheen palvelujen välillä osana lasten ja nuorten osaamiskeskusta.

Kuntoutusohjaaja työskentelee perusterveydenhuollossa osana moniammatillista työryhmää sekä työparina muille kuntoutuksen erityistyöntekijöille. Kuntoutusohjaaja toimii yhteyshenkilönä sekä perheelle, että muille verkoston jäsenille. Kuntoutusohjaaja avustaa ja ohjaa palveluiden ja tukien selvittelyyn liittyvissä asioissa, kartoittaa perheen ja lapsen toimintakykyyn, kehitykseen ja kokonaistilanteeseen liittyviä asioita. Työhön sisältyy vahvasti selvittelytyö ja palveluiden koordinointi perheen ja eri toimijoiden kanssa.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamallin implementointi osaksi hyvinvointialueen palvelukokonaisuutta vaatii

Resurssointia sekä toimintojen ylläpitämiseen, että kehittämiseen: vastuuhenkilöiden nimeäminen, yksikön ja toimialueen sitoutuminen, toimintaohjeiden ja palveluprosessien kuvaaminen, seuranta ja raportointi
Palautteiden jatkuvaa keräämistä, kokoamista, raportointia ja tarvittaessa nopeaa, mutta hyvin suunniteltua reagointia palautteisiin.
Säännöllistä viestintää kohderyhmän yhteistyötahoille

Vinkit toimintamallin soveltajille

Kuntoutusohjaajan toimintamalli on sovellettavissa kaikille ikäryhmille ja kohderyhmille. Kuntoutusohjausta ei voi tehdä yksin, vaan yhdessä ja yhteistyössä perheen ja verkostojen kanssa.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Lasten kuntoutuksessa Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeessa kehitetty Lasten ja nuorten kuntoutuksen monialaisen työryhmän toiminta osoitti, että napakammin toteutettu arviojakso perusterveydenhuollossa on mahdollistanut lapsen kuntoutussuunnitelmien laatimisen oikea-aikaisemmin yhdessä perheen ja ammattilaisten kanssa. Työryhmä- ja työparityöskentelyllä on pystytty kartoittamaan perheiden arkea paremmin ja työskentely on lisännyt myös työntekijöiden välistä kollegiaalista tukea. Myös verkostoilta saatu suullinen palaute on ollut positiivista. Hyke-hankkeen aikana kuntoutusohjaustyötä kehitettiin edelleen nuoruusikäisten tarpeita ajatellen.

Hankkeen aikana hyvinvointialueen rakenteisiin kehitettiin konsultointiväylä kouluikäisten lasten kuntoutustarpeen arviointiin sekä kuntoutuksen suunnitteluun liittyen. Palvelu on tarkoitettu mm. opiskeluhuollon toimijoille. Kuntoutusohjaaja käy konsultaatiopyynnöt läpi ja mikäli kysymys vaatii monialaisen arvioinnin, kuntoutusohjaaja varaa Teams-välitteisen työryhmäkonsultaatioajan sekä kutsuu lapsen/nuoren asioissa olevat ammattilaiset koolle. Työryhmässä on aina mukana lasten kuntoutuksen yksiköstä lääkäri, neuropsykologiaan erikoistuva psykologi, kuntoutusohjaaja, Mieli-yksikön työntekijä sekä tarvittaessa muita terveydenhuollon ammattilaisia (esim. toiminta- ja/tai puheterapeutti).

Toimintamallin kehittäminen on ollut osa lasten ja nuorten kuntoutuksen osaamiskeskuksen kehittämistä ja toteuttamista. Hankkeen tuloksena nuorten kuntoutusohjaus jatkuu hyvinvointialueen omana toimintana Lasten kuntoutuksen yksikössä.

Nuorten kuntoutusohjaus perusterveydenhuollossa, Pohjois-Karjalan HVA (RRP, P4, I1)