Tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen digitaalinen hoito- ja valmennusohjelma, Pohjois-Karjalan HVA (RRP, P4, I1)
Tavoitteena on parantaa tyypin 2 diabetekseen ja prediabetekseen sairastuneiden hoitoa ja elintapaohjausta, vahvistaa omahoitoa, ennaltaehkäistä lisäsairauksien ja komplikaatioiden kehittymistä sekä tehostaa terveydenhuollon ammattilaisten työtä.
Pohjois-Karjalan hyvinvointialue järjestää palvelut 163 000 asukkaalle 13 kunnan alueella. Pohjois-Karjalan alueella asukkaiden hyvinvoinnin haasteena ovat sosioekonomisten ongelmien ja elintapahaasteiden kasautuminen, korkea sairastavuus, ikääntyvä väestö, matala osallisuus, yksinäisyys ja pitkäaikaistyöttömyys. (Pohjois-Karjalan maakuntaohjelma 2022-2025).
Tyypin 2 diabetes todetaan tavallisimmin kohonneesta paastoverensokerista ns. peruslaboratoriokokeiden oton yhteydessä. Diabetekseen sairastumisen riskitekijöinä ovat ylipaino, koholla oleva verenpaine ja/tai veren rasva-arvot. Sairastumisriskiä lisäävät myös perimä, vähäinen liikunta ja fyysinen aktiivisuus sekä pitkään jatkunut stressi tai raskausaikana sairastettu diabetes. Taustalla voi olla myös muita sairauksia, kuten uniapnea tai masennus.
Tyypin 2 diabeetikkoja on Pohjois-Karjalassa noin 16 000. Tyypin 2 diabeetikoiden hoitoa toteutetaan terveysasemien (Sote-keskus, Sote-asema tai Sote-palvelupiste) sairaan-ja terveydenhoitajien vastaanotoilla muun toiminnan yhteydessä. Siun sotessa toimii myös Diabetesosaamiskeskus, jossa tyypin 2 diabeetikoista hoidetaan alle 40-vuotiaat tai vaikeahoitoista diabetesta sairastavat.
Siun soten elintapaohjauksen nykytilaa on kartoitettu keväällä 2022. Kartoituksen perusteella todettiin, että vaikka elintapaohjausta toteutetaan, sitä toteutetaan oman osaamisen, kiinnostuksen ja käytettävissä olevien resurssien mukaan. Elintapaneuvonta jää usein kertaluonteiseksi tai muutamaan vastaanottokertaan. (Siun soten elintapaohjauksen nykytilan kartoitus 2022).
Sairastuessaan tyypin 2 diabetekseen potilas kutsutaan alkuohjaukseen sairaan/terveydenhoitajan vastaanotolle. Alkuohjauksessa käydään läpi diabetes sairautena, kerrotaan sairauden taustalla olevista riskitekijöistä, liitännäissairauksista ja diabeteksen hoidosta. Käynnillä kartoitetaan potilaan ruokavalio ja liikuntatottumuksia. Potilas saa verensokerimittarin ja ohjeistuksen verensokerin kotimittauksista. Alkuohjauksen vastaanottoaika on noin tunnin mittainen. Seuraava vastaanotto sovitaan muutaman viikon tai kuukauden päähän, ja se voi tapahtua myös puhelimitse. Jatkossa potilas ottaa yhteyttä noin vuoden kuluttua, mikäli vointi pysyy hyvänä. Alkuohjaus voidaan toteuttaa myös ryhmämuotoisesti. Ryhmässä asiat käydään läpi yleisellä tasolla ja potilas saa lyhyemmän vastaanottoajan, jossa selvitetään potilaan tilanne yksilöllisesti.
Digitaaliseen valmennukseen soveltuu yli 18-vuotias potilas, jolla on:
Tyypin 2 diabetes tai esidiabetes
- Diagnoosi tai poikkeavat glukoosilöydökset noin 2 vuoden sisällä TAI hoidon alkuohjaus on jäänyt puutteelliseksi
- Diagnoosista voi olla pidempikin aika, jos potilas on alle 40-vuotias TAI potilaalla on elintapaohjauksen tai hoidon tehostamisen tarve
Halu tai tarve muutokseen ja oma motivaatio valmennukseen
Riittävä digiosaaminen ja taito hyödyntää digitaalisia palveluja
Digitaaliseen valmennukseen ei sovellu potilas, jolla on:
Tyypin 1 diabetes
Tyypin 2 diabetes ja hoito-ongelmia
- Esim. korkea HbA1c-taso, yli 90 mmol/mol
- Monipistosinsuliinihoito
Raskaus tai tyypin 2 diabetes ja aktiivinen raskauden suunnittelu
Vakava mielenterveys- tai päihdeongelma, vakava syömishäiriö, vakava munuaisen/maksan/sydämen vajaatoiminta tai muu vakava sairaus (esim. syöpä)
Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella (Siun sote) otettiin vuoden 2025 alusta käyttöön digitaalinen hoito- ja valmennusohjelma tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen hoitoon. Ohjelman sisältö on hankittu Mehiläinen Terveyspalvelut Oy:ltä ja sen tekninen toteutus tapahtuu BeeHealthyn digitaalisen verkko- ja mobiilialustan kautta. Mehiläinen Terveyspalvelut Oy:n kanssa tehty sopimus kattaa ajanjakson 10/2024–12/2028. Tavoitteena on, että digitaalisen valmennuksen piiriin saadaan noin 1000 potilasta vuosien 2025 ja 2026 aikana. Tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen digitaalisen hoito- ja valmennusohjelman tavoitteena on parantaa hoidon yhdenmukaisuutta ja saatavuutta, tukea potilaiden omahoitoa, ehkäistä lisäsairauksia sekä edistää elämänlaatua. Ohjelma tukee hyvinvointialueen strategisia linjauksia muun muassa ennaltaehkäisyn, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen sekä palvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden osalta. Keskeisenä strategisena tavoitteena on myös digitalisaation hyödyntäminen palvelujen saatavuudessa.
Tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen digitaalisen hoito- ja valmennusohjelman kesto on kolme vuotta, joista ensimmäinen vuosi on aktiivisin. Valmennusohjelmaan rekrytoidaan tyypin 2 diabeetikoita, joiden sairauden hoidossa tai hoitotasapainossa ei ole erityistä ammattilaisen huomiota vaativaa, kuten monipistoshoitoa, korkeita HbA1c tasoja tai potilas on raskaana. Valmennusohjelma on tarkoitettu erityisesti noin kahden vuoden sisällä sairastuneille, mutta myös kaikille niille, joiden sairastumisen alkuvaiheen ohjaus on jäänyt puutteelliseksi. Valmennusohjelmaan ei voida ottaa potilaita, joilla on jokin muu vaikea sairaus, kuten syöpä, syömishäiriö tai vakava mielenterveysongelma. Potilaita voidaan rekrytoida kaikissa potilaskontakteissa, kaikkien ammattilaisen toimesta. Potilaalla on oltava oma halukkuus muuttaa elintapoja ja hänellä on oltava digikyvykkyyttä. Digitaalinen palvelualusta on kuitenkin helppokäyttöinen, älypuhelimen käytön hallitseminen riittää. Valmennusohjelma toimii parhaiten älypuhelimen kautta, mutta sitä voi käyttää myös tietokoneen selaimella. Kaikki potilaan hoitoon ja elintapaohjaukseen liittyvä tapahtuu digitaalisen palvelun kautta, pl diabeetikon jalkojen tarkastus ja silmänpohjakuvaus.
Kun potilas on rekrytoitu, hoitotyön ammattilainen ottaa potilaaseen yhteyttä digialustan kautta. Hoitaja avaa digipolun ja lähettää potilaalle esitietokyselyn. Esitietokyselyssä kartoitetaan samoja asioita terveydentilaan liittyen kuin ensimmäisellä vastaanottokäynnillä diabetekseen sairastumisen tai esidiabeteksen toteamisen jälkeen. Lisäksi potilaalle tehdään lähetteet laboratorioon. Kun esitietokysely palautuu täytettynä hoitaja tarkistaa vastaukset ja varaa potilaalle etävastaanottoajan. Jos potilas on käynyt vastaanotolla ja laboratoriokokeet on otettu 6 kk sisällä, ei etävastaanottoa tässä vaiheessa ole välttämätöntä tehdä. Etävastaanotto tapahtuu videovastaanottona. Diabeetikoiden jalkojen tarkastusta varten varataan lyhyt vastaanottoaika hoitajan vastaanotolle. Jatkossa, kolmen vuoden aikana, etävastaanotot tehdään kerran vuodessa sekä valmennuksen päättyessä.
Digitaalisen valmennuksen aikana potilas saa käyttöönsä diabetestietopaketin, johon hän voi tutustua oman aikataulunsa mukaisesti. Tietopaketti sisältää tietoa diabeteksesta, sen hoidosta ja liitännäissairauksista. Tietopaketissa on myös ohjeet verensokerin ja verenpaineen mittaamiseen. Jatkossa potilas saa kuukausittain kuukausikirjeen, joka johdattelee seuraavan kuukauden aiheeseen. Viikkokirjeet avautuvat joka maanantai. Kirjeet ovat lyhyitä, muutamassa minuutissa luettavia, tietoiskuja kuhunkin aiheeseen liittyen. Ne sisältävät tietoa ravinnosta, liikunnasta, unen merkityksestä ja henkisestä hyvinvoinnista. Sisällöt painottuvat erityisesti elintapojen muuttamiseen ja siinä tukemiseen.
Kuukausi- ja viikkokirjeiden lisäksi potilaalle menee ensimmäisen vuoden aikana automaattisesti digialustan kautta 8 kyselyä. Kyselyillä kartoitetaan ruokailuun, uneen, liikuntaan, alkoholinkäyttöön ja henkiseen jaksamiseen liittyviä asioita. Hoitaja tarkistaa kyselyiden vastaukset ja on tarvittaessa yhteydessä potilaaseen viestiväylän kautta.
Valmennuksen alussa potilas määrittää itselleen kokonaistavoitteen sekä kuukausittain rutiinitavoitteen. Kokonaistavoite kattaa koko valmennuksen ajan. Rutiinitavoitteen voi uusia kuukausittain, tai potilas voi jatkaa jo aloittamansa tavoitteen toteuttamista. Rutiinitavoite on pieni, elintapojen muuttamiseen liittyvä tavoite.
Digitaalisen valmennuksen mittauksetosiossa potilas pääsee merkitsemään verensokerimittaukset, verenpaineen, painon, pituuden ja vyötärönympäryksen. Hoitaja näkee mittaukset, ja ottaa tarvittaessa yhteyttä potilaaseen. Lisäksi potilaan käytettävissä on päiväkirja. Päiväkirjaan potilas voi halutessaan merkitä, kuinka rutiinihaasteen toteutuminen on sujunut ja miten päivä on muuten mennyt.
Tyypin 2 ja esidiabeteksen digitaalisen hoito- ja valmennusohjelman tavoitteena on
Yhdenmukaistaa diabetesta sairastavien potilaiden sairastumisen alkuvaiheen hoitoa
Aloitetut valmennukset kpl
Tehostaa elintapaohjausta
Annettu elintapaohjaus / toimenpidekoodien käyttö
Parantaa potilaiden omahoitoon sitoutumista
Valmennuksessa olevien määrä kpl (keskeytysten määrä)
Parantaa potilaiden elämänlaatua
Paid-5-kysely, jonka täyttävät vain tyypin 2 diabeetikot
Parantaa hoitotuloksia 18-74 vuotiaiden ikäryhmässä sekä ehkäistä lisäsairauksien syntymistä
HbA1c, LDL, BMI
Parantaa palvelun saatavuutta
Käyttöönotot sote-keskuksissa
Lisätä hoidon jatkuvuutta
COCI
Edistää potilastyytyväisyyttä
Asiakaspalaute
Edistää ammattilaisten työn hallittavuutta
Työntekijäkokemus
Kuva
Tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen digitaalinen hoito- ja valmennusohjelma hankittiin valmiina pakettina Mehiläinen Terveyspalvelut Oy:ltä. Siun sote oli jo aiemmin hankkinut digitaalisen asiointialustan BeeHealthy Oy:ltä, joka on Mehiläisen tytäryhtiö. Valmennusohjelma oli jo valmiiksi suunniteltu sopimaan BeeHealthy:n digitaaliselle alustalle. Valmennusohjelman käyttöönotonsuunnittelu aloitettiin lokakuussa 2024. Sopimuksen mukaan sisällöllisiä muutoksia valmennusohjelmaan ei saanut tehdä, mutta sisältö saatiin personoida vastaamaan Siun soten hoitopolkuja ja käytäntöjä. Käyttöönottoa suunnitteli ydinryhmä, jossa oli diabeteslääkäri, projektiasiantuntija, kehittämisasiantuntija ja apulaisosastonhoitaja. Suunnittelun etenemistä seurattiin palavereilla, joihin osallistuivat sekä Siun soten, Mehiläisen ja BeeHealthy:n edustajat. Suunnitteluvaiheessa päätettiin pilotoivista yksiköistä, järjestettiin koulutuksia, tiedotettiin yksiköitä ja tehtiin kirjallisia ohjeita. Valmennusohjelmaa testattiin digitaalisella alustalla ja se avattiin asiakkaille tammikuun 2025 loppupuolella.
Tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen digitaalisen hoito- ja valmennusohjelman pilotointi aloitettiin neljällä Siun soten alueen terveysasemalla tammikuussa 2025. Potilaiden rekrytointi aloitettiin jo aiemmin, marraskuussa 2024. Kun valmennusohjelma avattiin, se pystyttiin avaamaan saman tien jo aiemmin rekrytoiduille potilaille. Siun sotessa uudistettiin palveluverkko vuoden 2025 alussa, ja 22 terveysasemaa yhdistettiin alueittain suuremmiksi kokonaisuuksiksi. Siun sotessa on tällä hetkellä 8 Sote-keskusta, 5 Sote-asemaa ja 7 Sote-palvelupistettä. Toimintaa johdetaan Sote-keskuksista. Siun sotessa toimii myös diabetesosaamiskeskus, jossa hoidetaan vaikeampihoitoiset tyypin 2 diabeetikot sekä tyypin 1 diabeetikot. Diabetesosaamiskeskuksen toimintaa ohjataan ESH:n diabetesosaamiskeskuksesta. Diabetesosaamiskeskuksen diabeteshoitajat toimivat PTH:n yksiköissä. Diabetesvalmennuksen osalta hoitovastuu on rajattu niin, että alle 40-vuotiaat hoidetaan diabetesosaamiskeskuksessa ja yli 40-vuotiaat PTH:ssa.
Alkuvaiheen pilotoinnin jälkeen diabetesvalmennuksen toiminta laajeni keväällä 2025 PTH:n toimintana kuuden Sote-keskuksen alueelle ja diabetesosaamiskeskuksen toimintana kaikkien kahdeksan Sote-keskuksen alueelle. Syksyllä 2025 toiminta laajeni edelleen, kattaen koko HVA:n. Valmennusta hoitavat koulutetut hoitajat, joita on yhteensä 51. Valmennusta hoidetaan muun työn ohella. Uusien käyttöönottajien koulutukset järjestettiin yleisinä aloitusinfoina ja käytännön koulutukset toteutettiin pilotoineiden hoitajien toimesta.
Tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen digitaalinen hoito- ja valmennusohjelma on Siun soten käytössä vuoden 2028 loppuun saakka. Valmennusohjelman toteutumisen ja vaikutusten seuranta siirtyy Siun soten Terveyspalvelujen johdon vastuulle loppuvuoden 2025 aikana. Mittareiden seuranta siirtyy Sote-keskusten osastonhoitajien vastuulle. Vuoden 2027 aikana Siun sotessa tehdään päätös, miten toimintaa jatketaan. Onko mahdollisuus jatkaa samalla valmennusohjelmalla vai aloitetaanko Siun sotessa vastaavanlaisen valmennusohjelman tekeminen omana toimintana.
Tyypin 2 diabeteksen ja prediabeteksen hoito- ja valmennusohjelma on ollut käytössä Siun soten alueella pian vuoden ajan. Valmennuksessa on lokakuussa 2025 411 potilasta. Keskeyttäneitä on noin 10 %.
Mittareiden ensimmäiset luvut on otettu ajalta 1/2025-9/2025. Mittareiden seurantaväli valmennuksessa olevien määristä on 3 kuukautta ja vaikutusta hoitotasapainoihin seurataan 6 kuukauden välein.
Asiakaspalautetta on kysytty Roidu-palautteilla. NPS lokakuussa 2025 51 (vastaajia 59). Vastaajista 64,9 % suosittelee digipolkua, 21,1 % on passiivisia ja 14 % arvostelijoita.
Kuva
