Kotiutus- ja jatkohoitopalaveri (RRP2,P4, I1)

Säännöllinen ammattilaisten välinen etäpalaveri, joka mahdollistaa hoito-osastoilla olevien asiakkaiden moniammatillisen tilannearvioinnin toimintakyvyn ja palvelutarpeen osalta asiakkaan siirtyessä osastolta kotiin tai palveluasumiseen.

Oivalla ja ymmärrä

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Sosiaalityöntekijöiden resurssivajaus ja hoito-osastojen fyysiset sijainnit maantieteellisesti ympäri hyvinvointialuetta ovat lisänneet tarvetta digitaalisten työkalujen pilotoinnille ja käyttöönotolle. Sosiaalityöntekijöiden ja SAS-sairaanhoitajan työaikaa kuluu päivittäin matkustamiseen hoito-osastojen ja oman työpisteen välillä. Matkakustannuksia aiheutuu hoito-osastoilla olevien asiakkaiden tilannearvioinneista tai palvelutarpeen arvioinneista, joissa tarvitaan terveydenhuollon, kuntoutuksen ja sosiaalialan ammattilaisten osaamista.

Etäyhteystoimintamallilla tavoitellaan resurssien tarpeenmukaista kohdentamista, kustannussäästöjä ja asiakkaiden sujuvia siirtymisiä eri palveluiden välillä, ml. tiedon siirtyminen ammattilaiselta toiselle. Hoito-osastojen ns. klinikkavalmiiden asiakkaiden lisäksi sosiaalityön ammattilaisia työllistävät kiireelliset ja nopeat kotiutukset, jolloin tilannearvio on pystyttävä tekemään mahdollisimman nopeasti tarvittavien palvelujen järjestämiseksi, jotta asuminen kotona sujuisi.

Kotiutus- ja jatkohoitopalaverin avulla pystytään paremmin vastaamaan asiakkaiden tarpeisiin mm. kartoittamalla asiakkaan toimintakykyä, palvelutarvetta ja kotona selviytymistä hoito-osastojakson jälkeen. Palaverin avulla sujuvoitetaan ammattilaisten välistä tiedon vaihtoa ja saattaen vaihtoa ja ennaltaehkäistään väliinputoamisia asiakkaan siirtyessä ammattilaiselta toiselle. Tilannearvioinnin avulla on mahdollista ehkäistä ns. pullonkauloja osastolta kotiin tai palveluasumiseen siirryttäessä.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

On tärkeää, että kehittäjäryhmässä on mukana edustus kaikista palaveriin osallistuvista ammattiryhmistä. Yhteinen määrittely, kuten yhteiset tavoitteet, sopiva palaverin ajankohta, ydinryhmän kokoonpano, palaverin kokoonkutsujat, mahdolliset asialistat, kirjaaminen sekä tekniset määrittelyt ovat tärkeässä roolissa. Toimivat laitteet ovat palaveriin osallistumisen edellytys.

Vinkit toimintamallin soveltajille

On tärkeää, että kotiutus- ja jatkohoidon ydinryhmään kuuluvat asiakkaan tilannearvioinnin osalta tarvittavat ammattilaiset, kuten SAS-tiimin SAS-sairaanhoitaja ja sosiaalityöntekijä, hoito-osastojen osastonhoitajat (tarvittaessa sijaisina apulaisosastonhoitajat), koordinaatiokeskuksen edustajat sekä fysioterapeutit. Riskinä on, että ydinryhmä kasvaa liian suureksi etenkin silloin, jos alueella on paljon hoito-osastoja. Palavereille on sovittava mielellään kaksi vastuuhenkilöä, joka vastaa palaverin koolle kutsumisesta ja asialistasta. Ydinryhmän lisäksi voidaan sähköpostilinkillä kutsua mukaan muitakin ammattilaisia, jos asiakkaan tilannearviointi sitä edellyttää. Lääkärit ja vastuuhoitajat voivat osallistua palaveriin osastonhoitajan kanssa samalta laitteelta.