Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Iäkkäiden potilaiden systemaattinen toimintakyvyn arviointi syövän diagnostisessa ketjussa Pirkanmaalla

Iäkkäiden potilaiden systemaattinen toimintakyvyn arviointi syövän diagnostisessa ketjussa Pirkanmaalla

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Aloitetaan yli 75-vuotiaiden potilaiden toimintakykyseulonta ennen kajoavia toimenpiteitä kolmessa diagnostisessa yksikössä sekä perustetaan geriatrisonkologinen konsultaatiotiimi tarjoamaan syövänhoidon päätöksenteon tukea koko hyvinvointialueella. 

Toimintaympäristö

Yli 75-vuotiaiden syöpäpotilaiden määrän ennustetaan kasvavan 63 prosentilla vuodesta 2022 vuoteen 2040. Tämä tarkoittaa yli 25000 uutta syöpätapausta vuodessa, mikä vaatii varautumista.  Emme pysty vastaamaan kasvavaan tarpeeseen nykyisillä toimintamalleilla.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Kansainvälisissä tutkimuksissa iäkkään potilaan geriatrisen arvioinnin on todettu parantavan potilaiden elämänlaatua, vähentävän hoidon haittavaikutuksia ja lisäävän kustannustehokkuutta heikentämättä elinajanodotetta. Suomessa systemaattista iäkkään syöpäpotilaan arviointia ennen syöpälääkehoitoa toteutetaan tällä hetkellä alle kymmenessä (<10/21) onkologisessa yksikössä. Tällöinkin potilaan laaja-alainen arviointi toteutuu hoitopolussa varsin myöhään. Toimintakyvyn systemaattinen arviointi pitäisi tehdä jo varhaisemmassa vaiheessa, ennen kajoavia syövän diagnostisia tutkimuksia. Nämä tutkimukset voivat olla haitallisia ja hyvin raskaita niille potilaille, joilla on merkittävää toimintakyvyn heikentymistä ja elimistön haurastumista. Kajoava diagnostiikka ei hyödytä niitä potilaita, joiden syöpää ei heidän elimistönsä haurastumisen vuoksi voida hoitaa tavanomaisin hoitokeinoin. 

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Tavoitteena on välttää tarpeettomia tutkimuksia ja viivästyksiä sekä varmistaa, että iäkkäät potilaat saavat oikeanlaista hoitoa oikeaan aikaan. Hankkeessa pyritään tunnistamaan ne iäkkäät potilaat, jotka hyötyvät syövän kajoavasta diagnostiikasta ja syöpähoidoista tarjoamalla onkologista osaamista ja systemaattista toimintakyvyn arviointia jo syöpäepäilyn yhteydessä, ennen diagnostisia kajoavia tutkimuksia. On paljon hyväkuntoisia iäkkäitä potilaita, joiden diagnostinen polku on nykytilanteessa hidas ja heidän hoidonaloituksensa saattaa viivästyä. Toisaalta oikea-aikainen palliatiivinen hoitopäätös iäkkäällä hauraalla potilaalla voi parantaa elämänlaatua vähentämällä tarpeettomia haittavaikutuksia, joita kajoavasta diagnostiikasta ja syöpähoidosta voi aiheutua.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Hankkeet vetäjät:

  • Kaisa Lehtomäki, syöpätautien erikoislääkäri ja Elina Tolvanen, yleislääketieteen erikoislääkäri

Toimintamallin suunnittelijat:

  • Tays Hatanpään vatsakeskus:
    • Susanna Niemeläinen, gastrokirurgian erikoislääkäri, ylilääkäri
    • Sanna-Mari Hartikainen, asiantuntijahoitaja
  • Tays keuhkosairauksien poliklinikka:
    • Hannele Hasala, keuhkosairauksien erikoislääkäri, ylilääkäri
    • Hanna Korkeamäki, keuhkosairauksien erikoislääkäri
    • Johanna Jäppi, osastonhoitaja
    • Outi Järvinen, apulaisosastonhoitaja
    • Mervi Aho, sairaanhoitaja
    • Eerika Nyyssönen, sairaanhoitaja
  • Tays urologian poliklinikka
    • Tarmo Pekkarinen, urologian erikoislääkäri, vastuualuejohtaja
    • Leena-Maija Saaristo, urologian erikoislääkäri
    • Marjo Kesola, osastonhoitaja
    • Eeva Viljanen, sairaanhoitaja
  • Tays syövänhoidon vastuualue
    • Maarit Bärlund, syöpätautien erikoislääkäri, vastuualuejohtaja
    • Sari-Marja Hytönen, kehittämispäällikkö
    • Jani Kokkonen, osastonhoitaja
    • Annika Sárosi, ylihoitaja
    • Teemu Merikumpu, sairaanhoitaja
    • Merja Kaikkonen, osastonhoitaja
    • Jarkko Ahvonen, syöpätautien erikoislääkäri
    • Mikko Moisander, syöpätautien erikoislääkäri
    • Sonja Aho, syöpätautien erikoislääkäri
    • Hanna Raunio, syöpätautien erikoislääkäri
    • Lauri Tuure, syöpätautien erikoislääkäri
    • Heidi Klemetti, sairaanhoitaja
    • Anja Sirkka, sairaanhoitaja
    • Maire Kemppainen, sairaanhoitaja
  • Lähisairaalat
    • Sanna Mäki, vastuualuejohtaja
    • Tuija Väänänen, ylilääkäri
    • Saana Eskola, ylilääkäri
    • Liisa Länsipuro, ylilääkäri
    • Milja Hänninen, osastonhoitaja
    • Johanna Vuorela, osastonhoitaja
    • Heli Hiltunen, osastonhoitaja
    • Jaana Louhivuori, osastonhoitaja
    • Iida Koskinen, apulaisosastonhoitaja
    • Peetu Levänen, osastonlääkäri
    • Kaisa Vaalavuo, osastonlääkäri
    • Marjo Viik, osastonlääkäri
    • Anna Harjula, osastonlääkäri
    • Jessica Mähönen, sairaanhoitaja
    • Maarit Lahti, sairaanhoitaja
  • Ikääntyneiden palvelut
    • Susanna Riuttala,, vastuualuejohtaja
    • Sanni Hellgren, ylilääkäri
    • Pauliina Harju, geriatrian erikoislääkäri
    • Hanna Kerminen, geriatrian erikoislääkäri
  • Vastaanottopalvelut
    • Sari Ihalainen, hoitotyön päällikkö
    • Susanna Salonen, apulaisosastonhoitaja

Yhteinen tavoite on tunnistettu ja muotoiltu työpajoissa ja säännöllisissä kokouksissa. Toimintamallin kehittämiseen on valittu kustakin yksiköstä asiasta innostuneet ammattilaiset. Toimintamallia on rakennettu yksiköiden sisältä päin ja räätälöity kunkin yksikön tarpeita mukaillen.

Tavoiteltu muutos

Hankkeessa aloitetaan systemaattinen yli 75-vuotiaiden potilaiden toimintakykyseulonta ennen kajoavia toimenpiteitä kolmessa Pirkanmaan hyvinvointialueen diagnostisessa yksikössä (keuhkosairauksien ja urologian poliklinikat sekä Hatanpään Vatsakeskus) sekä perustetaan uusi moniammatillinen geriatrisonkologinen konsultaatiotiimi tarjoamaan syövänhoidon osaamista ja päätöksenteon tukea hyvinvointialueen kaikille ammattilaisille. Tiimissä työskentelee syöpäsairaanhoitaja ja syöpälääkäri läheisessä yhteistyössä geriatrin kanssa. Hankkeessa järjestetään koulutusta iäkkään potilaan toimintakyvyn arvioinnista lähettäville tahoille eli soteasemille, ikäihmisten palveluihin ja lähisairaaloihin. Lähisairaaloissa neljällä osastolla pilotoidaan toimintamallia iäkkään potilaan toimintakyvyn arvioinnissa ja geriatrisonkologisen tiimin hyödyntämisessä.

Pitkällä tähtäimellä toimintamallin tavoitteena (ja hankkeeseen kohdistuvan tutkimuksen hypoteeseina) on:

  • Parantaa potilaan toimintakyvyn, arvojen ja toiveiden huomioon ottamista ja kirjaamista hoidon suunnittelussa
  • Parantaa invasiivisten syöpädiagnostiikan kohdentamista
  • Lisätä oikea-aikaisia palliatiivisen hoidon päätöksiä
  • Vähentää tarpeettomia invasiivisia toimenpiteitä ja niiden komplikaatioita
  • Nopeuttaa hyväkuntoisten potilaiden hoitoon pääsyä
  • Parantaa syövän diagnostiikan osuvuutta ja kustannustehokkuutta
Muutoksen mittaaminen

Toimintamallin kehittämistä mitataan:

  • ensin luodaan yksityiskohtaiset toimintamallien kuvaukset kuhunkin yksikköön
  • toimintamalleja testataan käytännössä
  • toimintamalleihin tehdään tarvittavat muutokset ammattilaiskokemuksen perusteella ja kuvaukset päivitetään
    • Diagnostisissa yksiköissä seurataan seulottavien potilaiden määrää ja kirjausten laatua
    • Geriatrisonkologisessa tiimissä seurataan kontaktien määrää ja sisältöä sekä kontaktoivia yksiköitä
    • Lähisairaaloiden pilottiosastoilla seurataan toimintamalliin kuuluvien potilaiden määrää, tavoitteena on pitää yksi hoitoneuvottelu geriatrisonkologisen tiimin kanssa sekä sopia toimintakyvyn kirjaamisen periaatteet

Lisäksi toimintamallien arvioimiseksi toteutetaan rekisteritutkimus, jossa ensin kartoitetaan nykytilaa ja sitten verrataan hankkeen aikaiseen toimintaan. Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, miten toimintakyvyn arviointi G8-(IADL) -seulonnalla ja/tai geriatris-onkologisen tiimin konsultaatio ennen invasiivisia diagnostisia toimenpiteitä vaikuttaa hoitopolkuihin, eloonjäämiseen ja terveydenhuollon resurssien käyttöön iäkkäillä (75 vuotta täyttäneillä) potilailla, joilla epäillään syöpää.

Yksityiskohtaiset tutkimuskysymykset ovat:

  • Verrattuna nykytilanteeseen (historialliset verrokit, jotka on hoidettu vuosina 2020–2025), kirjataanko potilaan toimintakyky paremmin ja otetaanko se paremmin huomioon kliinisessä päätöksenteossa G8-(IADL) -seulonnan ja/tai geriatris-onkologisen tiimin konsultoinnin jälkeen diagnostisen selvittelyn aikana?
  • Verrattuna nykytilanteeseen, kirjataanko potilaan toiveet ja arvot paremmin ja otetaanko ne paremmin huomioon kliinisessä päätöksenteossa G8-(IADL) -seulonnan ja/tai geriatris-onkologisen tiimin konsultoinnin jälkeen?
  • Miten potilaiden hoitopolut eroavat nykytilanteesta?
    • Mikä on niiden potilaiden osuus, jotka käyvät läpi invasiivisia diagnostisia toimenpiteitä, leikkauksia ja saavat syövän vastaisia hoitoja?
    • Mikä on komplikaatioita saaneiden potilaiden osuus?
    • Onko ryhmien välillä eroja kliinisessä päätöksenteossa (esimerkiksi palliatiivisen hoidon päätöksissä) tai saattohoidossa?
    • Onko ryhmien välillä eroja terveydenhuollon käytössä (esimerkiksi päivystyskäynneissä) tai terveydenhuollon kustannuksissa?
    • Onko ryhmien välillä eroja potilaiden eloonjäämisessä?
Toteutussuunnitelma

Oheiseen kaavioon on kuvattu hankkeen toteutussuunnitelman ydinasiat.

Prosessikaavio, jossa on kuvattuna hankkeeseen osallistuvat yksiköt.
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä on ammattilaiset, joille on järjestetty luentoja, tietoiskuja ja jaettu mainosmateriaalia uudesta toiminnasta.

Asiakkaita osallistetaan seulovissa yksiköissä tiedustelemalla heidän kokemustaan seulontapuheluista ja hoitoneuvotteluista.

Idean testaus asiakkaalla

Asiakaspalautteita

Kokeilussa opittua

Gero-onko-muutokset

Urologian muutokset

Keuhkojen muutokset (CT)

Ratkaisun perusidea

Toimintamallin perusidea on, että iäkkään potilaan toimintakykyä arvioidaan systemaattisesti jo syöpäepäilyn herättyä ja potilaan omia toiveita asian suhteen kartoitetaan. Tavoitteena on, että hoitopäätökset perustetaan potilaan toimintakykyyn eikä kronologiseen ikään. 

Iäkkään potilaan toimintakyvyn kartoitusta lisätään diagnostisen ketjun kaikilla tasoilla ja syövänhoidon osaamista tuodaan päätöksenteon tueksi.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamallia on suunniteltu, kehitetty ja juurrutettu työpajatyöskentelyllä ja säännöllisin yhteisin kokouksin. Toimintamalli on toteutettu pääosin omana toimintana normaalin työajan puitteissa. Geriatris-onkologiseen konsultaatiotiimiin on ollut käytössä hankerahoitusta (1 sairaanhoitaja ja 1 lääkäri 4 kk).

Iäkkään potilaan toimintakyvyn arvioinnista pidettiin useita koulutuksia eri foorumeilla: sote-asemille kaksi etäluentoa, lähisairaaloiden ja polikliniisten asumispalveluiden lääkäreille etäluento, Vatsakeskuksessa ja keuhkosairauksien poliklinikalla kaksi lähikoulutusta ja 11 tietoiskua eri yksiköissä.

Kukin diagnostinen yksikkö ja lähisairaalaosastot ovat kehittäneet oman prosessinsa itse hyödyntäen olemassa olevia toimintatapoja ja henkilöstöä, huomioiden omat eritystarpeensa. Prosesseja on vertaiskehitetty yhteisessä ryhmässä ja hyödynnetty siten toistemme osaamista.

Geriatris-onkologinen konsultaatiotiimi perustettiin uutena rakenteena EU-hankerahoituksen turvin vastaamaan diagnostisen ketjun kysymyksiin. Sairaanhoitajan työaikapanos oli 4 kk hankeajan 100 % ja syöpälääkärin työaikapanos 50-70 %. Uutta toimintaa mainostettiin intrassa ja alueiden henkilöstöinfoissa sekä yksiköiden omissa kokouksissa. Tiimi kiersi myös sairaalan osastoilla mainostamassa ja jakamassa flyereita.

Mielestämme toimintamallin kehittäminen vaatii henkilöstöltä etenkin oman toimintayksikön työkokemusta, ymmärrystä potilaiden hoitoon ohjautumisesta ja ymmärrystä toimintakyvyn arvioinnista sekä tahtotilaa tehdä asioita uudella tavalla. 

Hankkeen johtamisessa on ollut keskeistä, että vetäjillä on kokemusta sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon toiminnasta. Toimintamallin suunnitteluun on tarvittu monen erikoisalan yhteistyötä ja kokonaisvaltaista näkemystä diagnostisen ketjun toiminnasta. G8-(IADL)-seulonnan suunnittelussa geriatrin työpanos on keskeinen, mutta seulonnan käyttöönotto on mahdollista ilman geriatrista erityisosaamista. Myös konsultaatiotiimiin tulleet kysymykset ovat olleet sellaisia, että niissä ei ole yleensä tarvittu geriatria.

Toimintamallin käynnistyttyä on tärkeää mitata toimintamallin toteutumista, tarvittavia "korjausliikkeitä" ja onnistumisia.  Tätä tukevat säännölliset yhteiset tapaamiset ja selkeästi sovitut mittarit, joita seurataan. Yhdistämällä kehittämiseen tieteellistä tutkimusta voidaan havainnollistaa saavutettua muutosta ja toimintamallin vaikutuksia.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamalli on skaalattavissa erilaisille hyvinvointialueille, kunhan taataan vahva edustus diagnostisen ketjun joka tasolta. Hankkeen johtamisessa on ollut keskeistä, että vetäjillä on kokemusta sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon toiminnasta.  Tarvitaan myös  sairaalageriatrian ymmärrystä. Toimintamallin suunnitteluun on tarvittu monen erikoisalan yhteistyötä ja kokonaisvaltaista näkemystä diagnostisen ketjun toiminnasta.

Käytännössä suunnitteluvaiheessa on tarvittu isohkoa työpajaa ja suunnittelun edetessä yksiköissä olemme kokeneet  hyväksi tarpeeksi tiheät palaverit (noin kerran kk:ssa), joissa läsnä ovat käytännössä mallia toteuttavat ydinhenkilöt kustakin yksiköstä. Tämä mahdollistaa vertaiskehittämisen jo suunnitteluvaiheessa.

Tärkein havainto on, että toimintamalleja ei voi levittää ulkoa päin, vaan malli tulee muokata kulloiseenkin toimintaympäristöön sopivaksi.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Pääasiassa kokemukset toimintamallista ovat olleet positiiviset. 

Koulutuksissa, työpajoissa ja tietoiskuissa heräsi paljon keskustelua ja toimintamallin perusideasta vaikutti olevan selkeä yhteinen ymmärrys - iäkkäiden potilaiden toimintakykyä tulee kartoittaa nykyistä systemaattisemmin. On kuitenkin selvää, että uusi ajattelumalli ei ole vielä kaikkialle juurtunut. 

Lähisairaaloiden pilottiosastoilla tärkeimmät havainnot olivat: toiminnan kohderyhmänä olevia potilaita oli varsin vähän, pilotin aikana 2-5 per osasto. Kokemukset geriatris-onkologisen konsultaatiotiimin hyödyntämisestä olivat hyviä. Hoitoneuvotteluita tarvitsevia potilaita ei ollut, mutta mahdollisuus siihen halutaan ehdottomasti säilyttää. Henkilökunta piti uutta toimintaa tärkeänä. Hankkeen myötä käytiin keskusteluja moniammatillisuuden hyödyntämisestä ja toimintakyvyn kirjaamisesta, työ niiden osalta jatkuu hankkeen päättyessä.

Diagnostisten yksiköiden G8(-IADL)-seulonta käynnistyi hienosti: potilaat ja ammattilaiset ovat olleet tyytyväisiä. Urologialla on muutettu toimintamallia ensikokemusten perusteella automatisoidummaksi (seulontaan ohjautuminen tapahtuu systemaattisesti sihteerin tekemänä eikä ole kiinni yksittäisestä lähetettä käsittelevästä lääkäristä). Vatsakeskuksessa on kokemus, että potilaiden omat toiveet pystytään ottamaan paremmin huomioon. Hoitoneuvotteluita ennen invasiivisia diagnostisia toimenpiteitä järjestetään enemmän kuin aiemmin. Keuhkopoliklinikka kehitti huolellisesti uuden toimintamallin, jota ei syksyn aikana ole tarvinnut muokata. 

Aloitimme geriatris-onkolgisen konsultaatiotiimin resursoiden 100 % asiantuntijahoitajan ja 70 % syöpälääkärin työpanosta. Pilotin aikana syöpälääkärin työpanos pudotettiin 50 %:iin. Kokeilimme myös sitä, tuleeko ensikontaktin olla lääkärille vai voisiko sairaanhoitaja vastata konsultaatioihin. Konsultaatioita tuli noin 30 yhteydenottoa kuukaudessa, mikä on liian vähän näin resursoidun konsultaatiotoiminnan ylläpitämiseen. Jatkossa tulemme pohtimaan gero-onko-konsultin liittämistä onkologikonsultin toimintaan ottaen huomioon pilotin aikana kertyneet kokemukset ja opit. Havaitsimme hyödyllisenä käyttää sairaanhoitajan tekemää systemaattista toimintakykyhaastattelun myös laajemmin onkologian klinikassa ja tulemme hyödyntämään tätä jatkossa toiminnan kehittämisessä.

Esimerkkeinä kolme hankkeessa kehitettyä ohjeistusta. Prosessikuvauksia yms. voidaan esitellä kiinnostuneille erillisen yhteydenoton perusteella.