| Innokylä

Toimintaympäristö

Länsi-Uudenmaan Hyvinvointialueen kotihoidossa kartoitettiin pilottiaikana asiakkaiden erilaiset haasteet mielenhyvinvoinnissa ja päihteiden käytössä. Tarpeiden tunnistamisen jälkeen on mahdollista suunnitella käynnit tavoitteellisesi ja samalla palveluiden tarvetta voidaan arvioida, ja tämä on merkittävä hyöty henkilöresursseihin.

Taloustilanne hyvinvointialueilla on haastava, uusia keinoja asiakastyöhön tarvitaan sujuvan asiakasvirran hallinnan aikaansaamiseksi. Pilottialueen hoitajat koulutettiin erilaisten menetelmien käyttöön Terapiat etulinjaan -koulutusmallin mukaan. Koulutuksessa hoitajat oppivat mm. motivoivan keskustelun menetelmän.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Kotihoidossa on muutamia erityisiä asiakasryhmiä, joiden osalta henkilöstö kokee voimattomuutta:

Asiakkaat, joilla on merkittäviä mielenterveyden haasteita. He ovat usein moniongelmaisia ja heidän arkeaan leimaa mm. eristäytyminen ja eriasteinen masennus ja läheisverkoston puuttuminen, sitoutumattomuus hoitoon ja kirjattuun palvelusuunnitelmaan.
Päihteitä käyttävät asiakkaat, joilla on päivittäistä, humalahakuista alkoholin käyttöä tai lääkkeiden (kipu- ja psyykelääkkeet) väärinkäyttöä, jota eivät näe ongelmana.

Näiden asiakkaiden kotikäyntien sisältö, tavoite ja hoitajan rooli on ollut haasteellinen tiimiläisille toteuttaa. Kun tavoitteita ei kyetä kirjaamaan riittävän konkreettisesti ei myöskään voida arvioida asiakkaan palveluiden tarvetta suhteessa toimintakykyyn ja tämä tuo taloudellista rasitetta hyvinvointialueille.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kotihoidon asiakkaat. Asiakas on toimintamallin keskiössä, toimintamalli perustuu asiakkaan osallistamiseen ja oman motivaation löytämiseen. Häntä tuetaan aktiivisesti yhteiskuntaan osallistujaksi, mietitään yhdessä kolmannen sektorin ja vapaaehtoisten mahdollisuutta antaa sisältöä elämään. Asiakkaalle mieluisat ja merkitykselliset asiat yritetään saada esiin ja osaksi arkea.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Psykososiaalinen tuki kotihoidossa –toimintamallia pilotoitiin vuosien 2024-2025 aikana. Toimintamallilla halutaan vahvistaa erityisesti mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden tunnistamista jo palvelujakson alkuvaiheessa sekä tarpeiden parempaa huomioimista palvelujen suunnittelussa. Asiakasryhmä on usein kohtalaisen fyysisen toimintakyvyn omaavia, mutta arjessa toimettomia ja siksi pyritään heidän aktiivisuuden ja osallisuuden lisäämiseen.

Asiakkaiden palvelut arvioidaan säännöllisesti yhdessä asiakkaan ja omaisen kanssa sekä tarkennetaan hoitajan tehtävät, rooli ja kotihoidon käyntien tavoitteet niin, että asiakkaan toimintakyky ja palveluiden arviointi toteutuu sujuvasti sovitun aikavälin mukaisesti.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueella otetaan 2026 vuoden alusta käyttöön toimintamalli, jossa jokaisella palveluyksiköllä on oma psykiatrinen sairaanhoitaja kehittämässä asiakasryhmän palveluita ja toimintakyvyn arviointia porrasmallin mukaisesti.

Toimintamalli sisältää:

Mielenterveys ja päihde osaamisen vahvistaminen kotihoidossa: Tiimien hoitajille roolista riippuen koulutetaan mm. terapianavigaattori ja motivoiva keskustelu. Samalla psykiatrinen sairaanhoitaja tukee tiimien osaamista perjantai puinti kokouksessa, jossa pilottiaikana aiheena mm. case-kohtainen kirjaaminen, palveluiden suunnittelu ja arviointi, asiakkaan kohtaaminen.
MTP-toimintamallin soveltaminen kotihoitoon ja porrasmallin toteutuminen kotihoidossa:
- Asiakkaan tunnistamiseen ja terapianavigaattorin käyttöön liittyvät toimet
- Yhteisasiakkuuden käytännöt kotihoidon ja mielenterveyspalveluiden verkostopalaveriin
- Kirjaamiskäytännöt hoitosuunnitelman tavoitteiden mukaisesti
- Etäkonsultaation soveltuminen asiakkaan palvelumuodoksi – jatketaan ja kehitetään etäkonsultaatio palvelua
Hoitajien roolien vahvistaminen kotihoidossa mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden hoidossa. Lähihoitajien, sairaanhoitajien ja psykiatrisen sairaanhoitajan roolien ja tehtävien kirkastaminen asiakastyössä.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Henkilöstön lisäkoulutuksen jälkeen on tärkeää että oppeja pääsee välittömästi hyödyntämään.
Oivalluksia ja oppeja kannattaa jakaa ennalta suunniteltujen kehittämispäivien /tiimien yhteydessä sekä ylläpitää kehittämisen teemaa viikottain erilaisissa tapaamisissa.
Kehittämisen alussa suunnitellut mittarit tukevat menestymisen arviointia. Mittareiden avulla annetaan positiivista palautetta kentälle.
Asiakkaiden välitön palaute on hyvä kirjata ja miettiä millaisen suunnan se antaa jatkokehittämiseen.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Asiakkaiden hoito ja palvelusuunnitelmat on kirjattu konkreettisemmaksi, niissä näkyy asiakkaan tavoite ja tavoitteelle auttamisen menetelmä. Nämä mahdollistaa asiakkaan tavoitteen arviointia ja samalla suunniteltujen palvelutuntien toteutumista.

Asiakkaan kokema yksinäisyys huomioidaan ja opetellaan asettamaan tavoitteeksi sekä selvitetään asiakkaan asuinalueen vapaaehtoistoiminta, etämahdollisuudet sekä muu arjen aktivointi toiminta. Tässä asiakkaan motivaatio on otettu huomioon.

Asiakkaan tilanteeseen vaikuttavien palveluiden suunnittelu, joten arvioidaan erilaisten, oikea-aikaisten palveluiden vaikutus myös kustannustehokkaasti asiakkaan ja hyvinvointialueen kannalta. Fyysisten kotikäyntien rinnalle ja vaihtoehdoksi huomioidaan tukipalvelut, digipalvelut, vapaaehtoistoiminta ja omaisten antama apua. Näin päällekkäinen ja vaikuttamaton palvelu jätetään toteuttamatta.

Asiakkaan toimintakykyä ja kokonaistilannetta opetellaan arvioimaan jatkuvan arvioinnin mukaisesti niin, että jokainen kotikäynti on arviointikäynti.

Ylimmän johdon tuki on antanut mahdollisuuden kehittämiseen ja onnistumiseen.

Psykososiaalinen tuki kotihoidossa, Länsi-Uudenmaan hva (RRP, P4, I1)

Psykososiaalinen tuki kotihoidossa, Länsi-Uudenmaan hva (RRP, P4, I1)