Sydänterveyden digipolku Pohjois-Karjalan HVA (RRP, P4, I1)
Sydänterveyden digipolku tukee elintapamuutoksissa sepelvaltimotautia, eteisvärinää, sydämen vajaatoimintaa, verenpainetautia ja rasva-aineenvaihdunnan häiriötä sairastavia. Digipolku sopii myös niille, joiden sairastumisriski on kohonnut.
Pohjois-Karjalan hyvinvointialue (Siun sote) tuottaa sosiaali- ja terveyspalvelut koko maakuntaan asukkaiden palvelutarpeen mukaan. Väestön ikääntyminen, pienituloisuus, pitkäaikaistyöttömyys ja monisairastavuus lisäävät palvelujen kysyntää. Vuoteen 2038 mennessä väestö vähenee noin 12 000 henkilöllä, mutta yli 75-vuotiaiden määrä kasvaa lähes 10 000:lla. Taloustilanne on tiukka, ja resurssien käyttöä on sopeutettu muun muassa työjärjestelyin ja määräaikaisten palvelussuhteiden vähennyksin.
Siun sote perustettiin 2017 yhdistämällä 17 eri organisaatiota, ja 2023 siitä muodostui Pohjois-Karjalan hyvinvointialue. Perusterveydenhuollon palveluverkko uudistettiin 2024. Uusi suunnitelma kattaa palvelujen järjestämisen vuoteen 2038. Palveluverkkouudistuksen tavoitteena on asiakaslähtöinen, monikanavainen palveluohjaus, hoidon jatkuvuus ja oikea-aikainen palveluihin pääsy. Palveluverkkosuunnitelmassa on huomioitu myös pitkäaikaissairauksia sairastavien hoitoon pääsy ja hoidon jatkuvuus.
Pohjois-Karjalan väestössä sairastavuus on suurta. Kansantautien osalta verenpainetautia sairastaa väestöstä noin 20 %. Pohjois-Karjalan väkiluku on noin 163 000, joten verenpainetautia sairastaa noin 25 000 potilasta. Sepelvaltimotauti on noin 11 %:lla, noin 11 000 potilasta. Koko Suomen mittakaavassa yli 30-vuotiaiden kolesterolit ovat koholla yli 50 %:lla ja eteisvärinää yli 55-vuotiaista sairastaa jossakin vaiheessa joka kolmas. Finriski on yli 10 % 50–59-vuotiaista miehistä 19 %:lla ja naisista 2 %:lla. 60-69-vuotiailla miehillä Finriski on yli 10 % 71 %:lla ja naisilla 17 %:lla. Dyslipidemiaa Suomessa sairastaa yli 30 -vuotiaista noin 50 %.
Siun soten strategiassa yhtenä tavoitteena on että toiminnan lähtökohtana on ennaltaehkäisy sekä hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen. Tavoitteena on myös palvelujen saatavuuden, saavutettavuuden ja oikea-aikaisuuden parantaminen. Yhtenä menestyksen avaintekijänä on mainittu digitalisaation hyödyntäminen.
Sydänterveyden digipolun käyttöönoton tavoitteena on yhtenäistää ja mahdollistaa elintapaohjauksen toteutuminen. Elintapaohjausta tarvitsevia potilaita on paljon, eikä perusteelliseen, vastaanotolla tapahtuvaan elintapaohjaukseen, ole mahdollisuutta. Tavoitteena on ohjata digipoluille ne potilaat, joille digipalvelujen käyttö sopii ja vapauttaa näin yksilöllistä ohjausaikaa niille, jotka sitä tarvitsevat.
Sydänterveyden digipolku soveltuu potilaalle, jolla on
· Diagnosoitu verenpainetauti
· Diagnosoitu dyslipidemia
· Vakaa sepelvaltimotauti (Akuuttitapahtumasta ja/tai toimenpidehoidosta yli 12 kk)
· Vakaa eteisvärinä
· Vakaa sydämen vajaatoiminta
· Kohonnut riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin (Finriski yli 10 %)
· Oma motivaatio elintapahoidon tehostamiseen ja digivalmius (kyky käyttää älypuhelinta)
Sydänterveyden digipolku ei sovi potilaalle, jolla on
· Erityistä huomioita vaativat sydänsairaudet esim. synnynnäinen sydänsairaus, kardiomyopatia
· Erikoissairaanhoidon seurannassa oleva sydänsairaus
· Alle 12 kk akuuttitapahtumasta ja/tai toimenpidehoidosta
· Raskaus
· Monipistosinsuliinihoitoinen tai huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes (esim. HbA1c yli 90 mmol/l)
· Vakava mielenterveys- tai päihdeongelma, vakava syömishäiriö, vakava munuaisten tai maksan vajaatoiminta
· Muu vakava sairaus (esim. aktiivihoidossa oleva syöpä)
· Harkiten, jos asiakas on äskettäin käynyt läpi kardiologian sepelvaltimotaudin digihoitopolun
Siun sote hankki tyypin 2 diabeetikoille ja prediabeetikoille tarkoitetun valmennusohjelman käyttölisenssin Mehiläinen Terveyspalvelut Oy:ltä vuosille 2025-2028 HyKe-hankkeen rahoittamana. Lisäksi saimme käyttölisenssin sydänterveyden digipolkuun. Sydänterveyden digipolku rakennettiin BeeHealthy Oy:ltä hankitulle digitaaliselle alustalle. Sopimuksen mukaan emme saaneet tehdä muutoksia digipolun sisältöön, mutta sisältö personoitiin vastaamaan Siun soten käytäntöjä. Muokkasimme digipolkua myös niin, että emme ottaneet käyttöön kyselyjä emmekä muita potilaan aktivointiin tarkoitettuja toimintoja, kuten rutiinihaasteita tai päiväkirjamerkintöjen tekoa. Kyselyt korvautuvat digipolun alussa täytettävällä perustietokyselyllä, jossa kartoitetaan samoja asioita, esimerkiksi alkoholin käyttöä ja liikuntaa, joita digipolun kyselyillä olisi kartoitettu. Potilas saa kuitenkin käyttöönsä digipolun mittausosin, johon hänellä on mahdollisuus merkitä verenpaine- ja painolukemat. Lisäksi potilas saa yhteyden hoitotiimiinsä digipolulla olevan viestikanavan kautta.
Sydänterveyden digipolku sisältää tietopaketin sydän- ja verisuonisairauksista sekä 52 viikkokirjettä. Viikkokirjeet sisältävät hyvinvointiin ja terveyteen liittyvää tietoa. Lisäksi potilas saa tietoa sydän- ja verisuonisairauksista ja niihin vaikuttavista tekijöistä. Viikkokirjeiden sisältö on helposti ymmärrettävää ja muutoksiin kannustavaa.
Sydänterveyden digipolku on suunniteltu tueksi henkilöille, joilla on todettu sepelvaltimotauti, eteisvärinä tai sydämen vajaatoiminta. Polku soveltuu myös henkilöille, joilla on verenpainetauti, rasva-aineenvaihdunnan häiriö tai sydän- ja verisuonisairauksien riski on kokonaisuudessaan kohonnut. Digipolku tarjoaa erityisen hyvin tukea niille, jotka haluavat tehdä elintapoihinsa muutoksia ja ovat motivoituneita edistämään hyvinvointiaan.
Digipolulta löytyy luotettavaa sydänterveystietoa, vinkkejä ja tukea pysyvien elämäntapamuutosten tueksi. Digipolulta löytyvät viikkomateriaalit auttavat potilasta pohtimaan omaa tilannettaan ja määrittelemään omia, henkilökohtaisia tavoitteita polun aikana. Osa sisällöistä kohdentuu tiettyihin sairausryhmiin ja eivät välttämättä kosketa kaikkia potilaita. Potilas voi perehtyä tarkemmin omaan sairauteensa, mutta hänellä on mahdollisuus tutustua myös muihin aihealueisiin.
Kuva
Jokaisesta toimipaikasta on nimetty hoitajat, joiden vastuulle digipolkujen hoitaminen kuuluu. Sydänterveyden digipolkua hoitaa sairaanhoitajat, jotka ovat hoitaneet pitkäaikaissairauksia ja joilla on kokemusta diabeteksen digivalmennuksen hoitamisesta.
Digipolkujen käyttö pitkäaikaissairauksien hoidossa on uusi toimintamalli. Toimintamallin käyttöönotto vaatii ammattilaisen näkökulmasta uuden toimintamallin sisäistämistä, mutta myös kokemusta pitkäaikaissairauksien hoidosta. Potilasaineisto on myös oltava sellaista, joilla on valmius käyttää digitaalisia palveluja. Sydänterveyden digipolun sisältö painottuu elintapaohjaukseen. Parhaan hyödyn digipolusta saa potilas, joka on motivoitunut muuttamaan elintapojaan ja on kiinnostunut lisäämään omahoitoa sairauden hoidossa. Ammattilainen arvioi potilaan soveltuvuuden digipolulle, eikä digipolulle oteta potilaita, joiden sairaus on huonossa hoitotasapainossa ja vaatii tarkempaa ammattilaisen seurantaa.
Sydänterveyden digipolun hoitaminen vaatii hoitotyön ammattilaisilta työaikaa. Mittausosioon tehtyjä merkintöjä on seurattava ja tarvittaessa tiedot on siirrettävä potilastietoihin, koska integraatiota digialustan ja potilastietojärjestelmän välillä ei ole. Potilas saa käyttönsä viestikanavan, jonka kautta hän saa yhteyden hoitotiimiinsä. Ammattilainen vastaa viestiin kolmen arkipäivän sisällä. Digitaalisten palvelujen ajankäytön tarvetta on seurattava jatkuvasti. Ammattilainen tarvitsee riittävästi aikaa pystyäkseen hoitamaan digipolkujen ylläpitoon vaadittavat tehtävät. Luonnollisesti käytettävän ajan tarpeeseen vaikuttaa se, kuinka paljon potilaita on rekrytoitu digipolulle. On tunnistettu, että potilaiden rekrytointiin vaikuttaa ammattilaisten pelko siitä, että aikaa digipolkujen hoitamiseen ei ole riittävästi. Tämä vaatii ajatustavan muutosta joka vie aikansa. Digipolun kautta saadaan vähennettyä työaikaa, kun esimerkiksi elintapaohjaukseen tarvittava kahdenkeskisen ohjausajan tarve vähenee. Ajansäästöä saadaan myös mittaustulosten seuraamisesta digialustan kautta verrattuna siihen, että potilas luettelee mittaustuloksia puhelimessa. Potilaan kanssa kommunikointi on nopeampaa ja tietojen saaminen tarkempaa, kun se tehdään viestien kautta. Toki asian hoitaminen saattaa vaatia usean viestin lähettämistä puolin ja toisin. Esihenkilöiden tuki digipolkujen käytössä yhtenä hoidon toteuttamistapana on äärimmäisen tärkeää.
Sydänterveyden digipolku on Siun soten käytössä vuoden 2028 loppuun saakka. Käytön aikana seurataan digipolulle rekrytoitujen potilaiden määrää, digipolun keskeyttäneiden määrää, verenpaineluokkaa, LDL-tasoa ja NPS-tuloksia. Verenpaineluokan ja LDL-tason tarkistus tehdään sekä digipolun aloitus- että lopetusvaiheessa.
Sydänterveyden digipolku otettiin Siun sotessa käyttöön 1.10.2025. Sydänterveyden digipolulle on rekrytoitu 13 potilasta 30.10.2025 mennessä.
Ensimmäisiä tuloksia siitä, miten potilas hyötyy digipolulla saadusta elintapaohjauksesta ja sydänterveyteen liittyvästä tiedosta saadaan alkuvuodesta 2026. Vaikutuksia seurataan puolivuosittain vuoden 2028 loppuun saakka. Potilailla on mahdollisuus antaa myös palautetta siitä, miten he ovat kokeneet digipolun toiminnan ja sisällön.