Terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöönotto, Pohjois-Savon hyvinvointialue (RRP4, INV4)
Terveys-ja hoitosuunnitelma (tehosu) laaditaan paljon palveluita tarvitseville ja pitkäsaikaissairaille, joiden hoito edellyyttää koordinointia ja jotka hyötyvät suunnitelmasta. Sitä voidaan hyödyntää perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa
Toimintamalli on tarkoitus ottaa käyttöön koko Pohjois-Savon hyvinvointialueella Omatiimien vastaanottopalveluissa ja edistää ratkaisun laajentamista koko hyvinvointialueen eri palvelululinjoilla edistäen hoidon jatkuvuutta.
Hankkeen aikana painotus on perusterveydenhuollon omatiimin vastaanoton pitkäaikaissairaissa ja paljon palveluita tarvitsevissa sekä terveys- ja hoitosuunnitelmasta hyötyvät potilaat.
Terveydenhuoltolain ja Potilasasiakirja-asetuksen mukaan kiireettömässä hoidossa olevalla potilaalla on oikeus terveys- ja hoitosuunnitelmaan. Pohjois-Savon hyvinvointialueella terveys- ja hoitosuunnitelmia on täytetty niukasti ja sen löytäminen on ollut haastavaa.
Uudella käyttöönotettavalla ratkaisulla pyritään lisäämään terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöä hyvinvointialueella hoidonjatkuvuuden parantamiseksi ja päällekkäisentyön välttämiseksi auttaen hoidon koordinointia. Samaan aikaan uuden potilastietojärjestelmän käyttöönotto haastaa hankkeen aikataulua.
Tavoitteena on, että rakenteellinen terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan kaikille paljon palveluita tarvitsevilla perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnan asiakkaille, jotka hyötyvät suunnitelmasta ja ovat motivoituneita edistämään omaa terveyttään ja hyvinvointiaan.
Erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden kohdalla pyritään varmistamaan suunnitelman laatiminen ja sen säännöllinen päivittäminen yhdessä sovittujen käytäntöjen mukaisesti. Suunnitelman avulla edistetään potilaslähtöistä ja sujuvaa hoitoa.
Terveys- ja hoitosuunnitelma toimii asiakasta osallistavana työkaluna, joka tukee hoidon jatkuvuutta ja yhtenäistää hoitokäytäntöjä. Se tarjoaa ammattilaiselle selkeän näkymän asiakkaan tilanteeseen, tavoitteisiin ja sovittuihin toimenpiteisiin.
Hyödyt asiakkaalle ja ammattilaiselle
- Vahvistaa asiakkaan osallisuutta ja aktiivista roolia
- Parantaa hoidon jatkuvuutta ja laatua
- Tehostaa ammattilaisten välistä tiedonkulkua
- Mahdollistaa suunnitelmallisen ja koordinoidun hoidon
- Yhtenäistää seurantakäytäntöjä hyvinvointialueella
- Tukee pirstaleisten hoitokokonaisuuksien hallintaa
Terveys- ja hoitosuunnitelma on keskeinen osa asiakaslähtöistä hoitoa, ja sen tavoitteena on varmistaa, että hoito perustuu asiakkaan yksilöllisiin tarpeisiin ja yhdessä asetettuihin tavoitteisiin.
Terveys- ja hoitosuunnitelman kohderyhmänä ovat kaikki potilaat, jotka hyötyvät suunnitelmasta ja ovat motivoituneita osallistumaan oman terveytensä ja hyvinvointinsa edistämiseen. Erityisesti suunnitelmasta hyötyvät pitkäaikais- ja monisairaat potilaat sekä paljon palveluita tavitsevat.
Tehosun tarpeen tunnistamista varten on laadittu ohjeistus hoidon tarpeen arviointitilanteisiin, jonka avulla ammattilaiset voivat tunnistaa suunnitelmaa tarvitsevat potilaat systemaattisesti.
Potilas on terveys- ja hoitosuunnitelman keskiössä ja suunnitelman tulee vastata hänen yksilöllisiin tarpeisiinsa. Ammattihenkilöiden näkemyksiä ja kokemuksia suunnitelman käytöstä on koottu haastattelujen ja pilotin jälkeisen kyselyn avulla ja niitä hyödynnetään toiminnan ja työkalujen jatkuvassa kehittämisessä.
Kuva
Pohjois-Savon hyvinvointialueella otetaan käyttöön digitaalinen ratkaisu terveys- ja hoitosuunnitelmien (tehosujen) laadintaan. Ratkaisun tavoitteena on parantaa suunnitelmien löydettävyyttä ja moniammatillista hyödynnettävyyttä sekä tukea hoidon jatkuvuutta ja koordinaatiota erityisesti paljon palveluita tarvitsevien ja pitkäaikais- tai monisairaiden asiakkaiden kohdalla. Tehosu-ratkaisu mahdollistaa suunnitelmien rakenteellisen ja systemaattisen laadinnan, päivittämisen ja tarkastelun riippumatta käytössä olevasta potilastietojärjestelmästä. Sen avulla voidaan vähentää päällekkäistä työtä ja parantaa hoitoprosessien sujuvuutta.
Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan osana määräaikaiskontrolleja kaikille asiakkaille, joiden hoito edellyttää koordinaatiota ja jotka hyötyvät suunnitelmasta. Näitä ovat erityisesti paljon palveluita tarvitsevat, moni- ja pitkäaikaissairaat sekä asiakkaat, joiden hoitoa toteutetaan usean yksikön toimesta. Suunnitelma voidaan laatia myös asiakkaan omasta toiveesta.
Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilön yhteistyössä, johon kirjataan tunnistetut hoidon tarpeet, hoidolle asetetut tavoitteet sekä asiakkaan ja terveydenhuollon keinot tavoitteiden saavuttamiseksi. Tämä toimii asiakkaan hoidon tukena ja ohjaa hoitoprosessia tavoitteiden saavuttamiseksi.
Terveys- ja hoitosuunnitelma on osa asiakkaan pitkäaikaissuunnitelmaa ja sen ylläpitoon osallistuvat kaikki asiakkaan hoitoon osallistuvat ammattihenkilöt. Suunnitelma on käytettävissä yli organisaatiorajojen, mikäli asiakas on antanut luvan tietojensa luovuttamiseen. Terveys- ja hoitosuunnitelma ei korvaa hoitojaksoisia suunnitelmia.
Suunnitelman ylläpidosta ja koordinaoinnista vastaa ensisijaisesti perusterveydenhuolto. Hoitava lääkäri tarkistaa hoitajan tai muun ammattilaisen aloittaman suunnitelman, uusii tarvittavat reseptit ja kirjaa diagnoosit.
Kuva
Kuva
Kaikki Pohjois-Savon hyvinvointialueen perusterveydenhuollon soteasemat koulutetaan Microsoft Teams työtilan avulla. Koulutuksiin kutsutaan eri alojen ammattilaisia moniammatillisesti. Koulutusmateriaali (power point ja video) jää henkilökunnan tukimateriaaliksi koulutuksen jälkeen. Hankkeen jälkeen koulutukset tapahtuu omatoimisesti Moodle oppimisympäristössä. Koulutuksista henkilökunta saa koulutusrekisterijärjestelmään merkinnän. Soteasemittain toivotaan valittavan Terveys ja hoitosuunnitelma-vastuuhenkilöitä, jotka ovat paikallisesti käytöntukena juurtumisen vahvistamiseksi.
Esitietolomakkeena hyödynnämme hyvinvointialueella käytössä olevaa sähköistä lomaketta, jonka saa tarvittaessa tulostettua paperisena.