Kirjaamisen organisoituminen Kanta-Hämeen hyvinvointialueella (RRP, P4, I3)

Toimintamallissa on luotu sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen hyvinvointialuetasoisen ohjeistuksen mahdollistumiseksi 7-vaiheinen prosessi ja organisoitumisen malli. Malli sisältää ohjeiden valmistelun, päätöksenteon, jalkautuksen ja seurannan.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Terveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa on kirjattava riittävät ja tarpeelliset potilas- ja asiakastiedot. Ammattihenkilöitä koskee kirjaamisvelvoite kaikissa hoito- tai palveluprosessin vaiheissa ja laadukas kirjaaminen on merkittävää sekä asiakkaan että työntekijän oikeusturvan kannalta. Lisäksi kirjaamisella on merkitystä myös hyvinvointialueiden rahoitukseen nykyisen rahoitusmallin mukaisesti.

Tavoiteltu muutos

Kirjaamisen organisoitumisella tavoitellaan rakennetta ja toimintamallia, joka mahdollistaa hyvinvointialuetasoisen kirjaamisen ohjeistuksen, ohjeistusten jalkautuksen ja seurannan.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Laadukkaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastiedon kirjaaminen mahdollistaa tiedon hyödyntämisen asiakkaan itsensä prosessin seurannassa, ammattihenkilöiden toiminnassa ja yhteistyössä, hyvinvointialueiden tiedolla johtamisessa sekä muussa tiedon toisiokäytössä.

Kirjaamisen organisoitumisen kehitysprosessissa on korostettu asiakkaan oikeutta oikea-aikaiseen, laadukkaaseen ja oikeanlaisten tietojen kirjaamiseen. Lisäksi tavoitteena on ollut erityisesti koko hyvinvointialuetasoisten kirjaamisohjeiden valmistelu, jotta asiakkaat ovat tasavertaisessa asemassa asuinkunnastaan riippumatta.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Toimintamallin vaiheita ovat:

1. Tarve kirjaamiseen liittyvän ongelman/ kysymyksen ratkaisemiseksi

2. Ratkaisuehdotuksen pohdinta ja esityksen valmistelu kirjaamisen asiantuntijalle

3. Kirjaamisen asiantuntijan esityksen valmistelu kirjaamisen ohjausryhmälle

4. Kirjaamisen ohjausryhmän käsittely ja päätöksenteko

5. Päätöksen tiedottaminen

6. Päätöksen jalkautus

7. Seuranta toimeenpanosta ja käyttöönotosta

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Kanta-Hämeen hyvinvointialueella toimii yksi kirjaamisen asiantuntija, jonka tehtävänä on toimia sekä sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen asiantuntijana ja linkkinä kirjaamisen ohjausryhmään. Tämän vuoksi tarvitaan substanssiosaajia valmistelemaan asiaa linjattavaksi kirjaamisen ohjausryhmään.

Toimintamallista viestitään ja tiedotetaan säännöllisesti organisaation eri tasoilla tiedotus- ja viestintäsuunnitelman mukaisesti.

Prosessinvaihe ja vastuutaho

1. Tarve kirjaamiseen liittyvän ongelman/ kysymyksen ratkaisemiseksi:
Asiakastyötä (kirjaamista) tekevät työntekijät ja/tai lähijohtaja, sovellusasiantuntijat tms. Voi nousta myös johdolta.

2. Ratkaisuehdotuksen pohdinta ja esityksen valmistelu kirjaamisen asiantuntijalle:
Toimialueiden kirjaamisen työryhmät ja/tai yhteyshenkilöt, substanssiosaajat. Tähän on luotu erillinen valmistelulomake.

3. Kirjaamisen asiantuntijan esityksen valmistelu kirjaamisen ohjausryhmälle:
Kirjaamisen asiantuntija yhdessä tarvittavan verkoston kanssa (esim. substanssiosaaja, tietohallinto, tietojohtaminen).

4. Kirjaamisen ohjausryhmän käsittely ja päätöksenteko:
Kirjaamisen asiantuntija ja kirjaamisen ohjausryhmä. Kirjaamisen ohjausryhmä koostuu professiojohdosta. Käsittelyssä voidaan hyödyntää myös muita asiantuntijoita.

5. Päätöksen tiedottaminen (sähköpostitiedotus jakelulistalle + intran ohjepankki):
Kirjaamisen asiantuntija.

6 Päätöksen jalkautus:
Toimialajohto.

7 Seuranta toimeenpanosta ja käyttöönotosta:
Toimialajohto, kirjaamisen asiantuntija ja kirjaamisen ohjausryhmä.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Tässä vaiheessa toimintamallin kehitysprosessia on tunnistettu seuraavanlaisia erityispiirteitä, jotka on tarpeen huomioida toimintamallin toimeenpanossa:

Yksityiskohtaisten kirjaamisen ohjeiden tarve voi olla valtaisa. Tarpeiden hallinnointi kannattaa suunnitella hyvin, esim. sähköpostilaatikon hallinnointi, esivalmistelun ja tarvittavien taustatietojen tuki sekä prosessista tiedottaminen ja ohjeistaminen.
Substannisosaajilla ja tietohallinnolla on suuri vastuu ohjeiden valmistelussa, heillä on paljon tieto käytännöistä, mahdollisuuksista ja rajoitteista.
Ohjeiden valmistelu on verkostomaista ja vaatii mm. kalentereiden sovittelun vuoksi paljon aikaa.
Ohjausryhmä tarvitsee riittävästi aikaa linjattavaksi tuleviin asioihin perehtymiseksi, asiat on valmisteltava riittävän ajoissa ennen kokousta.
Linjatuista kirjaamisen ohjeista tiedottaminen vaatii suunnittelua; miten tiedotetaan ja minne linjatut ohjeet tallennetaan mahdollisimman helposti löydättäväksi.
Ohjeiden jalkautus tulee suunnitella hyvin ja vastuuttaa se esimerkiksi osaksi lähijohtamistyötä.
Ohjeiden toimeenpanoa ja käyttöönottoa tulee seurata osana lähijohtamistyötä sekä sopia miten linjajohtoa tuetaan seurannassa ja arvioinnissa.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Malli on kehittynyt pilotoiden, arvioiden ja jatkuvasti kehittyen. Matkan aikana on tehty arvioinnin perusteella erinäisiä ratkaisuja ja muutettu toimintamallia (mm. kirjaamisen asiantuntijoiden määrä, kirjaamisen ohjausryhmän kokoonpano) . Kuvattu toimintamalli on tällaisenaan vasta toimeenpanossa ja sitä arvioidaan noin puolen vuoden välein.