Geriatrinen poliklinikka

Geriatriset poliklinikat on tarkoitettu yli 70-vuotiaille, joilla on muistihäiriöitä tai muu geriatrisen arvioinnin tarve. Tavoitteena on ehkäistä toimintakyvyn heikkenemistä ja edistää kotona selviytymistä.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Toimintamallin mukainen asiakastyö tapahtuu pääsääntöisesti vastaanotolla geriatrisen poliklinikan henkilöstön toimesta.

Geriatriset poliklinikat toimivat perusterveydenhuollon toimipisteissä, jossa syntyy luontevaa yhteistyötä siellä työskentelevien muiden sote-ammattilaisten kanssa.

Fyysisen toimintaympäristön lisäksi työssä olennaista ovat verkostot, jotka koostuvat asiakkaasta ympäröivistä ammattilaisista, läheisistä ja kolmannen sektorin toimijoista. Geriatrisen poliklinikan yhtenä tavoitteena oli kehittyä verkostomaiseksi rakenteeksi, joka osaa hyödyntää sujuvasti ja resurssiviisaasti niitä yhdyspintoja, joita asiakkaan tarve kulloinkin tarvitsee.

Toimintaympäristö on tällä hetkellä muuttuva. Ikääntyneiden määrä kasvaa, lisäksi perusterveydenhuollon palveluverkosto harvenee ja palvelut sähköistyvät. Muutos haastaa iäkkäiden lisäksi ammattilaisia. Samaan aikaan on tunnistettu, että on paljon keinoja, joilla on mahdollista tukea iäkkään toimintakykyä ja ennaltaehkäistä raskaampia palveluja.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Pohjois-Savon väestö ikääntyy ja sairastavuus on suurta alueellisesti. Iän myötä sairastavuus, palvelutarve ja riski toimintakyvyn laskulle kasvaa. Tämä muutos yhdessä henkilöstön saatavuuden heikentymisen kanssa vauhdittavat muutosta lisätä ennaltaehkäiseviä toimintamalleja, jotta ikääntyvät pärjäisivät toimintakykyisinä omassa kodissaan aikaisempaa pidempään.

Tulevina vuosina ikääntyneiden määrän kasvaessa on tarve tarjota geriatrista arviota ja hoitoa muissakin kuin pelkästään muistisairauteen liittyvissä asioissa. Hankkeen alussa Pohjois-Savon hyvinvointialueella oli toiminnassa pelkästään muistipoliklinikat.

HVA:n strategian mukaisesti tavoitteena on tarjota laadukasta ja vaikuttavaa hoitoa asiakkaan parhaaksi. Toiminnan asiakaslähtöinen kehittäminen perustuu voimassa olevaan strategiaan.

Tavoitteena on, että sujuvan toimintamallin avulla asiakas saa tarvitsemansa avun ja pärjää omassa arjessaan.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Ikääntyneen asiakkaan näkökulmasta tarvetta oli, että hän saisi tarpeensa mukaiset palvelut sujuvasti ja oikea-aikaisesti, jotta pärjäisi omassa arjessaan aikaisempaa pidempään.

Hyvinvointialueemme terveyskeskus- ja päivystysalueen lääkäreiden kanssa käyty keskustelua millaisia tarpeita heillä oli ikääntyneen jatkohoidossa. Tarpeita/ mihin kaipasivat tukea ikääntyneen hoidossa:

monisairaat
monilääkityt
ikääntyneet muisti/päihde/ mielenterveys asiakkaat
huimaus/kaatuilijat

Sote ammattilaisella oli tarvetta konsultoida ikääntyneen asiakkaan monimutkaisista asioista ja lääkehoidosta.

Tähän vastasimme järjestämällä sairaanhoitajan ja geriatrin konsultaatio kanavan sote ammattilaisille
Lisäksi asiakas voidaan lähettää geriatriseen arvioon geriatriselle poliklinikalle.

Organisaation näkökulmasta tarvetta oli tehdä palveluverkko uudistus, keskittää palveluita geriatri resurssin riittävyyden turvaamiseksi ( ostopalvelulääkäri ).

Tulevina vuosina ikääntyneiden määrän kasvaessa on tarve tarjota geriatrista arviota ja hoitoa muissakin kuin pelkästään muistisairauteen liittyvissä asioissa. Hankkeen alussa Pohjois-Savon hyvinvointialueella oli toiminnassa pelkästään muistipoliklinikat.
Pohjois-Savon hyvinvointialueella on nyt projektin päättyessä kolme geriatrista keskusta, johon geriatrien palvelut ovat keskitetty. Muistihoitajien ja geriatristen sairaanhoitajien verkosto toimii keskusten ympärillä.

Yhteiskunnan näkökulmasta ikääntyneiden määrä tulee kasvamaan tulevaisuudessa

Pohjois-Savon hyvinvointialueella 75 vuotta täyttäneiden osuus väestöstä on vuonna 2030 16,5 %.
Osuus kasvaa käytettävissä olevan väestöennusteen mukaan 19,6 % vuoteen 2040 mennessä (koko maan ennuste 16,2 %).
Lisäksi THL:n ikävakioimattoman sairastavuusindeksin arvo oli Pohjois-Savossa maan korkeinpia.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kehittäjäjoukko

Koottu yhteen eri ammattisia (Asiakasohjaaja, gerontologinen sosiaalityöntekijä, geriatri, geriatriaan erikoistuva lääkäri, vastaanoton hoitaja, muistihoitajien esihenkilö, muistihoitaja, muistikoordinaattori ja kolmannen sektorin toimija).
- Työpajassa työstettiin geriatrisen pkl. toimintamallia osio kerrallaan. Työpajoissa oli jokaiselle kerralle teema sekä tavoite, jota kävimme läpi eri näkökulmista ja saimme yhtenäisen näkemyksen.
Muistihoitajat
- Geriatristen palveluiden henkilöstön kehittämisiltapäivässä geriatrisen poliklinikan visiota avattiin ja kävimme yhteistä keskustelua tulevista aluejaoista sekä palveluverkko uudistuksesta.
  - Henkilöstöllä oli mahdollisuus vaikuttaa aluejakoon ja omaan tulevaan työrooliin kehittämisiltapäivän jälkeen anonyymisti surveypal kyselynä.
Ydinryhmä
- Geriatristen palveluiden vastaava ylilääkäri ja geriatristen poliklinikoiden palveluesihenkilö, esittelijänä projektikoordinaattori
- Viikkokokouksissa edistettiin toimintamallin kehittämistä sekä esihenkilöt päättivät seuraavista askelmerkeistä.

Tavoiteltu muutos

Asiakkaan hoito olisi sujuvaa ja viiveetöntä hoidontarpeen arvioinnista- hoidon toteutumiseen.
- Ikääntyneiden asioihin perehdytään moniammatillisesti, niin että he pärjäävät omassa arjessaan toimintakykyisinä eivätkä ajaudu tuetumpiin palveluihin.
Asiakkaan asia ratkeaa ammattilaisten välisessä konsultaatiossa
- Sote ammattilaisten matalan kynnyksen konsultaatio ikääntyneiden asioista koko hyvinvointialueella yhtenäistyy.

Muutoksen mittaaminen

Ennen projektin alkua avattiin oma geriatrinen pkl. teams kanava, johon rakennettiin exel taulukko.
- Henkilöstö tilastoi ja keräsi seurattavia mittareita yhteisesti sovitulla toimintamallilla
Tilastoinnin ja tietojärjestelmien kautta oli saatavissa asiakas- ja käyntimääriä ammattiryhmittäin.
- Aikatyypit yhtenäistettiin, jokaisella poliklinikalla käytetään yhteisesti sovittuja aikatyyppejä tilastoinnissa.
- Tilattiin sähköiset ensikäynti ja kontrollijonot käyttöön, joista voi jono tietoja seurata.
Koska kyseessä oli uuden toiminnan käynnistäminen, emme lähtötilanteessa voineet määritellä kaikkia seurattavien mittareiden tavoitearvoja. Seurattavat mittarit keskittyvät tukemaan ymmärrystä uuden toimintamallin asiakkuuksista, toiminnan läpimenoajoista ja siitä, miten ja kenen toimesta asiakkaan asia ratkaistaan.
Systeemitason (strategiset) mittarit: (Saatavilla SOTE tietoaltaasta)
- Yli 75-vuotiaiden päivystyskäynnit vähenevät (jotka eivät ole sään. sos.huollon palvelujen piirissä)
- Yli 75-vuotiaiden osastohoidon päivät vähenevät.
- Yli 75-vuotiaiden kotihoidon peittävyys ja tunnit laskevat
Poliklinikan toimintaa kuvaavat operatiiviset mittarit:
- käynti- ja asiakasmäärät ammattiryhmittäin
  - HVA raporteista
- läpimenoaika
  - Jonotietoon merkitystä saapumispäivästä lasketaan päivään, jolloin asiakas saa ajan vastaanotolle
- diagnoosimäärät ja -jakaumat
  - Kerättiin manuaalisesti muistisairaus diagnoosit, koska potilastietojärjestelmästä ei saa niitä koostettua alueittain
- asiakaskokemus
  - Mittari numeerinen ja visuaalinen
  - asiakastyytyväisyys kysely/Pei mittari
- työhyvinvointimittarit
  - Surveypal kysely 1x/kk
    - F OSS (koulutukset)
    - Aino Heath
    - Sairauspoissaolot

Toteutussuunnitelma

Kansallinen taustaselvitys samantyyppisistä toimintamalleista.

Usean eri hyvinvointialueiden geriatristen palveluiden kehittäjien kanssa käyty keskustelua erilaisista malleista tuottaa geriatrisia palveluita

Tarvekartoitus

Hyvinvointialueemme terveyskeskus- ja päivystysalueen lääkäreiden kanssa käyty keskustelua millaisia tarpeita heillä on ikääntyneiden jatkohoitoa suunnitellessa.

Nykytilaselvitys nykyisestä muistipoliklinikkatoiminnasta

Resurssit, tilastointikäytänteet, käynnit ja asiakasmäärät
Jono- ja diagnoositietojen keräys
Suorituspaikat
Arvovirtakuvaus (VSM) nykytilasta
Nykyiset toimintamallit ja niiden erot. Ideaaliprosessin kuvaus.
Kertaalleen kapasiteetin seuranta

Nykytilan analyysi

Sähköisiä jonoja ei ollut käytössä kaikissa toimipisteissä, (paperiversiona oli kansiossa asiakkaan kontrollikäynti)
Tilastoinnin aikatyyppejä oli käytössä 17 erilaista, ei ollut yhtenäistä käytännettä tilastoida.
Muistidiagnoosimääriä ei saada luotettavasti potilastietojärjestelmästä, jonka vuoksi niitä joudutaan seuraamaan käsin.

5. Toimenpiteet ennen käyttöönottoa:

Työpajat
Koottu yhteen eri ammattisia (Asiakasohjaaja, gerontologinen sosiaalityöntekijä, geriatri, geriatriaan erikoistuva lääkäri, vastaanoton hoitaja, muistihoitajien esihenkilö, muistihoitaja, muistikoordinaattori ja kolmannen sektorin toimija)
- Työpajoja oli yhteensä 6, jossa geriatrisen pkl. toimintamallia osio kerrallaan hiottiin. Työpajoissa oli jokaiselle kerralle teema ja tavoite, jota kävimme läpi eri näkökulmista ja saimme yhtenäisen näkemyksen.
  - Asiakasprofiilit, asiakkaaksi tulon prosessi, asiakkuuden päättyminen.
  - Geriatrisen plk. yhdyspinnat ja monialaisen yhteistyön mahdollisuudet
  - Geriatrisen poliklinikan henkilöstörakenne, resurssit ammattilaisten keskinäinen työjako. Tunnistettiin osaamisvaatimuksia
  - Pilottisuunnittelu
  - Tilastointi ja kirjaustavat
  - Geriatrisen poliklinikan operatiivisen toiminnan tavoitteet ja seurantamittarit
Työpajoissa työskentelimme pääsääntöisesti teams välityksellä sekä jamboard alustalla (jossa kaikki saa “äänensä” kuuluville osallistumalla post-it lapuilla)

DMAIC-menetelmän hyödyntäminen ideaaliprosessin kuvaamisessa

Pureuduttu matalan kynnyksen muistipoliklinikan muistiasiakkaan prosessiin, kuinka hän kulkee läpi palvelun ja mikä olisi ideaaliprosessi asiakasnäkökulmasta.
Myöhemmin myös muu geriatrisen asiakkaan prosessia avattu, kun toiminta oli saatu käyntiin ja näkymää asiakasmääristä

Geriatrisen henkilöstön kehittämisiltapäivä

Esihenkilöiden vetämänä hyvinvointialueen muistihoitajille, jossa geriatrisen poliklinikan visiota avattiin ja keskustelua tulevista aluejaoista.
- Avattu henkilöstölle alueiden väestömäärän lisäksi yli 70-vuotiaiden määriä sekä hoitajien henkilötyövuosia/ alue. Näin henkilöstölle syntyi käsitys, miten muiden alueen resurssit jakaantuvat
- Henkilöstöllä oli mahdollisuus vaikuttaa aluejakoon kehittämisiltapäivän jälkeen anonyymisti surveypal kyselynä. Päätösehdotuksen teki tämän kyselyn pohjalta esihenkilöt, moneenko alueeseen hyvinvointialueen geriatriset palvelut jakautuvat ja montako geriatrista poliklinikkaa alueelle tulee.
- Hoitohenkilöstöllä oli vaikuttamis- mahdollisuus millaisessa roolissa haluaisivat työtä tehdä (jatkaako entisessä työroolissa vai ottaako siihen lisäksi uuden roolin vai pelkästään uuden työroolin) (Surveypal kysely)
- Roolit:
  - Geriatrinen sairaanhoitaja/ muistihoitaja
  - Muistihoitaja
  - Muistikoordinaattori

Lääkärityön työohjelma ja konsultaatiovastuut

Suunnittelussa huomioitiin
- Geriatrit vuorottelivat vastaanottotyön ja konsulttipäivän välillä.

Koulutus geriatrisissa palveluissa työskentelevälle henkilöstölle

Kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi (CGA, Comprehensive Geriatric Assessment)
Koko henkilöstölle
Hyödynnytetään geriatrisella poliklinikalla moniammatillisessa työskentelyssä
On tehokas näyttöön perustuva työväline iäkkäiden potilaiden arviointiin. Arvioinnin osa-alueita ovat kognitiivinen, sosiaalinen, psyykkinen ja fyysinen toimintakyky. Kokonaisvaltaiseen geriatriseen arviointiin kuuluu tärkeänä osana myös potilaan omien mielipiteiden ja arvojen mukaisesti toimiminen.

Käyttöönoton ensimmäinen vaihe(pilotti) suunnittelu/ aikataulutus

Aikataulutus (aikataulukartta)
Projektikoordinaattori suunnitteli alustavasti aikataulun mm.
- missä aikataulussa oli tarkoitus aloittaa mikäkin poliklinikka
- mitä piti huomioida ennen aloitusta
- mikä teema käsiteltiin työpajoissa missäkin vaiheessa
- aikataulutettu ger. poliklinikan henkilöstön perehdytys toimintamalliin ennen poliklinikan avaamista.
- aikataulutettu geriatrisen poliklinikan esittelyt/ konsultaatio/lähetekäytänteet sidosryhmille, liittyen ger. pkl. aloitukseen ja konsultaatio käytänteisiin.

Resurssien tarveperusteinen suunnittelu

Väestömäärältään pienempään kuntaan
- Ei rekrytoitu uutta henkilöstöä, vaan muistihoitajat halusivat siirtyä kaksoisrooliin hoitaen geriatrisia sekä muistiasiakkaita.
- Ostopalvelu geriatri jatkoi alueella hoitaen muisti sekä geriatriset asiakkaat.
Väestömäärältään isompaan kuntaan
- Rekrytoitiin yksi uusi geriatrinen vastuusairaanhoitaja, joka toteutettiin olemassa olevilla määrärahoilla.
- Muistihoitajien työpanos säilytettiin pelkästään muistiasioiden hoidossa.
- Ikäkeskuksen geriatrit hoitavat muisti sekä geriatriset asiakkaat.

Raportoinnin/ tilastoinnin/ arvioinnin rakentaminen

Ennen projektin alkua avattiin oma geriatrinen pkl. teams kanava, johon rakennettiin exel taulukko.
Henkilöstö tilastoi ja keräsi seurattavia mittareita yhteisesti sovitulla toimintamallilla (kuvattu taulukko 1.)
Tilastoinnin ja tietojärjestelmien kautta oli saatavissa asiakas- ja käyntimääriä ammattiryhmittäin.
Aikatyypit yhtenäistettiin, jokaisella poliklinikalla käytetään yhteisesti sovittuja aikatyyppejä tilastoinnissa.
Tilattiin sähköiset ensikäynti ja kontrollijonot käyttöön, joista voi jono tietoja seurata.
Koska kyseessä oli uuden toiminnan käynnistäminen, emme lähtötilanteessa voineet määritellä kaikkia seurattavien mittareiden tavoitearvoja. Seurattavat mittarit keskittyvät tukemaan ymmärrystä uuden toimintamallin asiakkuuksista, toiminnan läpimenoajoista ja siitä, miten ja kenen toimesta asiakkaan asia ratkaistaan.

Systeemitason (strategiset) mittarit:

Yli 75-vuotiaiden päivystyskäynnit vähenevät (jotka eivät ole sään. sos.huollon palvelujen piirissä)
Yli 75-vuotiaiden osastohoidon päivät vähenevät.
Yli 75-vuotiaiden kotihoidon peittävyys ja tunnit laskevat

Poliklinikan toimintaa kuvaavat operatiiviset mittarit:
käynti- ja asiakasmäärät ammattiryhmittäin
läpimenoaika
diagnoosimäärät ja -jakaumat
asiakaskokemus
työhyvinvointimittarit

Lähete- ja yhteydenottokanavat uudelle geriatriselle poliklinikalle:

Terveydenhuollon ammattilainen
- Tekee hoidontarpeen arvioinnin, tunnistaa geriatrisen arvioinnin tarpeen ja konsultoi asiakkaan asioista geriatria tai geriatrista sairaanhoitajaa tai tekee lähetteen
- Yhteydenottotapa;
  - PTH Lääkäri: Puhelin, sähköinen konsultaatio omni jatkotehtävän kautta, jos pelkkä konsultaatio on riittämätön
  - ESh (päivystysalue): Puhelin
  - Hoitajat: Puhelin
Sosiaalihuollon ammattilainen
- Konsultoi geriatrista sairaanhoitajaa. Myös sote ammattilaisen konsultaatio voi johtaa vastaanottoajan varaamiseen (jos asiakkaan asia niin vaatii ja asioita jo riittävästi selvitelty)
- Yhteydenottotapa;
  - Puhelin

Muut olennaiset toimenpiteet:

Sidosryhmäyhteistyön rakentaminen: informointi ja uuden toimintamallin ohjeistus tärkeimpien sidosryhmien kanssa geriatristen poliklinikoiden käyttöönottojen aloituksesta (19 kuntaa)
- PTH Hoitaja- ja lääkärivastaanotot
- Asiakasohjaus
- Gerontologinen sosiaalityö- ja ohjaus
- Osastot
- Liikkuva sairaala
- Kotiutusyksikkö
- Tilapäiset sairaanhoitajat
Käyty keskustelua ja yhteistyötä rakennettu luoden joustavat yhteydenottokanavat jatkohoitoon ohjauksesta toiselle ammattilaiselle
- Koti- ja sotekeskusten kuntoutus kehitteillä edelleen, osalle paikkakunnista jo jonot luotu
- Psykiatrinen sairaanhoitaja/ Päihdehoitaja
- Kolmas sektori
Toimintamallia esitelty:
- Järjestöissä
- Eläkeryhmissä
- Valmentavassa johtamisessa
- Vanhusneuvostossa

Viestintä

Ulkoista viestintää kansalaisille
- Ulkoisille nettisivuille laadittiin tiedotteita  
- Kehittämistyö kohti Pohjois-Savon hyvinvointialueen geriatrista poliklinikkaa alkaa sekä laajentumisesta eri paikkakunnille
- PSHVA somekanaville
- Tietoiskuja someen aivoterveellisistä elämäntavoista ja toimintakyvyn ylläpitämisestä
  - Ikääntyneen ravitsemus 
  - Liikunta   
  - Mielekäs ja aktiivinen arki 
  - Uni 
  - Päihteet 
  - Hyvinvointialueen internet sivut päivitetty kansalaisille, josta löytyy mm. ajantasaiset yhteystiedot ja ohjeita hoitoon hakeutumisesta
Ulkoista viestintää ammattilaisille
- Lääkärilehdessä esittely geriatrisen poliklinikan kehittämisestä Pohjois-Savon hyvinvointialueelle
Sisäistä viestintää henkilöstölle
- Ennen projektin aloitusta, aikana ja jälkeen tiedotteita intraan projektin eri vaiheista
- Kehittämistyö kohti Pohjois-Savon hyvinvointialueen geriatrista poliklinikkaa alkaa
- Pilottivaiheesta esittely, missä alkoi, kuka voi konsultoida ja lähettää
- Myös paikan päällä käyty kertomassa geriatrisen poliklinikan aloituksesta muutamassa työyhteisössä projektin alkaessa
- Video, geriatrisen pkl. toimintamallista ja laajentamisesta
- Projektin onnistumiset, tuloksia
- Työnkuvan esittely ja haastattelu muistihoitajan ja geriatrin työstä (veto ja pitovoima huomioiden)
- Muistikoordinaattorin konsultaatiopuhelin esittely
Päivitetty intran geriatriset palvelut sivut, josta löytyy palvelu kuvattuna ja yhteystiedot
Geriatristen palveluiden henkilöstöä pidetty ajan tasalla projektin etenemisestä
- Projektikoordinaattori kävi HVA:n muistipoliklinikoiden kuukausikokouksissa kertomassa geriatrisen poliklinikan tilannekatsauksen ja työyhteisö osallistettiin suunnitteluun.
Projektikoordinaattori vastaisi lisäksi ennen käyttöönottoa:
- Tarvittavat työohjeet ovat valmiit ja viety IMS dokumentteihin
- Infot geriatrisen pkl. aloituksesta pidetty aikataulu suunnitelman mukaan sidosryhmille
- Perehdytti työhön, niin että jokainen toimija tiesi oman tehtävänsä/ roolinsa
- Tilat järjestetty, huonevaraukset tehty.
- Riskikartoitus tehty ja sisäinen suunnitelma poissaolojen varalle.
- Tarvittavat jonot tilattu
- Aikatyypit yhtenäistetty
Esihenkilöt vastasivat:
- Työn tekemiseen tarvittavat välineet ja tunnukset tilattu
- Rekrytointiprosesseista
- Henkilöstön tiedottamisesta
- Muutoksista, jotka vaativat YT-menettelyä

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmä on ikääntyneet yli 70- vuotiaat. Toimintamallia testattiin aluksi kahdella paikkakunnalla 2024 ja se otettiin käyttöön vaiheittain koko Pohjois- Savon hyvinvointialueella vuoden 2025 aikana.

Asiakasymmärrystä kerrytettiin asiakaspalautteista saatavilla tiedoilla, joka annettiin vastaanoton jälkeen täytettäviksi.Palaute oli hyvää. Vanhusneuvostossa ja eläkejärjestöissä käyty esittelemässä toimintamallia ja sieltä tullut palaute oli positiivinen.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Pohjois-Savon hyvinvointialueella on nyt kolme geriatrista keskusta, johon geriatrien palvelut ovat keskitetty.

Geriatriset poliklinikat ovat tarkoitettu yli 70-vuotiaille, joilla on muistiongelmia tai muuta geriatrista lääketieteellisen arvioinnin ja tuen tarvetta. Poliklinikan tavoitteena on ennaltaehkäistä iäkkään toimintakyvyn laskua varhaisessa vaiheessa moniammatillisesti, jotta ikääntynyt pärjää omassa arjessaan aikaisempaa pidempään. Poliklinikka ei ole tarkoitettu akuutisti sairaille, vaan on kiireetön lähetepoliklinikka ikääntyneen jatkohoitotarpeisiin.

Muistioireissa ikääntynyt voi hakeutua edelleen muistihoitajan vastaanotolle matalalla kynnyksellä olemalla yhteydessä paikalliseen muistihoitajaan (paitsi yhdessä väestömäärältään isoimmassa kaupungissa asiakkaat ohjautuvat alkuselvittelyihin omaan terveyskeskus tiimiin).

Muissa geriatrisissa ongelmissa konsultaatiot poliklinikalle tapahtuvat sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilaisen kautta. Geriatrisella poliklinikalla asiakkaan asia ratkaistaan joko sairaanhoitajan ja/tai lääkärin sähköisen tai puhelinkonsultaation avulla. Tarvittaessa asiakas kutsutaan vastaanottokäynnille. Poliklinikka hyödyntää moniammatillista verkostoa asiakkaan tarpeiden mukaisesti.

Konsultaation/ mahdollisen vastaanotto- ja kontrollikäynnin jälkeen asiakkaan hoito jatkuu perustason sote-palveluissa. Asiakkaalla ei voi jäädä poliklinikalle pitkäaikaista hoitosuhdetta, mutta tarvittaessa asiakas voidaan ottaa poliklinikalle kontrollikäynnille. Geriatrisen arvion osana tunnistetaan asiakkaan palveluntarvetta ja asiakas ohjataan arviointiin tarpeen mukaan muille sote ammattilaisille

Lähtökohtana oli, että asiakkaan hoito jatkuu lähettäneen/ konsultoineen ammattilaisen toimesta poliklinikalta saaduin hoito-ohjeiden turvin.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Geriatrisen poliklinikan henkilöstöön kuuluu geriatri/ erikoistuva lääkäri ja geriatrinen sairaanhoitaja. Sen verkostossa on muita ammattilaisia mm. fysioterapeutti, gerontologinen sosiaalityöntekijä, asiakasohjaaja sekä muita ammattilaisia.

Yhteistyötä pidetään yllä ja kehitetään kokoajan alueiden geriatrisen henkilöstön toimesta.

Jokainen tietää oman roolinsa, kuka vastaa mistäkin osa-alueesta ikääntyneen hoidossa, jolloin päällekkäiseltä työltä vältytään. Sama hoitava ammattilainen pyrkii hoitamaan asiakkaan asioita .

asiakas saa yhteyden hoitosuhteen aikana hoitajaan ongelmatilanteissa (sujuva tiedonkulku)
hoitopolku on eheä, asiakas tietää miten ja missä hänen hoitonsa tapahtuu

Tiedon kulkuun kiinnitetty huomio eri ammattilaisten ja yksiköiden välillä

tietojärjestelmien tuki (luotu sähköiset kanavat, jonot, sujuvat yhteydenottokanavat)

Esihenkilö kiinnittää huomiota osaamisen kehittämiseen, työntekijöiden perehdyttämiseen

huolehtii, että henkilöstöllä on riittävä koulutus ja osaaminen
kehityskeskustelut vuosittain
tarvittaessa 1+1 keskustelut
työntekijöiden palautteista
polikliininen käsikirja uusille työntekijöille perehdyttämisen apuna

Esihenkilöt seuraavat :

kuukausittain käyntimääriä, jonoja sekä asiakas-ja työntekijäpalautteita.
laatuportti ilmoituksia (käydään läpi henkilöstön kanssa)

Projektin loppuessa toimintamallin juurruttaminen alueilla jatkuu geriatristen palveluiden henkilöstön toimesta.

Riskit:

Tieto toimintamallista ja mahdollisesta toiminnan muutoksesta ei tavoita sote ammattilaisia markkinoinnista huolimatta. Työntekijöillä eri toimialoilla ei ole riittävää tietämystä palvelusta.
Uusi toimintatapa ei juurru, asiakasvirrat eivät kasva, palvelu jää käyttämättä.

Tiimikokous rakenteiden luominen

Luotu viikko ja kuukausi kokoukset lääkäreille ja hoitajille.
Tukee avointi viestintää

Vinkit toimintamallin soveltajille

Oli välttämätöntä, että yksi henkilö irrotetaan kehittämistyöhön, jolla on käytännön kokemusta ikääntyneen hoitotyöstä ja alueen tuntemusta hyvinvointialueen geriatrisissa palveluissa.
Tärkeää oli myös selvittää
- millaisia toimintamalleja on muilla alueilla.
- nykytila, jotta syntyi käsitys sen hetkisistä työtavoista ja resurssista väestöpohjaan verrattuna alueilla.
- sidosryhmien tarpeet ikääntyneen hoidossa.
Säännölliset , aikataulutetut tapaamiset johdon kanssa.
- Tuotannon johtoryhmän ja esihenkilöiden säännölliset tapaamiset, jolloin päätöksenteko ja eteneminen on sujuvaa.
Henkilöstön osallistaminen kehittämistyöhän välttämätöntä
- Kehittämistyö ei olisi onnistunut näin hyvin tuloksin ilman työntekijöiden sitoutumista toimintaan. Lisäksi työpajat, jossa oli monta erialan ammattilaista olivat hyvin hedelmällisiä ja niistä sai eri näkökulmia kehittämisen eri vaiheissa.
- Projektin aikana vahvistettiin hoitajien osaamista ja monipuolistettiin työnkuvaa.
Sisäistä ja ulkoista viestintää kannattaa tehdä aktiivisesti ja säännöllisesti, että toimintamalli jää mieleen sidosryhmille. Lisäksi kannattaa sopia tapaamisia työyksiköihin, jossa kerrotaan toimintamallista sekä konsultaatio-ja lähettämiskäytänteistä.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Tässä projektissa toteutettiin rakenteellinen muutos muistipoliklinikoista geriatrisiksi poleiksi. Projektin tuloksena geriatriset poliklinikat toimivat koko hyvinvointialueella. Nyt perusterveydenhuollon lääkäreillä ja hoitajilla sekä muilla sote ammattilaisilla on mahdollisuus konsultoida matalalla kynnyksellä geriatrista poliklinikkaa. Sekä lääkärit voivat myös lähettää asiakkaita geriatriseen arvioon.

Palveluverkkouudistus toteutettiin projektin aikana. Geriatrisissa palveluissa harvaan asutut/pitkät matkat ovat huomioitu, kun projektin aikana palveluverkkoa suunniteltiin yhteistyössä henkilöstön kanssa. Geriatristen poliklinikoiden toimipisteet sijaitsevat nyt kolmella paikkakunnalla, jotka palvelevat ympärillä olevien kuntien asukkaita ja ammattilaisia. Matalan kynnyksen muistihoitajan vastaanotot kattavat maantieteellisesti laajan alueen keskusten ympärillä. Lääkäripalvelut keskitettiin näihin kolmeen geriatrisin keskuksiin, ostopalvelulääkäri työstä luovuttiin, paitsi yhdellä alueella.

Geriatrisilla poliklinikoilla hoidetaan paitsi muistipotilaita, myös uutena asiakasryhmänä muu geriatrinen asiakas. Uusi asiakassegmentti on ikääntynyt yli 70-vuotias, jolla toimintakyky voi olla heikentynyt mm. vajaaravitsemuksen, moniongelmien, haurastumisen, sopimattoman lääkityksen takia. Tämän asiakasryhmän ajatellaan hyötyvän ammattilaisen laaja-alaisesta selvittelystä ja juurisyyhyn pureutumisesta. Palvelulla halutaan ehkäistä raskaampiin palveluihin ohjautumista, mikä lisää toiminnan kustannusvaikuttavuutta.

Käyttöönoton onnistumisia arvioitiin sovittujen mittareiden kautta. Käyttöönoton alkuvaiheessa seurattiin, millaisia asiakkaita geriatrisille poliklinikoille ohjautui toimipisteittäin ja missä ajassa he saivat vastaanottoajan. Tavoiteajaksi asetimme lääkärin vastaanoton saamiseksi 2 viikkoa, mutta se ei toteutunut, kuitenkin sairaanhoitajan laaja-alaiseen selvitykseen asiakas pääsi jopa viikon sisään. Etukäteen pohdittiin, alkaako poliklinikalle ohjautumaan ikääntyneitä joilla mielenterveys- ja päihdeongelmaa, mutta selvisi, että yleisin lähettämisen syy oli gerastenia tai moniongelmaisuus. Juuri nämä ovat asiakasryhmänä sellainen, johon moniammatillisella geriatrisella arvioinnilla pystytään vaikuttamaan, jotta asiakkaat pärjäisivät omassa arjessaan pidempään.

Lisäksi saatiin tärkeää tietoa siitä, millä keinoin ja kenen toimesta geriatrisen asiakkaan asia on ratkaistu (sh/ lääkäri/ muu – puhelimessa, konsultaatiossa, vastaanotolla). Ammattilaisten välisissä konsultaatioissa ratkaistiin jopa 50 % ettei asiakasta tarvinnut ottaa vastaanotolle.

Asiakaspalautteiden mukaan joita kerättiin vastaanoton jälkeen olivat hyviä, asiakas koki pärjäävänsä pääsääntöisesti paremmin vastaanoton jälkeen.

Työntekijä palautteet olivat hyviä, henkilöstö oli innokkaasti kehittämässä toimintaa.

Uudenlainen toimintamalli vaati myös luopumista tai poisoppimista jostakin vanhasta. Myös tämän arviointi ja ymmärrys helpottui, kun seurattavat mittarit olivat numeerisia, selkeästi määriteltyjä ja helposti ymmärrettäviä. Esihenkilöiden päätöksenteko dataan perustuen, ei pelkästään kokemukseen.

Miten kerättiin, analysoitiin, hyödynnettiin tietoa päätöksenteossa
Käyntimäärien ja diagnoosien seuraaminen
Henkilöstön ja ajan käytön suunnittelu tietoon perustuen
Hoidon vaikuttavuuden ja potilastyytyväisyyden mittaaminen
Toiminnan kehittämistä, tiedon avulla tunnistetaan pullonkauloja ja kehityskohteita

Kehittämisen ja toiminnan juurruttamisen tulee kuitenkin jatkua myös tulevina vuosina.

Vuonna 2024 kehittämisen tuloksena syntynyttä geriatrisen poliklinikan toimintamallia on markkinoitava säännöllisesti sidosryhmille, että osaavat tunnistaa ikääntyneet jotka hyötyvät konsultatiosta tai geriatrisesta arvioinnista.
Sidosryhmien kanssa tehtävää yhteistyötä on rakennetettava