| Innokylä

Toimintaympäristö

Toimintamallin kehittämisen taustalla vaikuttaa lasten ja nuorten lisääntynyt psyykkinen oireilu. Yleisimpiä ovat ahdistus- ja mielialaoireet, joita esiintyy kouluterveyskyselyjen perusteella yleisesti myös Satakunnassa. Osaltaan lasten ja nuorten pahoinvointia ovat lisänneet muutaman vuoden takainen covid-pandemia ja Venäjän hyökkäyssota Ukrainaan.

Satakunnassa on kaksi selkeää kaupunkikeskittymää, Pori ja Rauma. Porin seudulla asuu noin puolet maakunnan väestöstä. Näiden lisäksi Satakunnassa on eri kokoisia kuntia, joista etäisyydet kaupunkikeskuksiin ovat pitkiä eikä julkista liikennettä juurikaan ole. Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden osalta tarvitsee siis pystyä vastaamaan toisaalta Porin seudun suuren väestöpohjan tarpeisiin ja toisaalta turvaamaan yhtäläiset palvelut myös maakunnan pienempien kuntien lapsille ja nuorille.

Siirryttäessä hyvinvointialueelle vuonna 2023 lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdepalvelut sisällytettiin osaksi perhekeskusten palveluja. Toimijoiden välisissä ohjautumiskäytännöissä on erilaisia toimintakulttuureja eri puolilla Satakuntaa. Osalla alueista nuorten perhekeskuksissa toimivat psykiatriset sairaanhoitajat ovat uusi palvelu, kun taas osalla alueista tällaista toimintaa on kehitetty alueen tarpeiden ja resurssien mukaisesti jo pitkään. Lasten osalta perhekeskustason mielenterveys- ja päihdepalvelut on saatu koko maakunnan kattaviksi keväällä 2025. Perhekeskusten mielenterveystyön erot näkyvät myös alueiden opiskeluhuollon ja erikoissairaanhoidon käytännöissä ja eri toimijoiden välisissä yhteistyön tavoissa.

Satakunnassa on aiemmin tehty toiminnoittain tai alueittain kehittämistyötä, joka on otettu huomioon toimintamallin kehittämisen lähtötilanteessa. Nuorisopsykiatrialla on aiemmin laadittu ohjeistus heille ohjaamiseen ja lähetteen laatimiseen. Se sisältää myös kriteerit sille, milloin lähete nuorisopsykiatrialle on ajankohtainen. Ohjeistus on päivitetty keväällä 2025 ja se on Sata-alueen työntekijöiden saatavilla IMS-järjestelmässä. Lastenpsykiatrialle ohjaamiseen ei ole vastaavaa ohjeistusta olemassa.

Perhekeskus Lounatuulen (Pori, Ulvila, Merikarvia) alueella on edeltävästi kehitetty opiskeluhuollon ja nuorten mielenterveys- ja päihdepalvelujen monialaista yhteistyötä. Tämän kehittämisen yhteydessä on sovittu yhteiset yhteistyön periaatteet, esim. siirryttäessä palvelusta toiseen, ja sovittu säännöllisistä yhteisistä tapaamisista kaksi kertaa vuodessa. Kehittämisen yhteydessä sovittiin, mitä asioita opiskeluhuollossa selvitetään ennen ohjaamista mielenterveys- ja päihdepalveluihin. Myös perhekeskus Etelätuulen alueella oli käyty keskustelua opiskeluhuollon ja nuorten miepä-palveluiden välisestä ohjautumisesta ja sen käytännöistä. Rauman alueella on vuonna 2022 laadittu masennuksen ja ahdistuksen hoitopolku nuorille, missä on tehty tehtävänjakoa opiskeluhuollon ja Nuorten tiimin kesken.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Lähtötilanteen haasteena on, että Satakunnassa ei ole sovittuna toimintakäytäntöjä lasten ja nuorten psykososiaalisen tuen ja hoidon käytäntöihin eri toimijoiden kesken koko hyvinvointialueen laajuisesti. Tehtävänjaossa toimijoiden välillä on epäselvyyksiä. Ohjautuminen palveluihin tapahtuu eri alueilla eri perustein ja palveluiden sisällöissä on eroavuuksia. Siirtymissä palvelusta toiseen kuvataan haasteita sekä asiakkaiden että ammattilaisten näkökulmista. Toimijoilla on erilaisia näkemyksiä asiakkaan ohjaamisesta palveluissa sekä kunkin tehtävästä mielenterveys- ja päihdetyön kokonaisuudessa. Näihin toimintaympäristön haasteisiin pyritään toimintamallin kehittämisellä löytämään ratkaisuja.

Kehitettävä toimintamalli toteuttaa Kestävän kasvun Satakunta 2 -hankkeen tavoitetta parantaa oikea-aikaista hoitoon pääsyä ja edistää alueellista tasa-arvoa. Riittävä ja oikea-aikainen psykososiaalinen tuki ja hoito ennaltaehkäisevät raskaampien palveluiden tarvetta ja siirtävät palveluiden painopistettä ennaltaehkäiseviin ja varhaisen tuen palveluihin. Sujuvat siirtymät palveluissa ja päällekkäisen työn väheneminen parantavat palveluiden kustannustehokkuutta. Osaltaan toimintamalli toteuttaa työpaketin 4.1.A.2 tavoitetta vahvistaa mielenterveyshäiriöiden ennaltaehkäisyä.

Toimintamallin kehittäminen toteuttaa Satakunnan hyvinvointialueen strategian palvelemme yhdenmukaisesti arvoa yhdenmukaistamalla palveluja ja vahvistamalla oikea-aikaista ja riittävää hoitoa ja tukea. Strategian mukaisesti malli myös vahvistaa ennaltaehkäiseviä palveluja sekä palveluiden vaikuttavuutta. Toimintamallin kehittäminen vahvasti yhteistyössä palvelutuotannon kanssa toteuttaa strategian mukaista ammatillista toimintaa, jossa henkilökunta osallistuu vaikuttavan toiminnan kehittämiseen.

Lasten ja nuorten psykososiaalisen tuen ja hoidon menetelmiä on kehitetty Satakunnassa Terapiat etulinjaan toimintamallin mukaisesti. Tämä toimintamalli ja siihen liittyvä hoidon porrastus on huomioitu tämän toimintamallin kehittämisessä. Kehittämisen lähtökohtana on huomioitu myös THL:n Vaikuttavammat mielenterveyspalvelut lapsille ja nuorille toimenpidesuosituksen kuvaus perusterveydenhuollon lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdetyöstä.

Kuvaa lähtötilanteesta tarkennetaan toimintamallin kehittämistä varten kootuissa moniammatillisissa työryhmissä, joissa lasten ja nuorten psykososiaalisen tuen ja hoidon palvelut ovat kattavasti edustettuina.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Toimintamallin kehittämisen lähtökohtana olevat tarpeet on kuvattu kehittämistä varten koottujen työryhmien työskentelyn pohjalta.

Asiakkaalla on tarve selkeälle ja helposti lähestyttävälle palvelujärjestelmälle sekä arvioinnin, tuen ja hoidon saamiselle oikea-aikaisesti ja riittävästi. Siirtymävaiheissa asiakkaan tulee voida luottaa tiedon siirtymiseen ja palveluiden jatkuvuuteen. Vanhempien rooli on lasten ja nuorten tuessa ja hoidossa keskeinen, joten myös heidän mahdolliset tiedon ja tuen tarpeet on tärkeää ottaa työskentelyssä huomioon.
Ammattilaisella on tarve tietää oma tehtävänsä mielenterveys- ja päihdetyön palvelukokonaisuudessa. Yhtä tärkeää on tuntea palvelukokonaisuuteen kuuluvat palvelut ja niihin liittyvät ohjaamiskäytännöt sekä omata riittävät taidot oman tehtävänsä mukaiseen arviointiin ja tukeen/hoitoon. Ammattilaisella tulee tarvittaessa olla mahdollisuus konsultaatiotukeen mielenterveys- ja päihdetyöhön liittyen.
Organisaation näkökulmasta on tarvetta selkiyttää toimijoiden välistä työnjakoa ja siirtymävaiheiden sujuvuutta sekä vähentää ja ennaltaehkäistä päällekkäistä työtä. Lisäksi on tarve vahvistaa varhaista puuttumista ja oikea-aikaista tukea ja hoitoa, jotta voidaan vähentää erityispalveluiden tarvetta.
Yhteiskunnan tasolla on tarve hillitä lasten ja nuorten mielenterveyden haasteiden lisääntymistä ja vahvistaa kokonaisvaltaista hyvinvointia.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Mallin kehittämistä varten koottiin kaksi työryhmää: toinen lasten kanssa työskentelevistä tahoista ja toinen nuorten kanssa työskentelevistä tahoista. Esihenkilöt nimesivät työryhmiin osallistujia opiskeluhuollon terveydenhoitajista, kuraattoreista ja psykologeista sekä lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdepalveluista, kasvatus- ja perheneuvonnasta, lapsiperheiden sosiaalipalveluista, lastenpsykiatrialta ja nuorisopsykiatrialta. Työryhmien työskentely alkoi syyskuussa 2024.

Tavoiteltu muutos

Toimintamallin kehittämisen tavoitteena on selkiyttää lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdetyöhön liittyvää työnjakoa ja siirtymävaiheita siten, että asiakas saa oikea-aikaisen tuen ja hoidon, missä siirtymät ovat sujuvia. Psykososiaaliseen tukeen ja hoitoon liittyvien palveluiden työntekijät tietävät omat roolinsa kokonaisuudessa ja tuntevat palvelukokonaisuuden ja siihen liittyvät ohjaamiskäytännöt sekä tietävät, mistä ja miten saavat tarvittaessa konsultaatiotukea työlleen.

Muutoksen mittaaminen

Henkilökunnan kokemaa muutosta selvitetään kyselyllä loppusyksystä 2025. Osaltaan mittarina hyödynnetään lasten- ja nuorisopsykiatrian lähetemääriä.

Toteutussuunnitelma

Toimintamallin kehittämistä varten kootaan moniammatilliset työryhmät palvelutuotannosta. Ryhmiin tarvitaan edustajat eri ammattiryhmistä ja palveluista. Työryhmissä käydään läpi asiakasprosessin vaiheet ja konsultaatioihin liittyvät käytännöt. Yhteisen keskustelun kautta pyritään löytämään yhteinen näkemys lasten ja nuorten miepä- työn ja psykososiaalisen tuen ja hoidon kokonaisuudesta. Yhdessä rakennetaan ratkaisuja haastaviksi koettuihin tilanteisiin huomioiden sekä työntekijän että asiakkaan näkökulmat. Työryhmät käsittelevät seuraavat aiheet: ohjautumiskäytännöt, arviointikäytännöt, interventiot ja miepä-työn sisällöt sekä konsultaatiokäytännöt.
Työryhmien työn pohjalta kootaan toimintamallin kuvaus, joka käydään esihenkilöiden kanssa läpi, ja viedään sen jälkeen sote-johtoryhmään hyväksyttäväksi.
Mallin käyttöönotto suunnitellaan yhdessä esihenkilöiden kanssa. Käyttöönotto lähtee liikkeelle perhekeskusalueittain järjestettävistä tapaamisista, joissa käydään läpi toimintamalli ja tarkastellaan, millaisia muutoksia kyseisellä alueella tarvitse tehdä aiempiin käytäntöihin. Yhteistapaamisiin kutsutaan alueella työskentelevät opiskeluhuollon sekä mielenterveys- ja päihdetyön työntekijät esihenkilöineen. Näiden lisäksi järjestetään yhteistyötapaaminen kasvatus- ja perheneuvonnan sekä lasten mielenterveys- ja päihdepalvelujen kesken. Yhteistyötä nuorisopsykiatrian suuntaan tarkastellaan jo aiemmin käynnistetyissä perhekeskusten ja nuorisopsykiatrian yhteistyötapaamisissa. Esihenkilöiden tuki mallin käyttöönotolle on tärkeä. Käyttöönottotapaamisten yhteydessä sovitaan jatkotoimista mallin juurtumisen seuraamiseksi. Toimintamallin mukaisia toimintatapoja esitellään keskeisille yhteistyötahoille kuten lastensuojelun avohuoltoon ja sijaishuoltoon sekä Sata-alueella toimiville lääkäreille.
Toteutetaan kysely, jolla kartoitetaan henkilökunnan kokemuksia uudesta toimintakäytännöstä ja siihen liittyvistä haasteista. Hyödynnetään tällä tavoin kerättyä tietoa toimintamallin jatkojalostamisessa ja käyttöön oton tukemisessa.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Toimintamalli koskee niitä lapsia, nuoria ja perheitä, jotka hakevat hyvinvointialueen palveluista apua mielenterveys- ja/tai päihdehaasteisiin sekä psykososiaaliseen tukeen ja hoitoon liittyvissä palveluissa työskenteleviä sote-ammattilaisia.

Kuvittele ja kokeile

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Toimintamallin kehittämisen yhteydessä on tutustuttu aihepiirin tiimoilta kehitettyihin ratkaisuihin ja suosituksiin, joita käsiteltiin myös kehittämistyöryhmissä. Ensinnäkin hyödynnettiin THL:n laatimaa toimenpidesuositusta vaikuttavammista mielenterveyspalveluista lapsille ja nuorille, missä on kuvattu koulu- ja opiskeluterveydenhuollon, perusterveydenhuollon mielenterveystyön ja erikoissairaanhoidon välistä työjakoa ja konsultaatioita.

Muiden hyvinvointialueiden kehittämisestä käytiin läpi Pirkanmaan hyvinvointialueella tehty Lasten- ja nuorisopsykiatrian sekä mielenterveys- ja päihdepalvelujen kehittämisohjelma, missä on kuvattuna alueelle suunniteltu hoidon porrastus lasten ja nuorten osalta sekä erikseen alaikäisten päihde- ja riippuvuustyön osalta. Lisäksi työskentelyn yhteydessä tutustuttiin Keski-Suomen hyvinvointialueella käytössä olevaan lasten ja nuorten mielenterveystyön ja tuen porrastukseen. Omalta osaltaan mallissa huomioidaan Terapiat etulinjaan -malliin liittyvä psykososiaalisten hoitojen ja palvelujen porrastaminen.

Ideointi

Lähtötilanteen tarkentamiseksi työryhmissä keskusteltiin psykososiaalisen tuen ja hoidon kokonaisuuteen liittyvien palveluiden tämän hetken käytännöistä esimerkiksi liittyen palveluihin ohjaamiseen, monialaisesta yhteistyöstä toimijoiden kesken ja siihen liittyvistä haasteista, psykososiaalisen tuen ja hoidon sisällöistä sekä konsultaatiotarpeista ja käytännöistä. Eri perhekeskusalueiden ja myös eri kuntien alueilla oli eroavaisuuksia niin käytännöissä kuin tarpeissakin. Pienten kuntien osalta haasteet liittyivät yksin työskentelyyn ja yhteistyön tekemiseen, kun esimerkiksi tilakysymysten vuoksi muita työntekijöitä ei juurikaan tapaa. Toisaalta pienessä perhekeskuksessa yhteistyön kuvattiin sujuvan mutkattomasti, kun eri toimijat tuntevat toisensa ja ammattilaisten määrä on helpommin hahmotettava kokonaisuus. Isommissa perhekeskuksissa ja kunnissa palvelut jäävät kasvottomiksi ja yhteistyön käytännöt tarvitsee sopia laajempien kokonaisuuksien välille. Tällöin kokonaiskuvan saaminen palvelukokonaisuudesta saattaa olla haastavampaa.

Keskusteluissa nousi toistuvasti esiin myös huoli resurssien riittävyydestä. Opiskeluhuollon palveluissa psykososiaalinen tuki ja hoito ovat yksi osa työn kokonaisuutta, jolloin työntekijän tarvitsee sovittaa työajankäyttönsä suhteessa moniin eri odotuksiin ja vaatimuksiin. Lisäksi eri palveluissa on rekrytointihaasteita psykologien ja lääkärien osalta, minkä vuoksi palvelut eivät ole Satakunnan laajuisesti yhtenäisiä. Lasten mielenterveys- ja päihdetyötä oli työryhmien aikaan saatavilla vain kahdessa Satakunnan kunnassa. Palvelun laajeneminen koko Satakuntaan koettiin oleellisen tärkeäksi. Keskeisenä tekijänä resurssien riittävyyteen kuvautui myös lasten ja nuorten mielenterveysoireilun ja siihen liittyvän tuen tarpeen lisääntyminen.

Palveluiden nykytilaa selviteltäessä nousi esiin, että haastavasti oireilevia lapsia ja nuoria hoidetaan tällä hetkellä kaikissa palveluissa. Yhtenä tekijänä tämän tilanteen taustalla vaikuttaa se, että usein palveluihin hakeudutaan vasta, kun haasteet ovat jo edenneet pitkälle. Opiskeluhuollon henkilökuntakin tapaa lapsia ja nuoria pisteittäisesti kouluvuoden aikana eikä ole heidän päivittäisessä arjessaan mukana. Näkyvä pahoinvointi nousee esiin ja johtaa opiskeluhuollon työntekijöiden vastaanotolle ohjaamiseen, mutta näkymätön, hiljainen paha olo jää usein piiloon. Toinen tekijä ilmiön taustalla on, että nuori ei halua vaihtaa toiselle työntekijälle tai perhe kokee esimerkiksi toiseen palveluun syntyvän välimatkan liian haastavaksi kulkea/järjestää. Osa toivoo, että palvelu on saatavilla koululla, ja osa, että se on koulun ulkopuolelta.

Keskustelujen pohjalta lähdettiin muodostamaan kuvausta palveluihin ohjaamisesta, eri toimijoiden rooleista ja konsultaatiokäytännöistä työn tueksi.

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Lasten ja nuorten psykososiaalisen hoidon ja tuen porrasteinen malli pitää sisällään hoidon porrastuksen kuvauksen, hoitoon ohjaamisen käytäntöjen kuvauksen, toimijoiden tehtävien kuvauksen ja yhteenvedon konsultaatiota tarjoavista tahoista. Näiden avulla pyritään vastaamaan lähtötilanteen haasteisiin, joissa yhtenäiset, sovitut toimintatavat puuttuivat hyvinvointialueelta. Asiakkaalle palvelut kuvataan selkeästi niin, että hän on tietoinen, mihin palveluun hänen tulee hakeutua.

Psykososiaalisen tuen ja hoidon porrastus kuvaa kasvatus- ja perheneuvonnan, opiskeluhuollon ja lastenneuvolan tehtäviksi ennaltaehkäisyn, tunnistamisen, varhaisen tuen ja lievien oireiden hoidon. Lapset, joiden haasteet näkyvät erityisesti kotiympäristössä tai mihin liittyy vanhemmuuden haasteita, ohjataan ensisijaisesti kasvatus- ja perheneuvontaan. Lasten ja nuorten mielenterveys-ja päihdepalveluiden (perusterveydenhuollon palvelu) tehtävänä on lievien ja keskivaikeiden häiriöiden hoito. Lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria (erikoissairaanhoito) vastaavat osaltaan vaikeiden häiriöiden hoidosta.

Palveluiden keskinäisessä työnjaossa on lähtökohtana, että koululaisten ja opiskelijoiden osalta alkuarvio tapahtuu pääsääntöisesti ensimmäisen portaan palveluissa, mistä lapsi tai nuori ohjataan sen perusteella hänen tarpeidensa mukaisen tuen ja hoidon piiriin. Arvioinnissa voidaan hyödyntää lasten tai nuorten navigaattoria. Vaativa diagnostiikka vastaavasti keskittyy erikoissairaanhoidon palveluihin.

Varhaisen tuen ja lievien oireiden hoidossa korostuvat opiskeluhuollon tukitoimet ja tuen suunnittelu kouluarkeen sekä kasvatus- ja perheneuvonnan perhesuhteiden vahvistaminen ja vanhemmuuden tukeminen. Näitä voidaan toteuttaa erilaisina yksilö-, perhe- ja ryhmäkäyntien kokonaisuuksina. Lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdepalveluiden työskentely on astetta hoidollisempaa ja vanhempien ja verkostojen kanssa tehdään tiivistä yhteistyötä. Lasten psykiatria ja nuorisopsykiatria tarjoavat psykiatrista hoitoa. Heidän tehtäviinsä kuuluvat eri työryhmien tarjoaman hoidon lisäksi akuuttihoito ja osastohoito. Määrämuotoisista lyhytinterventioista kussakin palvelussa hyödynnetään heille määriteltyjä interventioita asiakkaan tarpeiden mukaisesti.

Palveluihin ohjaamisessa korostuvat oikea-aikaisuus ja tiedon kulun varmistaminen. Psykososiaalisen tuen ja hoidon kokonaisuudessa on sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon palveluja. On oleellista, että työntekijä, jolla on syntynyt käsitys lapsen tai nuoren tilanteesta, varmistaa, että nämä tiedot ovat myös seuraavan tahon käytettävissä. Tiedot, joita palveluihin ohjattaessa toivotaan välitettäviksi, ovat perustietoja kuten kuvaus heränneestä huolesta ja ajankohtaisista oireista sekä mahdollisesti tähän mennessä toteutetuista palveluista tai hoidosta. Palveluihin ohjaamisen sekä tuen ja hoidon järjestämisessä on mahdollista hyödyntää eri tahojen tarjoamaa konsultaatiotukea. Konsultaatioyhteystiedoista on koottu yhteenveto toimintamallin yhteyteen

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Prosessin vaiheet

Toimintamallin kehittämisprosessi käynnistyi syksyllä 2024 työryhmien perustamisella. Kehittämiselle oli vahva johdon tuki palvelutuotannosta. Toimivan mallin kehittämisen edellytys on, että työryhmät edustavat riittävän kattavasti sekä eri palveluita, eri ammattiryhmiä että maantieteellisesti koko hyvinvointialueen aluetta. Eri tasojen esihenkilöt tulee pitää ajan tasalla työryhmätyöskentelyn etenemisestä. Tässä tapauksessa osallisuus voitiin parhaiten turvata teams-tapaamisten avulla. Jokaisesta tapaamisesta laadittiin muistio, joka jaettiin työryhmän jäsenten lisäksi myös esihenkilöille.

Lasten ja nuorten psykososiaalisen tuen ja hoidon porrasteinen malli käsiteltiin Satakunnan hyvinvointialueen Sote-operatiivisessa johtoryhmässä 24.2.2025. Työryhmässä malli hyväksyttiin ja linjattiin, että malli otetaan käyttöön 1.9.2025, kun nuorten mielenterveys- ja päihdepalveluiden ikäraja saadaan yhtenäistettyä koko Satakunnassa.

Käyttöön ottoon liittyvien tapaamisten jälkeen marraskuussa 2025 toteutetaan henkilökunnalle kysely liittyen toimintamallin käyttöönottoon.

Juurruttaminen

Kevään 2025 aikana malli on esitelty kaikkien neljän perhekeskuksen perhekeskusinfoissa sekä lasten, nuorten ja perheiden sekä sairaalapalveluiden yhteistyöpalaverissa.

Elo-lokakuussa toteutetaan useita yhteistyötapaamisia esimerkiksi kasvatus- ja perheneuvonnan ja lasten mielenterveyspalveluiden sekä opiskeluhuollon ja lastenja nuorten mielenterveys- ja päihdepalvelujen kesken. Yhteistyötapaamisiin kutsutaan kyseisellä alueella työskentelevät työntekijät ja heidän esihenkilönsä. Myös hankeajan päättymisen jälkeen on tavoitteena järjestää yhteistyötapaamisia, joissa voidaan ratkoa toimintamallin käyttöönoton myötä esiin nousevia haasteita ja seurata mallin juurtumista käytäntöön.

Psykososiaalisen tuen ja hoidon porrasteiseen malliin liittyvien palveluiden lisäksi mallia esitellään keskeisille yhteistyötahoille kuten lastensuojelun avo- ja sijaishuoltoon, sivistystoimialan edustajille sekä sata-alueen lääkäreille.

Lasten ja nuorten psykososiaalisen tuen ja hoidon porrasteinen malli, Satakunnan HVA (RRP, P4, I1)